教育教学基本技能(第三讲)

第三讲课堂教学技能概述所谓课堂教学技能，就是教师在课堂教学中，为完成教学任务、促进学生身心全面发展而运用的稳固的教学行为方式。课堂教学技能是整个教学技能的核心，正确选择和使用这些技能，可以减少课堂教学的随意性，提高教师的教学水平和学生学习的有效性。根据课堂教学技能的功能和作用的不同，课堂教学技能可分为课堂导入技能、课堂讲授技能、课堂提问技能、课堂倾听技能、课堂对话技能、课堂板书技能、教学反馈和强化技能、结课技能、布置和批改作业技能。第一节课堂导入技能一、课堂导入的涵义及作用课堂导入是教师在新的教学内容和教学活动开始时，通过简短的言语或行为，引导学生迅速进入学习状态的教学行为方式。课堂导入的作用主要体现在以下方面∶(一)集中注意(二)引发兴趣(三)进入课题二、课堂导入的类型(一)直接导入直接导入是最简单和最常用的一种导人方法。开门见山，直接点题，可以使学生迅速进入主题，节省教学时间。(二)复习导入复习导入是由已知导向未知，过渡流畅自然，适用于连贯性和逻辑性较强的知识内容。它能够加深学生对旧知识的印象，增强学习自信心，集中学生的注意力。(三)直观导入直观导人有助于学生获得感性知识，调动学生学习的积极性。(四)问题导入问题导入能激发学生思维，活跃课堂气氛，使学生带着问题学习，从而促使学生对知识的理解更加深刻。二、课堂导入的类型(五)实例导入:应用实例导入新课，可使抽象的问题具体化，复杂的问题简单化，深奥的问题浅显化。(六)审题导入:审题导入这种方法直截了当，可以高度概括教材内容，更加突出中心和主题，使学生很快进入对新内容的探讨。(七)故事导入:故事导入的效果不仅与故事本身的趣味性有关，还与讲故事的方式有关。(八)游戏导入:游戏导入是指教师精心设计一些知识性、趣味性强，并与教学内容密切相关的游戏，激励学生的学习兴趣，活跃课堂气氛的一种导入方法。(九)情境导入:情境导入是指教师运用满怀激情的朗读、演讲或者通过音乐、动画、录像等创设有趣的学习情境，感染学生，引起丰富的想象和联想，使其情不自禁地进入学习情境的一种导人方法。

三、课堂导入的基本要求(一)导入要有针对性。一是导入设计要与学科性质、教学内容和教学目标相适应。二是要针对不同年龄阶段学生的心理特点、知识能力基础、认识水平设计导入。(二)导入要有启发性。(三)导入要有趣味性。(四)要恰当把握导入的“度”。(五)导入要有艺术性。

第二节课堂讲授技能一、课堂讲授的涵义课堂讲授是教师运用系统的口头语言，通过分析、解释、说明、论证、叙述、描绘等系统地向学生传授知识的教学行为方式。二、课堂讲授的类型(一)讲述。讲述是指教师通过系统地叙述或描述教学内容，使学生理解和掌握知识的一种讲授方式。根据讲述的特点将其分为叙述和描述。(二)讲解。讲解是指教师通过语言对教材内容进行解释、说明、分析，论证等，引导学生理解和掌握知识的一种讲授方式。根据讲解方式的不同，把它分为解说式讲解、解析式讲解和解答式讲解。二、课堂讲授的类型(三)讲读。讲读是在讲述、讲解的过程中，把阅读材料有机结合到教学内容中的一种讲授方式。在讲读时要注意以下几点∶一是教师要精讲，讲重点、难点和关键点，讲思路和方法。二是要根据需要用不同的方式阅读。(四)讲演。讲演是教师通过深入地分析教材，论证事实，解释道理，进行比较、综合、概括、推理、判断等，作出科学的结论，使学生理解和掌握理论知识，形成正确的立场、观点和方法的一种讲课方式。运用时要注意∶一是语言要具有逻辑性、科学性、启发譬；二是语言要有趣味性；三是要与其它言语形式如板书相结合，加深对学习内容的印象，提高讲演效果。三、课堂讲授的基本要求(一)语言要规范、简明、生动(二)要时刻关注学生的反馈信息(三)要与板书、体态语相配合(四)紧密联系学生已有的知识经验第三节课堂提问技能一、课堂提问的涵义课堂提问是教师在课堂教学中，通过创设问题情境，设置疑问引导和促进学生学习的教学行为方式。二、课堂提问的类型根据布鲁姆的目标分类学中关于认知目标的层次把课堂提问划分为回忆提问、理解提问、应用提问、分析提问、综合提问和评价提问六种类型。(一)回忆提问是从巩固所学知识出发设计的提问。通过提问让学生回忆、复习前面学过的知识，并结合复习旧知，求得新知。(二)理解提问是检查学生对事物本质和内部联系的把握程度的提问。需要学生对已学过的知识进行回忆、解释、重新整合，对学习材料进行内化处理，组织语言然后表达出来。二、课堂提问的类型(三)应用提问是检查学生在具体情境中应用所学概念、规则、原理解决实际问题的能力水平的提问。(四)分析提问是要求学生通过分析知识结构，弄清概念之间的关系或者事件的前因后果，最后得出结论的提问方式。(五)综合提问是要求学生发现知识之间的内在联系，并在此基础上把教材中的概念、规则等重新组合的提问方式。第四节课堂倾听技能 一、课堂倾听的涵义课堂倾听是指教师在课堂教学中把感官、感情和智力综合起来，用心去理解和感受学生的各类语言涵义的智力和情感过程。二、课堂倾听的内容(一)学生的回答与讨论(二)学生的提问和质疑(三)学生的需要和情感(四)学生的思想和心声三、课堂倾听的类型(一)介入型倾听。是指教师在倾听的过程中主动介入，通过口头语言适时点拨、评判或启发，拓宽学生的思路，把学生的思维推向一个新的境界。(二)非介人型倾听。是指教师在倾听的过程中只通过表情或简单的肢体语言与学生交流而不发表任何评论。四、课堂倾听的基本要求

