危重患儿临床相关护理评估

危重患儿的临床护理评估2015.5.25马晓伟概述

20世纪80年代中期，国内建立了第一批儿科重症监护病房，以后各大中城市尤其是综合性儿童医院均成立了不同规模的PICU和NICU，由于重症监护病房的建立大大的降低了危重患儿的病死率，促进了儿科医学的发展。危重患儿临床护理水平的高低不仅仅体现了护理人员自身的水平，还是一个医院综合实力的体现。

概述临床护理评估是一门研究搜集护理对象的主客观资料，以确定其健康状况及护理需要的基本理论、基本知识、基本技能和培养临床思维能力的临床科学。因此要想提高危重患儿临床护理水平，提高儿童的生命质量，需要从事危重症护理的工作人员掌握护理评估的技巧。危重患儿临床护理评估目标危重患儿临床护理评估目标是通过为危重症患儿提供个性化整体护理，帮助危重症病儿及其患儿的家长达到最好的适应状态，以便使危重病儿适应他们生理上技能不良和因疾病而造成的心理压力。当病人的状况不可避免的趋向恶化时，能够减轻其痛苦并给患儿家长以心理支持。危重患儿临床护理评估的原则

（一）以病人为中心的原则（二）以护理质量为第一的原则（三）以预防为主的原则，主要是确保病人的安全（四）以证据为依据的原则（五）各项评价指标标准化的原则（六）全面质量管理的原则

危重病儿临床护理评估包括以下几点：（一）症状评估（二）身体评估（三）实验室各项检查指标的评估包括心电图、放射、超声、生化等检验。（四）资料的整理与分析（五）护理病历的书写危重病儿临床护理评估护士及时了解危重症患儿诊疗信息，了解其日常的检验指标，是高质量的做好危重病人护理基本的保证，通过量化指标客观反应护士在实施危重病人护理时的质量。危重病儿临床护理评估思路（一）危重患儿的识别

由于小儿起病急、变化快、病死率高，患儿常无明确的主诉，需要与家长沟通得到有用的信息，通过仔细的观察、检查发现主要症状和阳性体征。要求护理人员以最短的时间内能正确区别一般病人、急诊和危重症。依靠物理检查迅速的对病情做出初步的评估，在不耽误对危重患儿抢救的前提下，对患儿进行进一步的检查评估。危重病儿临床护理评估思路常见的危重症检查时应注意五个重点：1.呼吸心跳骤停

当发现呼吸心跳骤停的患儿应立即进行心肺复苏。2.呼吸状况

呼吸情况重点注意有无气道梗阻，严重的呼吸窘迫及中枢性紫绀。气道梗阻时常有异物吸入时，可有刺激性咳嗽，呼吸不通畅甚至于窒息。听诊可以发现局部通气减少，严重呼吸窘迫时患儿呼吸费力，动用辅助呼吸肌，此时呼吸增快易疲劳，甚至于影响进食。当发现舌及口腔内黏膜呈青紫色的时候是中心性紫绀的典型表现，有以上表现时应及时处理气道及吸氧。危重病儿临床护理评估思路

肺炎是呼吸系统最常见的疾病，可有呼吸增快。可根据以下情况来判定呼吸增快：小于2个月的儿童，呼吸大于等于60次/分，2～12个月的儿童呼吸次数大于等于50次/分，1～5岁儿童呼吸次数大于等于40次/分都说明呼吸增快。同时有鼻煽、胸凹陷、固定的湿罗音是肺炎的一些表现。危重病儿临床护理评估思路3．循环状况当发现患者手足凉、皮肤发花、脉细快，毛细血管充盈时间大于3秒，当把皮肤捏起展开时，如果充盈展开的时间大于3秒钟，就说明毛细血管充盈时间延长，是休克的表现，感染性休克较常见，此时应迅速的进行液体复苏及合理使用抗生素。

危重病儿临床护理评估思路4.昏迷和惊厥意识清醒程度可根据AVPU分级来迅速评估：A、患儿清醒，比较机灵。V、患者嗜睡，对声音刺激有反应。P、患者对疼痛刺激有反应。U、患者处于昏迷、无意识状态，对疼痛刺激也没有反应，出现昏迷惊厥的患儿，应紧急进行救治。危重病儿临床护理评估思路5.重度脱水

