TSH抑制治疗课件

分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》2012中华医学会内分泌学分会分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗《甲状腺结节和分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗《甲状腺结节和分化型甲状腺癌主要内容背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗主要内容背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗3背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容3背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主3背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主4甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989年～2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.2010年韩国国民癌症统计报告4甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报4甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报590%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.乳头状癌，88%滤泡状癌，9%

分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）590%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）5.Davi590%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）5.Davi6解读新指南传播新规范中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会

4个学会6解读新指南传播新规范中华医学会内分泌学分会4个学会6解读新指南传播新规范中华医学会内分泌学分会4个学会67

56名专家

历时1

年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》解读新指南传播新规范

共同编撰中国首部7756名专家历时1年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊756名专家历时1年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊8指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐基于专家意见D反对基于专家意见E反对循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利F强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利I不推荐也不反对推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判8指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能8指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能9分化型甲状腺癌传统治疗WBS、TgTSH抑制甲状腺全切随访RAI消融CohenEG,etal.OtolaryngolClinNorthAm.2003;36:129-157.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2003;88:1433-1441.ShermanSI.Lancet.2003;361:501-511.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86:1447-1463.MazzaferriEL,etal.EndocrRelatCancer.2002;9(4):227-247.9分化型甲状腺癌传统治疗WBS、TgTSH抑制甲状腺全切9分化型甲状腺癌传统治疗WBS、TgTSH抑制甲状腺全切10TSH抑制治疗定义TSH抑制治疗抑制TSH水平•正常低限或低限以下•检测不到抑制DTC细胞生长•避免复发•降低死亡率10TSH抑制治疗定义TSH抑制治疗抑制TSH水平•正10TSH抑制治疗定义TSH抑制治疗抑制TSH水平•正11TSH抑制治疗机制8.BrabantG.JClinEndocrinolMetab.2008,93:1167-1169.（-）外源性L-T4TSH癌肿（-）11TSH抑制治疗机制8.BrabantG.JClin11TSH抑制治疗机制8.BrabantG.JClin12指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B12指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术12指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术13背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容13背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访13背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访术后TSH抑制治疗—不可或缺的环节降低DTC复发率改善DTC患者生存率提高患者生存质量影响DTC预后术后TSH抑制治疗—不可或缺的环节降低DTC复发率影响DTC术后TSH抑制治疗—不可或缺的环节降低DTC复发率影响DTC15TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子TSH中位值对甲状腺癌复发的风险比（HR）对1986年～2000年登记的366名患者连续随访，采用COX生存分析对测得4个以上TSH值的患者数据进行分析单个协变量单因素分析显著变量逐步分析P0.0200.0331.01.52.02.50.50.17.HovensGC,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(7):2610–2615.1.46（1.06～2.01）1.41（1.03～1.95）15TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子TSH中位值15TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子TSH中位值16接受TSH抑制的甲癌患者(A组)和未行TSH抑制的甲癌患者(B组)无病生存曲线

SugitaniI,andFujimotoYJCEM2010;95:4576-458316SugitaniI,andFujimotoY16SugitaniI,andFujimotoYL-T4治疗使DTC（≥1.5cm）术后复发率降幅高达18%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.18%数据来自MazzaferriEL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。L-T4治疗使DTC（≥1.5cm）术后复发率降幅高达18%L-T4治疗使DTC（≥1.5cm）术后复发率降幅高达18%189.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.NTCTCSG研究：TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率随访时间（年）生存率1987年～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究

TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）P＜0.0001189.JonklaasJ,etal.THYROID189.JonklaasJ,etal.THYROID19Meta分析:TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究结合:RR=0.73；P<0.05风险比(RR)P0.0140.0421.0<0.001<0.09<0.001<0.001<0.0010.41<0.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%10.McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.19Meta分析:0.01.02.05.19Meta分析:0.01.02.05.20小结TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18%。TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率。TSH抑制治疗使DTC患者复发和死亡风险总体下降27%。TSH≤0.1mU/L显著延长无复发生存时间。20小结TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18%。20小结TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18%。2背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要TSH抑制治疗意义•纠正甲状腺功能减退减少复发和死亡•TSH抑制治疗的副作用–骨量减少–心房颤动–心功能减退TSH抑制治疗意义TSH抑制治疗意义TSH抑制治疗意义TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年TSH24初始期治疗治疗时机治疗目标药物选择给药剂量24初始期治疗治疗时机治疗目标药物选择给药剂量24初始期治疗治疗时机治疗目标药物选择给药剂量24初始期治疗25指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B25指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后25指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后26指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。推荐2-26推荐级别：C26指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标基于D26指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标基于D2712.LinJD,etal.Thyroid.2009;19(10):1053-1059.DTC术后早期复发者的10年生存率显著低于晚期复发者随访时间（年）生存率P＜0.00012712.LinJD,etal.Thyroid.2712.LinJD,etal.Thyroid.28TSH控制目标II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平Ⅱ期患者的生存率随访时间(年)生存率P＜0.000128TSH控制目标9.JonklaasJ,etal.28TSH控制目标9.JonklaasJ,etal.29TSH控制目标III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率有显著改善9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.随访时间(年)生存率P＜0.00011987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平Ⅲ、Ⅳ期患者的生存率29TSH控制目标9.JonklaasJ,etal.29TSH控制目标9.JonklaasJ,etal.30TSH控制目标TSH≤0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间1970年～1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6μg/kg/天11.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.时间（月）无复发生存率（累计%）P=0.0130TSH控制目标1970年～1993年期间对141名甲状腺30TSH控制目标1970年～1993年期间对141名甲状腺31高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。P=0.03随访天数无疾病进展率（%）31高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低15.31高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低15.32低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。Ⅰ、Ⅱ期乳头状癌患者生命表分析。随访天数无疾病进展率（%）15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.32低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响19832低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响19833低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml时，生存获益并未显著增加

单中心、公开、随机对照试验：将DTC患者分为A组TSH＜0.01μU/ml（n=218）和B组TSH0.4～5.0μU/ml（n=215），再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组。

结果显示：低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml时，无病生存率并未显著升高。16.SugitaniI,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95:4576–4583.首次术后时间（年）无病生存率（%）HR=0.91（95%CI=0.45～1.84）33低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml时，生存获益并未33低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml时，生存获益并未34甲癌患者TSH抑制目标<0.10.1to0.40.5to1低至测不到抑制但测得到正常低限无疾病证据的大多数患者持续或复发状态高危患者极低危患者长期生存者TSH,mIU/L患者最佳TSH34甲癌患者TSH抑制目标<0.10.1to0.40.34甲癌患者TSH抑制目标<0.10.1to0.40.DTC患者的肿瘤复发危险度分层低危组符合以下全部条件者

无局部或远处转移

所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除

肿瘤没有侵犯周围组织

肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯

如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取中危组符合以下任一条件者

初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯

有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取

肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者

肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官

肿瘤未能完整切除，术中有残留

伴有远处转移

全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高

有甲状腺癌家族史DTC患者的肿瘤复发危险度分层低危组符合以下全部条件者中危组DTC患者的肿瘤复发危险度分层低危组符合以下全部条件者中危组36TSH抑制治疗对骨骼系统的影响TSH长期抑制骨骼系统骨质疏松症骨折36TSH抑制治疗对骨骼系统的影响TSH长期抑制骨骼系36TSH抑制治疗对骨骼系统的影响TSH长期抑制骨骼系37亚临床甲状腺功能亢进对人体的影响：

骨折风险BauerDC,etal.AnnInternMed.2001;134:561-568.TSH0.1mU/Lvs正常

AdjustedOddsRatio前瞻性队列研究686名>65岁女性基线评估甲状腺疾病史TSH跟骨骨质脊柱X线摄影平均4年随访后脊柱X线摄影3.64.5012345髋骨脊椎骨37亚临床甲状腺功能亢进对人体的影响：

骨折风险Bauer37亚临床甲状腺功能亢进对人体的影响：

骨折风险BauerTSH长期抑制心血管系统加重心脏负荷和心肌缺血引发或加重心律紊乱，引起静息心动过速心肌重量增加平均动脉压增大等TSH抑制治疗的心血管系统影响TSH长期抑制心血管系统TSH抑制治疗的心血管系统影响TSH长期抑制心血管系统TSH抑制治疗的心血管系统影响393025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10YearsIncidenceofAtrialFibrillation(%)LowThyrotropinHighThyrotropinSlightlyLowThyrotropinNormalThyrotropinSawin,etal.NEnglJMed.1994;331:1249-1252.10年随访的房颤发生率39300 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Y39300 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10YTSH抑制治疗的副作用风险分层低危组符合下述所有情况：（1）中青年（2）无症状者（3）无心血管疾病（4）无心律失常（5）无肾上腺素能受体激动的症状或体征（6）无心血管疾病危险因素（7）无合并疾病（8）绝经前妇女（9）骨密度正常（10）无OP的危险因素中危组符合下述任一情况：（1）中年（2）高血压（3）有肾上腺素能受体激动的症状或体征（4）吸烟（5）存在心血管疾病危险因素或糖尿病（6）围绝经期妇女（7）骨量减少（8）存在OP的危险因素高危组符合下述任一情况：（1）临床心脏病（2）老年（3）绝经后妇女（4）伴发其他严重疾病TSH抑制治疗的副作用风险分层低危组符合下述所有情况：中危组TSH抑制治疗的副作用风险分层低危组符合下述所有情况：中危组41TSH抑制和甲癌:

最小化LT-4副作用的风险适应方法甲癌的危险程度ATA:低，中，高低至测不到的Tg残癌或转移的证据患者年龄心血管风险缺血或心脏瓣膜病房颤骨骼风险骨质疏松绝经期41TSH抑制和甲癌:

最小化LT-4副作用的风险适应方41TSH抑制和甲癌:

最小化LT-4副作用的风险适应方双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险高中危复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险低危复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险高中危复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险低危双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化复发风险高中危、双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化复发风险高中危、43中国指南：TSH抑制治疗初治目标复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终＜0.1mU/L，需定期评价心血管和骨骼系统情况

复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑制治疗副作用风险高中危＜0.1mU/L0.5～1.0mU/L低危＜0.1mU/L0.1～0.5mU/L43中国指南：TSH抑制治疗初治目标复发风险高中危者，不论43中国指南：TSH抑制治疗初治目标复发风险高中危者，不论44指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4

DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。推荐2-25推荐级别：A44指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4DTC术44指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4DTC术45L-T4通过人体内转换机制达到T3/T4生理平衡HOIIOIICH2CHCONHHOIIOIICH2CHCOONH2Na+H2O●人体自身激素分子结构(T4)L-T4分子结构14.PiantanidaE,etal.CurrentCancerTherapyReviews,2009,5,296-302.L-T4与内源性T4结构几乎一致45L-T4通过人体内转换机制达到T3/T4生理平衡HOII45L-T4通过人体内转换机制达到T3/T4生理平衡HOII46DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂L-T4口服制剂与内源性T4结构几乎完全一致干甲状腺片甲状腺激素和T3/T4比例不稳定，会导致TSH波动46DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂L-T4口服46DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂L-T4口服47L-T4剂量—根据TSH抑制目标调整双风险分层TSH抑制目标L-T4目标剂量

TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。推荐2-27推荐级别：A47L-T4剂量—根据TSH抑制目标调整双风险分层TSH抑制47L-T4剂量—根据TSH抑制目标调整双风险分层TSH抑制48L-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者

L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。推荐2-28推荐级别：B患者L-T4起始剂量年轻患者1.5～2.5μg/kg/d*50岁以上患者无冠心病及其倾向者50μg/d*有冠心病或其他高危因素12.5～25μg/d*48L-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者L-T4的起48L-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者L-T4的起49L-T4剂量调整起始剂量TSH检测剂量调整目标剂量49L-T4剂量调整起始剂量TSH检测目标剂量49L-T4剂量调整起始剂量TSH检测目标剂量49L-T4剂50L-T4剂量调整每4周检测血清TSHL-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。推荐2-29推荐级别：A起始剂量4周8周未达标调整剂量TSH达标1年内TSH2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月50L-T4剂量调整每4周检测血清TSHL-T4剂50L-T4剂量调整每4周检测血清TSHL-T4剂51药物或食物间隔时间维生素、补品1小时含铁、含钙2小时豆类、奶类4小时消胆胺、降脂树脂12小时L-T4给药方法—早餐前空腹顿服51药物或食物间隔时间维生素、补品1小时含铁、含钙2小时豆类51药物或食物间隔时间维生素、补品1小时含铁、含钙2小时豆类52初治期TSH抑制治疗小结治疗时机：DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。治疗目标：

•DTC复发风险高中危者TSH＜0.1mU/L。

•DTC复发风险低危者TSH0.1～

0.5mU/L。

•应将TSH抑制至最大可耐受程度。药物选择：DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。给药剂量：L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整。L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。52初治期TSH抑制治疗小结治疗时机：DTC患者术后应及时给52初治期TSH抑制治疗小结治疗时机：DTC患者术后应及时给随访期治疗持续时间治疗目标随访期治疗持续时间治疗目标随访期治疗持续时间治疗目标随访期治疗持续时间治疗目标54术后TSH抑制治疗应持续5～10年DTC手术术后5年术后10年TSH抑制治疗长期随访TSH达标情况