(一)创设平等的师生对话情境(二)营造和谐轻松的课堂气氛(三)欣赏学生的独特性(四)要倾听不同学生的声音(五)倾听后要进行及时反馈第五节课堂对话技能一、课堂对话的涵义及特点(一)课堂对话的涵义课堂对话是指在课堂教学中，通过教师、学生、文本材料之间的相互交流和沟通，有效地实现教学目标的行为方式。课堂对话不同于漫无目的的闲谈，它是教师和学生以教材内容为“话题”或“谈资”共同生成“文本”和创造“意义”的过程。课堂对话的目的在于尊重学生的个体差异，引导学生在各自经验的基础上获得最大程度的发展。(二)课堂对话的特点课堂对话是教学过程中师生双方在互相尊重、互相信任、平等互利的基础上，通过语言进行的双向交流和沟通活动。它具有民主性、生成性、多边性、开放性、倾听性等特点。(三)课堂对话的作用1．课堂对话使教学关系发生了深刻的变革2．课堂对话使学生得到多方面的发展3．课堂对话使教师的教学能力得到了提高二、课堂对话的类型

(一)人与客体的对话。主要包括教师与文本对话和学生与文本对话。(二)人与人的对话。课堂教学中的人与人的对话主要表现为师生对话、生生对话和师师对话。(三)人与自身的对话。人与自身的对话是一种高级形态的对话，相当于“自省”，是指个体自身内在经验和外部世界的回味认识和探究。三、课堂对话的基本要求

(一)营造对话的气氛(二)选择适当的对话话题(三)真诚地倾听学生言说(四)要提高对话质量 第六节课堂板书技能一、课堂板书的涵义课堂板书是指教师在课堂教学中，为了帮助学生理解和掌握知识，配合讲授，把设计好的教学要点书写在黑板上的教学行为。二、课堂板书的特点(一)直观形象性(二)高度概括性(三)艺术性三、课堂板书的内容

(一)教学内容的内在逻辑结构(二)教学的重点和难点(三)公式及其推导过程(四)教学内容的补充知识

四、课堂板书的类型

(一)文字板书。文字板书主要有纲要式板书、语词式板书、表格式板书、线索式板书和演算式板书五种类型。(二)图画板书。图画板书可分为示意图和简笔画两种类型。第七节教学反馈和强化技能一、教学反馈技能(一)教学反馈的涵义及作用教学反馈是指教师在课堂教学中，有意识地收集和分析教与学的状况，并作出相应反应的教学行为。教学反馈是完成教学进程的重要环节，是强化和调控目标检测的重要手段。在课堂教学中，教师能及时获得教学反馈信息，对教师及时改进教学方法，调整教学进度，提高课堂教学质量具有十分重要的作用。具体说来，教学反馈在课堂教学中的作用表现在∶I．激励作用2．调控作用3．媒介作用4．预测作用

(二)教学反馈的基本要求1．反馈要以促进学生的学习为目的2．要多途径获得学生的反馈信息3．反馈必须及时4．反馈必须准确5．指导学生学会自我反馈二、教学强化技能

(一)教学强化的涵义教学强化是指教师通过一定方法促进和增强学生某一行为向教师期望的方向发展的教学行为。实践证明，教师在课堂中的及时强化，可以端正学生的学习态度，培养学生的进取精神和主动精神；可以使学生正确的学习行为得到加强，使错误的行为消退；教师的肯定和赞许还可以使学生获得心理上的满足感，激发学生的学习动力。(二)教学强化的类型1．语言强化。语言强化是指教师通过语言对学生的行为及其结果给予肯定，从而使学生的行为向着教师所希望的方向发展的教学行为方式。语言强化可以分为口头语言强化和书面语言强化两种。2．标志强化。标志强化是教师运用一些醒目的文字、符号、色彩对比等，对学生的学习成绩和行为进行强化的一种方式。标志强化的目的主要是使材料结构一目了然，促进学生对知识的选择，加深对知识的记忆。(二)教学强化的类型3．动作强化。动作强化是指教师用非语言的身体动作对学生的表现予以强化的一种方式。4．活动强化。活动强化是指教师让学生参加活动或承担任务从而对学生的学习行为进行强化的方式。(三)教学强化的基本要求