如果患者嗜睡眼窝凹陷，皮肤弹性差，此时说明有休克的表现，最常见于腹泻患儿，需迅速补液治疗。如何鉴定皮肤弹性差？捏起脐旁的皮肤，松手后恢复原状大于2秒钟说明皮肤弹性差。

危重病儿临床护理评估思路（二）危重患儿身体评估要注意儿童的生理正常值与年龄的关系1．体温应注意体温升降的方式、发热的程度，发热的类型及发热伴随的症状，感染创伤手术后病儿的体温多有升高，当休克或者极度衰竭的病儿体温常有下降，体温过高大于41℃，或者过低35℃以下都提示病情严重。危重病儿临床护理评估思路2.脉搏和心率正常新生儿每分钟心率是120次，婴幼儿每分钟100次，儿童每分钟80～90次，12岁以上的儿童每分钟可以到70～80次，脉搏与心律的变化反应心血管功能，监测心率可以及时发现心跳过速或过缓、早搏和心跳骤停与心律失常，发生异常情况需立即采取急救措施危重病儿临床护理评估思路3.呼吸正常新生儿呼吸次数每分钟达到40次，婴幼儿每分钟30次，儿童的呼吸每分钟20次。观察呼吸频率节律深浅度，呼吸音调、气味及皮肤指端发绀的情况。当发现点头呼吸或者是潮式呼吸，呼吸不规则时都是病情危重的表现。危重病儿临床护理评估思路4.血压正常新生儿血压和12岁以上儿童的血压是不一样的，正常新生儿的血压可以是80/50mmHg，婴幼儿可以是100/60mmHg，儿童可以是110/70mmHg，12岁以上的儿童可以是120/70mmHg。当舒张压持续高于正常范围以上或收缩压持续低于正常范围以下，或血压时高时低为异常现象。危重病儿临床护理评估思路5.意识状态凡能影响大脑功能活动的疾病，皆能引起意识状态的改变，如兴奋、恐惧不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等，意识障碍根据其程度可以分：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。当患者处于嗜睡状态时，能被唤醒醒后能配合检查，为嗜睡。当患者处于昏睡状态的时候，强刺激可以唤醒但是醒后不能够配合检查，为昏睡。当患者处于浅昏迷时，有生理性反射存在，生命体征平稳。深度昏迷的时候生理反射基本消失，生命体征不平稳危重病儿临床护理评估思路几种特殊类型的意识障碍：（1）去皮质综合症，主要是大脑皮质损害，特点是对外界刺激无反应，无意识睁闭眼，眼球活动。姿势上肢屈曲，下肢伸直，存在睡眠觉醒周期。（2）无动性缄默症也叫睁眼昏迷，损害的部位是脑干上部网状激活系统，他的特点是注视周围人，貌似觉醒状态，存在睡眠和觉醒的周期。危重病儿临床护理评估思路6.神经反射小儿神经系统发育不成熟，神经反射具有相应的特点：（1）终身存在的反射，包括浅反射和腱反射，浅反射出生时即存在，终生不消失的反射，如角膜反射、瞳孔反射、结膜反射和吞咽反射，这些反射减弱或者消失，提示神经系统有病理改变。腱反射，从新生儿期可以引出肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射和跟腱反射等，这些反射减弱或者消失提示神经肌肉，神经肌肉结合处或者小脑有疾病。危重病儿临床护理评估思路（2）小儿时期暂时性的反射，出生时存在以后逐渐消失的反射，比如迈步反射消失的年龄是2个月，握持反射3～4个月消失，拥抱反射3～6个月消失，觅食、吸吮反射4～7个月消失。（3）出生时不存在以后逐渐出现并终身存在的反射比如降落伞反射9～10个月的时间才出现，平衡反射在10～12个月的时候可以出现，腹壁反射是1岁以后引出，提睾反射出生4～6个月后才明显。危重病儿临床护理评估思路（4）病理反射巴彬斯基征，2岁以下小儿巴彬斯基征阳性可考虑为生理现象，还有戈登氏征、霍夫曼氏征等。（5）脑膜刺激征脑膜刺激征包括颈项强直、克匿格征、布鲁津斯基征等。因小儿屈肌紧张，就是张力紧张，故生后3～4个月阳性没有病理意义，又因婴儿颅缝和囟门可以缓解颅内压，所以脑膜刺激征可能不明显或者出现较晚。危重病儿临床护理评估思路（三）危重患儿症状评估时要抓住该病的专业特点1.关于嗜睡、昏迷或惊厥患儿的鉴别