心血管系统骨骼系统54术后TSH抑制治疗应持续5～10年DTC手术术后5年术后54术后TSH抑制治疗应持续5～10年DTC手术术后5年术后55DTC初治后10年内复发率最高6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。55DTC初治后10年内复发率最高6.Mazzaferri55DTC初治后10年内复发率最高6.Mazzaferri56中国指南：随访期TSH抑制治疗目标56中国指南：随访期TSH抑制治疗目标56中国指南：随访期TSH抑制治疗目标56中国指南：随访期T随访期TSH抑制治疗小结术后TSH抑制治疗应持续5～10年。随访期，DTC复发风险高中危患者应尽可能将TSH长期控制在＜0.1mU/L水平。随访期，DTC复发风险低危患者TSH控制在0.5～2.0mU/L。应动态评估TSH抑制治疗副作用风险。随访期TSH抑制治疗小结术后TSH抑制治疗应持续5～10年。随访期TSH抑制治疗小结术后TSH抑制治疗应持续5～10年。背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要TSH抑制治疗随访的临床意义动态观察TSH达标情况患者危险分层及时调整L-T4剂量监控TSH抑制治疗副作用及时预防和治疗TSH抑制治疗随访的临床意义动态观察及时监控及时TSH抑制治疗随访的临床意义动态观察及时监控及时TSH抑制治60TSH抑制治疗的随访内容TSH达标情况1骨骼系统2心血管系统360TSH抑制治疗的随访内容TSH达标情况1骨骼系统2心血管60TSH抑制治疗的随访内容TSH达标情况1骨骼系统2心血管61TSH达标情况监测TSH治疗阶段血清TSH随访频率开始治疗～达标期1次/4周达标后1年内1次/2～3个月达标后2年内1次/3～6个月达标后5年内1次/6～12个月61TSH达标情况监测TSH治疗阶段血清TSH随访频率开始治61TSH达标情况监测TSH治疗阶段血清TSH随访频率开始治62血清钙/磷

骨转换生化标志物

24小时尿钙/磷

BMD测定对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。TSH抑制治疗骨骼系统随访骨矿化状态推荐2-30推荐级别：C治疗前评估定期监测62血清钙/磷对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考62血清钙/磷对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考63绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。TSH抑制治疗期间骨骼系统副作用可防可治OP初级预防确保钙摄入：1000mg/d

补充维生素D：400～800U（10～20μg）/d抗OP治疗维生素D：800～1200U（20～30μg）/d

联合用药：酌情选择双磷酸盐类、降钙素类、雌激素类、甲状旁腺素、选择性雌激素受体调节剂类等推荐2-31推荐级别：B63绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受63绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受64对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。TSH抑制治疗心血管系统随访推荐2-32推荐级别：C心电图

血压动态心电图超声心动图颈动脉内膜中层厚度必要时血糖

血脂

定期监测64对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限64对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限65β受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状P＜0.005P＜0.005P＜0.008P=0.00717.GulluS,etal.EuropeanJournalofEndocrinology,2004,150:655-661.评估12名行TSH抑制治疗2年以上患者服用β受体阻滞剂前后，心率、血压和剂量运动时间的差异，结果显示：β受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状65β受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状P＜065β受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状P＜066心血管系统副作用可以预防患者情况TSH＜0.1mU/LTSH0.1～0.5mU/L≥65岁治疗考虑治疗＜65岁，有心脏病治疗治疗＜65岁，有心血管系统危险因素治疗考虑治疗＜65岁，有甲亢症状治疗治疗

TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统副作用。推荐2-33推荐级别：CDTC患者TSH抑制治疗期间β受体阻滞剂的治疗指征66心血管系统副作用可以预防患者情况TSH＜0.1mU/LT66心血管系统副作用可以预防患者情况TSH＜0.1mU/LT67TSH抑制治疗随访小结TSH抑制治疗期间定期测定TSH，以确定TSH维持于目标范围。对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。67TSH抑制治疗随访小结TSH抑制治疗期间定期测定TSH，67TSH抑制治疗随访小结TSH抑制治疗期间定期测定TSH，总结DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。高危患者TSH值应长期控制在＜0.1mU/L。TSH抑制治疗应持续5～10年。重视TSH抑制治疗的随访。总结DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。总结DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。总结DTC患者术术后TSH抑制治疗主要推荐条款推荐级别推荐条款BDTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。ADTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。ATSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。BL-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。AL-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。术后TSH抑制治疗主要推荐条款推荐级别推荐条款BDTC患者术术后TSH抑制治疗主要推荐条款推荐级别推荐条款BDTC患者术2023/7/23进修心得汇报1、关于糖尿病的再认识2、关于胰岛素的促生长认识3、关于何时、如何应用、停用胰岛素的认识4、关于二甲双胍的认识5、关于增敏剂应用的认识6、关于甲状腺癌治疗的认识2023/1/8进修心得汇报1、关于糖尿病的再认识2023/7/23进修心得汇报1、关于糖尿病的再认识20232023/7/23问题1、二甲双胍与TZDS能否联用？联用是否会出现低血糖？2、二甲双胍与TZDS均有胰岛素增敏作用，其机理各是什么？3、是否瘦人就一定适合应用胰岛素而尽量不选择二甲双胍？4、二甲双胍可以治疗糖尿病肾病，为什么？2023/1/8问题1、二甲双胍与TZDS能否联用？联用是否2023/7/23问题1、二甲双胍与TZDS能否联用？联用是2023/7/23根据血糖谱调整口服药空腹早2h午前午2h晚前晚2h睡前6.111.24.612.95.57.4目前患者正应用诺和龙1mgtid。2023/1/8根据血糖谱调整口服药空腹早2h午前2023/7/23根据血糖谱调整口服药空腹早2h午前2023/7/23根据血糖谱调整血糖商榷：1、把诺和龙提前服用2、换成唐力（那格列奈），唐力较诺和龙更快。2023/1/8根据血糖谱调整血糖商榷：1、把诺和龙提前服用2023/7/23根据血糖谱调整血糖商榷：1、把诺和龙提前服2023/7/23根据血糖谱调整胰岛素空腹早2h午前午2h晚前晚2h睡前1516.51516.51516.515158.713.98.411.97.614.111.78.02023/1/8根据血糖谱调整胰岛素空腹早2h午前2023/7/23根据血糖谱调整胰岛素空腹早2h午前2023/7/23商榷1、睡前与第二日空腹差值<2，说明基础率尚可。2、总的餐前大剂量降糖力度占8/10，基础率控制力度占2/10。3、餐前与餐后血糖波动在1-2之间，若<1需减量，目的：使餐后3小时恢复到餐前水平，若未达到目的，则加餐前大剂量。2023/1/8商榷1、睡前与第二日空腹差值<2，说明基础率2023/7/23商榷1、睡前与第二日空腹差值<2，说明基础2023/7/23胰岛功能测定病例男，王兴辉，51岁，DM11年，手足麻木1年，现应用：二甲双胍0.5tid；拜唐苹50mgtid时间GluINS（2.6-24.9）C-T（1.1-4.4）空腹6.711.382.471h15.6377.478.792h12.0658.218.963h8.2152.618.02问题：下一步如何治疗？（胰岛素？诺和龙？TZD？DPP-4？）2023/1/8胰岛功能测定病例男，王兴辉，51岁，DM112023/7/23胰岛功能测定病例男，王兴辉，51岁，DM177谢谢！77谢谢！77谢谢！77谢谢！分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》2012中华医学会内分泌学分会分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗《甲状腺结节和分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗《甲状腺结节和分化型甲状腺癌主要内容背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗主要内容背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗80背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容3背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主80背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访81甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989年～2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.2010年韩国国民癌症统计报告4甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报81甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计8290%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.乳头状癌，88%滤泡状癌，9%

分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）590%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）5.Davi8290%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）5.Dav83解读新指南传播新规范中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会