1．强化目标要明确2．强化态度要诚恳3．强化时机要恰当4．强化方式要灵活5．强化要与反馈有机结合第八节结课技能

一、结课的涵义及作用结课是指在完成课堂教学活动时，为使学生所学的知识得以及时转化、升华、条理化和系统化，教师对学过的知识进行归纳总结的教学行为。结课技能可以应用于一节课的结束，一章知识学习的结束，也经常应用于相对独立的教学阶段的结尾。结课在课堂教学中的作用体现在以下几个方面∶(一)结课有助于对教学内容进行归纳和总结并使之系统化(二)结课有助于检查教与学的效果(三)结课有助于激发并维持学生的学习动机(四)结课有助于学生巩固所学知识(五)结课具有教学过渡的作用二、结课的方法(一)归纳结课。归纳结课是指教师用总结性的语言提纲挈领地再现一节课或一个章节的知识结构体系，从而结束课堂教学的一种方法。运用归纳结课应注意∶不能对讲授内容简单重复，而应有所创新。(二)比较结课。比较结课是指教师通过分析、比较使学生掌握新旧知识的联系、把握相似知识区别的一种结课方法。(三)活动结课。活动式结课是指教师通过采用讨论、试验、演示、竞赛等活动形式进行结课的一种方法。二、结课的方法(四)悬念结课。悬念结课是指教师通过设置疑问、留下悬念以启发学生思考的一种结课方法。运用悬念结束课堂应注意∶设置的问题要有启发性；所设的悬念是学生自主探索能够解决的，并且与下节课的讲授内容密切相关。(五)拓展延伸结课。拓展延伸结课是指教师通过把教学内容作进一步延伸和拓展进行结课的一种方法。运用拓展延伸结课时，教师要考虑到学生能获得的课程资源，提出的要求一定是学生通过努力能够做到的，否则就毫无意义。三、结课的基本要求

(一)结课要有针对性(二)结课要有全面性和深刻性(三)结课要简洁明快(四)结课要有趣味性第九节，布置与批改作业技能布置与批改作业技能是教师教学活动的重要组成部分，是促使学生巩固知识，启迪学生思维，培养学生学习兴趣必不可少的部分，是教师反馈教学效果、改进教学的重要手段。一、作业的类型（一）按完成作业的时间和目的不同分类：1、课前预习作业，2、课堂作业、3、课后复习作业一、作业的类型(二)按完成作业的方式不同进行分类1．口头作业。口头作业以培养学生的听说能力为主，一般有朗读、复述、背诵等形式，各科晋遍适用。2．书面作业。书面作业是指以书面语言的形式做各种类型的练习。3．观察作业。观察作业常用于物理、化学、生物等自然学科，作业形式不一，内容也很丰富，既可观察人物、动植物，也可以观察静止的状物等。4．实践作业。实践性作业与教学紧密结合，可以培养学生的动手能力和参与意识。

一、作业的类型(三)按作业的难易程度不同进行分类1．基础性作业。基础性作业目的在于完成课程标准要求的基本训练，帮助学生掌握教材内容及相关知识。2．发展性作业。发展性作业是对学生完成基础知识和基本技能的学习之后提出的更高要求。二、批改作业的方法

(一)全批全改。教师对全体学生的作业逐份批改，再由学生改正。这种方法有助于教师全面了解学生，但教师负担较重，也不利于学生主体性的发挥。(二)抽查批改。教师通过抽查一部分学生的整份作业或全体学生作业的一个部分也可以了解全体学生的学习情况。这种批改方法教师负担较轻，重点突出，但教师要注意获得信息的真实性和全面性。二、批改作业的方法(三)当面批改。教师针对个别学生的作业当面批改，可以了解学生做题的思路及出现错误的原因，有利于学习方法的指导。但是耗费时间较多，只适用于某些有特殊需要的学生。(四)教师指导下学生自批或互批。当作业难度不大，又有客观标准时，可以在教师指导下组织学生自批或互批。运用这类方法，教师应当先对全部学生的作业大概浏览一遍，在公布答案时有针对性地就具有普遍性的问题进行讲评。自批或互批有利于调动学生的积极性，减轻教师的负担，但不利于教师对学生的了解和督促。三、布置和批改作业的作用(一)加深学生对知识的理解(二)引导学生学会学习(三)培养学生良好的学习态度(四)有效地调控教学四、布置和批改作业的基本要求(一)布置作业的基本要求1．内容要精心选择2．难易要适度3．数量要适当4．题目要有启发性5．形式要灵活四、布置和批改作业的基本要求1．批改作业要及时2．批改方式要灵活3．要尊重学生4．批改态度要认真5．批改符号要统一6．批改要与讲评紧密结合2010年11月再见！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用114预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用115需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用121术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用123ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好125六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像