消化道出血的护理-仇山琴

消化道出血的护理2017-07-24仇山琴消化道出血的概述部位与病因临床表现与体征诊断与治疗主要护理问题及护理措施健康教育目录概述消化道出血是指从食管到肛门的消化道及胆、胰等疾病引起的出血，主要表现为呕血、黑粪、血便等或伴有周围循环衰竭的表现。上消化道出血下消化道出血部位与病因出血部位最常见病因其他病因上消化道（Treitz韧带以上）消化性溃疡（50%）、食管胃底静脉曲张破裂（10%）、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、特殊药物1、食管疾病：食管贲门粘膜撕裂综合征、食管癌2、胃十二指肠疾病：息肉、恒径动脉瘤、异物损伤3、胆道出血、胰腺炎并发脓肿破溃等中消化道肠血管畸形、克罗恩病、憩室肠套叠、放射性肠炎下消化道

（回盲瓣以远）痔、肛裂、大肠癌（50%）、溃疡性结肠炎、缺血性肠炎肠息肉切除术后出血等部分或全消化道血管性疾病：SLE、过敏性紫癜血液病：血友病、白血病、ITP临床表现与体征1、呕血、柏油样黑便-----上消化道出血的特征性表现2、血便和暗红色大便------多为中下消化道出血3、头晕、心慌、乏力、突然起立发生晕厥、肢体湿冷、心率加快、血压偏低等-----失血性周围循环衰竭，由于急性大量失血而使循环血量迅速减少导致4、贫血和血象的变化：口唇面色甲床苍白，早期HGBRBCHct无明显变化，出血24h内网织红细胞升高5、大出血后部分患者24h内出血低热（≤38.5℃），持续3-5天恢复正常，机制不清与出血量、速度、部位和性质有关，与患者的年龄、循环功能的代偿能力有关诊断与治疗明确是否消化道出血出血量的评估判断出血部位和性质治疗要点判断出血是否停止预后估计诊断----明确消化道出血1、咯血：大咯血吞入消化道，引起呕血、黑便2、口鼻咽部出血：注意病史和局部检查3、食物药物史：动物血、含铁剂、铋剂等诊断----出血量的评估临床表现出血量估计粪潜血试验呈阳性出血量>5-10ml/d出现黑粪或柏油状便出血量>50-70ml/d出现呕血胃内积血达250-300ml呕血黑粪，但无全身症状一次出血量<400ml出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等出血量>400ml烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉压差变小、脉搏细速出血量>1000ml或循环血量20%诊断----休克与休克指数1、休克：指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血容量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。2、休克指数=脉率/收缩压（mmHg），常用来帮助判定休克的有无及轻重指数为0.5多提示无休克；＝1为轻度休克；>1为休克，失血20％－30％；

>1.5为严重休克，失血30％－50％；

>2为重度休克，失血>50%。诊断----MEWS评分改良的早期预警评分（modifiedearlywarningscore），是一种简易的病情及预后评估系统，其依据患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行综合评分，将病情危重度分值化，具有快速、简洁、科学及对病死危险性进行预测等优点。项目评分3210123心率次/min＜4041-5051-100101-110111-130＞130收缩压mmHg＜7070-8081-100101-199≥200呼吸频率次/min＜99-1415-2021-29≥30体温℃＜3535-38.4＞38.5意识清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应MEWS评分是5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点。当MEWS评分＜5分时，多不需要住院治疗当MEWS评分＞5分时病情恶化的可能性很大，多需住院治疗当MEWS评分＞9分时，死亡危险性明显增加诊断----判断出血部位与性质1、临床表现、既往史（溃疡、肿瘤等）、特殊用药史（如阿司匹林）

特殊食物史（枣核等）2、内镜检查：胃肠镜—首选，24-48h内进行，直视病变、取活检、直接止血

胶囊内镜—小肠出血，病变阳性诊断率为60-70%3、影像学X线钡剂、CT、DSA、MRI4、手术探查诊断----出血是否停止1、内镜、血管造影----直接证据2、反复呕血，或黑粪次数增多，粪便稀薄，肠鸣音活跃3、周围循环状态经充分补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化4、血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高5、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高

治疗要点1、一般急救措施：保持呼吸道通畅、监测生命体征、监测血指标2、积极补充血容量：输液（平衡液扩容等）与输血（Hgb＜70g）3、止血措施a食管胃底静脉曲张出

药物（生长抑素类）内镜（套扎、硬化）三腔二囊管TIPS分流术b非曲张静脉出血

抑酸（提高PH＞6）内镜（电凝、止血夹）介入（栓塞动脉）手术c炎症性肠病

糖皮质激素生长抑素类氨基水杨酸类4、防治并发症针对病因如：肝硬化----肝性脑病胃溃疡—穿孔预后估计提示预后不良危险性增高的主要因素有：1、