4个学会6解读新指南传播新规范中华医学会内分泌学分会4个学会83解读新指南传播新规范中华医学会内分泌学分会4个学会84

56名专家

历时1

年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》解读新指南传播新规范

共同编撰中国首部84756名专家历时1年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊8456名专家历时1年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌85指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐基于专家意见D反对基于专家意见E反对循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利F强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利I不推荐也不反对推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判8指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能85指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，86分化型甲状腺癌传统治疗WBS、TgTSH抑制甲状腺全切随访RAI消融CohenEG,etal.OtolaryngolClinNorthAm.2003;36:129-157.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2003;88:1433-1441.ShermanSI.Lancet.2003;361:501-511.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86:1447-1463.MazzaferriEL,etal.EndocrRelatCancer.2002;9(4):227-247.9分化型甲状腺癌传统治疗WBS、TgTSH抑制甲状腺全切86分化型甲状腺癌传统治疗WBS、TgTSH抑制甲状腺全87TSH抑制治疗定义TSH抑制治疗抑制TSH水平•正常低限或低限以下•检测不到抑制DTC细胞生长•避免复发•降低死亡率10TSH抑制治疗定义TSH抑制治疗抑制TSH水平•正87TSH抑制治疗定义TSH抑制治疗抑制TSH水平•正88TSH抑制治疗机制8.BrabantG.JClinEndocrinolMetab.2008,93:1167-1169.（-）外源性L-T4TSH癌肿（-）11TSH抑制治疗机制8.BrabantG.JClin88TSH抑制治疗机制8.BrabantG.JClin89指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B12指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术89指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗DTC患者术90背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容13背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访90背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访术后TSH抑制治疗—不可或缺的环节降低DTC复发率改善DTC患者生存率提高患者生存质量影响DTC预后术后TSH抑制治疗—不可或缺的环节降低DTC复发率影响DTC术后TSH抑制治疗—不可或缺的环节降低DTC复发率影响DTC92TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子TSH中位值对甲状腺癌复发的风险比（HR）对1986年～2000年登记的366名患者连续随访，采用COX生存分析对测得4个以上TSH值的患者数据进行分析单个协变量单因素分析显著变量逐步分析P0.0200.0331.01.52.02.50.50.17.HovensGC,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(7):2610–2615.1.46（1.06～2.01）1.41（1.03～1.95）15TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子TSH中位值92TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子TSH中位值93接受TSH抑制的甲癌患者(A组)和未行TSH抑制的甲癌患者(B组)无病生存曲线

SugitaniI,andFujimotoYJCEM2010;95:4576-458316SugitaniI,andFujimotoY93SugitaniI,andFujimotoYL-T4治疗使DTC（≥1.5cm）术后复发率降幅高达18%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.18%数据来自MazzaferriEL等的综述，对1501名DTC患者初始治疗后，平均随访16.7年。对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。L-T4治疗使DTC（≥1.5cm）术后复发率降幅高达18%L-T4治疗使DTC（≥1.5cm）术后复发率降幅高达18%959.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.NTCTCSG研究：TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率随访时间（年）生存率1987年～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究

TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）P＜0.0001189.JonklaasJ,etal.THYROID959.JonklaasJ,etal.THYROID96Meta分析:TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究结合:RR=0.73；P<0.05风险比(RR)P0.0140.0421.0<0.001<0.09<0.001<0.001<0.0010.41<0.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%10.McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.19Meta分析:0.01.02.05.96Meta分析:0.01.02.05.97小结TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18%。TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率。TSH抑制治疗使DTC患者复发和死亡风险总体下降27%。TSH≤0.1mU/L显著延长无复发生存时间。20小结TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18%。97小结TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18%。2背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要TSH抑制治疗意义•纠正甲状腺功能减退减少复发和死亡•TSH抑制治疗的副作用–骨量减少–心房颤动–心功能减退TSH抑制治疗意义TSH抑制治疗意义TSH抑制治疗意义TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年TSH101初始期治疗治疗时机治疗目标药物选择给药剂量24初始期治疗治疗时机治疗目标药物选择给药剂量101初始期治疗治疗时机治疗目标药物选择给药剂量24初始期治102指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B25指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗DTC患者术后102指南推荐：DTC术后及时给予TSH抑制治疗DTC患者术103指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。推荐2-26推荐级别：C26指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标基于D103指南推荐：设立TSH抑制治疗个体化目标基于10412.LinJD,etal.Thyroid.2009;19(10):1053-1059.DTC术后早期复发者的10年生存率显著低于晚期复发者随访时间（年）生存率P＜0.00012712.LinJD,etal.Thyroid.10412.LinJD,etal.Thyroid.105TSH控制目标II期患者TSH水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平Ⅱ期患者的生存率随访时间(年)生存率P＜0.000128TSH控制目标9.JonklaasJ,etal.105TSH控制目标9.JonklaasJ,etal.106TSH控制目标III、IV期患者TSH水平测不到时，总体生存率有显著改善9.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.随访时间(年)生存率P＜0.00011987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较不同TSH水平Ⅲ、Ⅳ期患者的生存率29TSH控制目标9.JonklaasJ,etal.106TSH控制目标9.JonklaasJ,etal.107TSH控制目标TSH≤0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间1970年～1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访，平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6μg/kg/天11.PujolP,etal.JClinEndocrinolMetab.1996;81(12):4318-4323.时间（月）无复发生存率（累计%）P=0.0130TSH控制目标1970年～1993年期间对141名甲状腺107TSH控制目标1970年～1993年期间对141名甲状108高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。P=0.03随访天数无疾病进展率（%）31高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低15.108高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低15109低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。Ⅰ、Ⅱ期乳头状癌患者生命表分析。随访天数无疾病进展率（%）15.CooperD.S.,etal.Thyroid.1998,8(9):737-44.32低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响198109低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响19110低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml时，生存获益并未显著增加

单中心、公开、随机对照试验：将DTC患者分为A组TSH＜0.01μU/ml（n=218）和B组TSH0.4～5.0μU/ml（n=215），再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组。

结果显示：低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml时，无病生存率并未显著升高。16.SugitaniI,etal.JClinEndocrinolMetab,2010,95:4576–4583.首次术后时间（年）无病生存率（%）HR=0.91（95%CI=0.45～1.84）33低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml时，生存获益并未110低危DTC患者TSH＜0.01μU/ml时，生存获益并111甲癌患者TSH抑制目标<0.10.1to0.40.5to1低至测不到抑制但测得到正常低限无疾病证据的大多数患者持续或复发状态高危患者极低危患者长期生存者TSH,mIU/L患者最佳TSH34甲癌患者TSH抑制目标<0.10.1to0.40.111甲癌患者TSH抑制目标<0.10.1to0.40DTC患者的肿瘤复发危险度分层低危组符合以下全部条件者

无局部或远处转移

所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除

肿瘤没有侵犯周围组织

肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯

如果该患者清甲后行WBS，甲状腺床外没有碘摄取中危组符合以下任一条件者

初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯

有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取

肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者

肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官

肿瘤未能完整切除，术中有残留

伴有远处转移

全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高

有甲状腺癌家族史DTC患者的肿瘤复发危险度分层低危组符合以下全部条件者中危组DTC患者的肿瘤复发危险度分层低危组符合以下全部条件者中危组113TSH抑制治疗对骨骼系统的影响TSH长期抑制骨骼系统骨质疏松症骨折36TSH抑制治疗对骨骼系统的影响TSH长期抑制骨骼系113TSH抑制治疗对骨骼系统的影响TSH长期抑制骨骼114亚临床甲状腺功能亢进对人体的影响：

骨折风险BauerDC,etal.AnnInternMed.2001;134:561-568.TSH0.1mU/Lvs正常

AdjustedOddsRatio前瞻性队列研究686名>65岁女性基线评估甲状腺疾病史TSH跟骨骨质脊柱X线摄影平均4年随访后脊柱X线摄影3.64.5012345髋骨脊椎骨37亚临床甲状腺功能亢进对人体的影响：

骨折风险Bauer114亚临床甲状腺功能亢进对人体的影响：

骨折风险BauerTSH长期抑制心血管系统加重心脏负荷和心肌缺血引发或加重心律紊乱，引起静息心动过速心肌重量增加平均动脉压增大等TSH抑制治疗的心血管系统影响TSH长期抑制心血管系统TSH抑制治疗的心血管系统影响TSH长期抑制心血管系统TSH抑制治疗的心血管系统影响1163025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10YearsIncidenceofAtrialFibrillation(%)LowThyrotropinHighThyrotropinSlightlyLowThyrotropinNormalThyrotropinSawin,etal.NEnglJMed.1994;331:1249-1252.10年随访的房颤发生率39300 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Y116300 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10TSH抑制治疗的副作用风险分层低危组符合下述所有情况：（1）中青年（2）无症状者（3）无心血管疾病（4）无心律失常（5）无肾上腺素能受体激动的症状或体征（6）无心血管疾病危险因素（7）无合并疾病（8）绝经前妇女（9）骨密度正常（10）无OP的危险因素中危组符合下述任一情况：（1）中年（2）高血压（3）有肾上腺素能受体激动的症状或体征（4）吸烟（5）存在心血管疾病危险因素或糖尿病（6）围绝经期妇女（7）骨量减少（8）存在OP的危险因素高危组符合下述任一情况：（1）临床心脏病（2）老年（3）绝经后妇女（4）伴发其他严重疾病TSH抑制治疗的副作用风险分层低危组符合下述所有情况：中危组TSH抑制治疗的副作用风险分层低危组符合下述所有情况：中危组118TSH抑制和甲癌:

最小化LT-4副作用的风险适应方法甲癌的危险程度ATA:低，中，高低至测不到的Tg残癌或转移的证据患者年龄心血管风险缺血或心脏瓣膜病房颤骨骼风险骨质疏松绝经期41TSH抑制和甲癌:

最小化LT-4副作用的风险适应方118TSH抑制和甲癌:

最小化LT-4副作用的风险适应双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险高中危复发风险高中危、TSH抑制治疗副作用风险低危复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险高中危复发风险低危、TSH抑制治疗副作用风险低危双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化复发风险高中危、双风险分层下，不同人群的TSH控制目标个体化复发风险高中危、120中国指南：TSH抑制治疗初治目标复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终＜0.1mU/L，需定期评价心血管和骨骼系统情况

复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑制治疗副作用风险高中危＜0.1mU/L0.5～1.0mU/L低危＜0.1mU/L0.1～0.5mU/L43中国指南：TSH抑制治疗初治目标复发风险高中危者，不论120中国指南：TSH抑制治疗初治目标复发风险高中危者，不121指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4

DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。推荐2-25推荐级别：A44指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4DTC术121指南推荐：TSH抑制治疗首选L-T4DTC122L-T4通过人体内转换机制达到T3/T4生理平衡HOIIOIICH2CHCONHHOIIOIICH2CHCOONH2Na+H2O●人体自身激素分子结构(T4)L-T4分子结构14.PiantanidaE,etal.CurrentCancerTherapyReviews,2009,5,296-302.L-T4与内源性T4结构几乎一致45L-T4通过人体内转换机制达到T3/T4生理平衡HOII122L-T4通过人体内转换机制达到T3/T4生理平衡HOI123DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂L-T4口服制剂与内源性T4结构几乎完全一致干甲状腺片甲状腺激素和T3/T4比例不稳定，会导致TSH波动46DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂L-T4口服123DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂L-T4口124L-T4剂量—根据TSH抑制目标调整双风险分层TSH抑制目标L-T4目标剂量

TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。推荐2-27推荐级别：A47L-T4剂量—根据TSH抑制目标调整双风险分层TSH抑制124L-T4剂量—根据TSH抑制目标调整双风险分层TSH抑125L-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者

L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。推荐2-28推荐级别：B患者L-T4起始剂量年轻患者1.5～2.5μg/kg/d*50岁以上患者无冠心病及其倾向者50μg/d*有冠心病或其他高危因素12.5～25μg/d*48L-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者L-T4的起125L-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者L-T4的126L-T4剂量调整起始剂量TSH检测剂量调整目标剂量49L-T4剂量调整起始剂量TSH检测目标剂量126L-T4剂量调整起始剂量TSH检测目标剂量49L-T4127L-T4剂量调整每4周检测血清TSHL-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。推荐2-29推荐级别：A起始剂量4周8周未达标调整剂量TSH达标1年内TSH2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月50L-T4剂量调整每4周检测血清TSHL-T4剂127L-T4剂量调整每4周检测血清TSHL-T4128药物或食物间隔时间维生素、补品1小时含铁、含钙2小时豆类、奶类4小时消胆胺、降脂树脂12小时L-T4给药方法—早餐前空腹顿服51药物或食物间隔时间维生素、补品1小时含铁、含钙2小时豆类128药物或食物间隔时间维生素、补品1小时含铁、含钙2小时豆129初治期TSH抑制治疗小结治疗时机：DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。治疗目标：

•DTC复发风险高中危者TSH＜0.1mU/L。

•DTC复发风险低危者TSH0.1～

0.5mU/L。

•应将TSH抑制至最大可耐受程度。药物选择：DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。给药剂量：L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整。L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。52初治期TSH抑制治疗小结治疗时机：DTC患者术后应及时给129初治期TSH抑制治疗小结治疗时机：DTC患者术后应及时随访期治疗持续时间治疗目标随访期治疗持续时间治疗目标随访期治疗持续时间治疗目标随访期治疗持续时间治疗目标131术后TSH抑制治疗应持续5～10年DTC手术术后5年术后10年TSH抑制治疗长期随访TSH达标情况

心血管系统骨骼系统54术后TSH抑制治疗应持续5～10年DTC手术术后5年术后131术后TSH抑制治疗应持续5～10年DTC手术术后5年术132DTC初治后10年内复发率最高6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治