麻醉学局部麻醉

麻醉学局部麻醉第1页/共87页局部麻醉的分类表面麻醉局部静脉麻醉X局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经阻滞神经干、节、丛阻滞

椎管内麻醉硬膜外阻滞

蛛网膜下腔阻滞第2页/共87页一、局麻药的药理（一）化学结构和分类：

1.化学结构：芳香族环、氨基团、中间链。中间链将二者连接起来。中间链分为酯链或酰胺链。

第3页/共87页局麻药化学结构第4页/共87页2.分类：根据中间链的不同分为两类：酯类：普鲁卡因、丁卡因酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等第5页/共87页第6页/共87页

（二)理化性质和麻醉性能：离解常数、脂溶性、蛋白结合率

1.离解常数(pKα)：局麻药的水溶液→未解离的碱基+阳离子。离解常数影响：

a.起效时间：pKα越大，离子部分愈多，不易透过神经鞘和膜。起效较慢。普鲁卡因和丁卡因在神经阻滞时起效较利多卡因慢。

b.弥散性能：pKα愈大，弥散性能愈差。普鲁卡因的弥散性能较差，利多卡因最好。第7页/共87页2.脂溶性:脂溶性与局麻药的麻醉性能与有关。脂溶性越高性能越强。布比卡因和丁卡因脂溶性高，利多卡因中等，普鲁卡因最弱。第8页/共87页

3.蛋白结合：局麻药的血浆蛋白结合率与作用时间有密切关系。蛋白结合率越高作用时间越长。布比卡因95%

丁卡因76%

利多卡因64%

普鲁卡因5.8%

故布比卡因作用时间最长，其次为丁卡因、利多卡因、普鲁卡因，普鲁卡因作用时间最短。第9页/共87页性能弱时间短性能时间居中性能强时间长据理化性质麻醉性能分为普鲁卡因利多卡因丁卡因布比卡因第10页/共87页(三）吸收、分布、生物转化和清除：1.吸收：受以下因素影响：

(1)药物剂量：血药峰值（Cmax）与一次注药的剂量成正比。为了避免Cmax过高而引起药物中毒，对每一种局麻药都规定了一次用药的限量。

(2）作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系。第11页/共87页(3)局麻药的性能：普鲁卡因、丁卡因使注射区域血管扩张，加速药物的吸收。布比卡因使血管收缩。(4)血管收缩药：一般局麻药都有血管扩张作用，局麻药药液中加入少量肾上腺素，使血管收缩，可延缓药液吸收，延长作用时间，并减少毒性反应。第12页/共87页2.分布：局麻药吸收入血后，首先分布至肺，并有一部分被肺组织摄取，这对大量药物意外进入血液起缓冲作用。随后很快分布至血流灌注好的器官如心、脑、肾，然后以较慢速度再分布入灌流差的肌肉、脂肪、皮肤。3.生物转化和清除：酰胺类局麻药在肝中为微粒体酶系水解，肝功不全病员用量酌减。酯类局麻药主要被血浆假性胆碱酯酶水解，普鲁卡因水解很快，丁卡因水解速度约为普鲁卡因的1/5。第13页/共87页常用的局部麻醉药比较普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因麻醉效能弱强中等强过敏较多较多罕见罕见用途浸润麻醉、区域阻滞表麻、神经阻滞和椎管内麻醉表麻、浸润、区域阻滞、神经阻滞和椎管内麻醉浸润麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉作用时间0.75-1h2-3h1-2h5-6h一次极限量1000mg40-80mg100-400mg150mg第14页/共87页（四）局麻药的不良反应：1.毒性反应：局麻药吸收入血液后，当浓度超过一定阈值，发生的中毒反应。（单位时间内进入血液循环的药量，超过机体所能耐受的极限所出现的反应）其程度和血药浓度有直接关系，严重者可致死。第15页/共87页（1）原因a.一次用量超过病人的耐量：b.药物误入血管内：c.注射部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加肾上腺素：d.病人体质衰弱等原因而耐受力低下：第16页/共87页（2）临床表现a.中枢神经系统：轻度反应时：嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安和定向障碍等症状。中重度反应：神志消失，面部和四肢肢端肌震颤。发生抽搐和惊厥，可因呼吸循环衰竭而死亡。第17页/共87页b.心血管系统：早期：血压上升、心率加快。是中枢神经系统兴奋的表现。晚期：心率减慢、血压下降。心肌和周围血管平滑肌的直接抑制作用，使心肌收缩力下降。当血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房室传导阻滞，心率缓慢而心跳停止。

因中枢神经毒性而出现的惊厥也可造成缺氧和二氧化碳蓄积，加重对心血管系统的抑制。第18页/共87页（3）预防预防：

a.不超量用药

b.注药前回吸

c.根据病人状况和部位决定药量

d.加肾上腺素

e.麻醉前用药：安定或巴比妥类药第19页/共87页a.停止用药：b.吸氧：c.轻度毒性反应：安定5-10mgd.发生抽搐：硫喷妥钠1-2mg/kge.抽搐不止：琥珀胆1mg/kg，气管插管，人工呼吸f.低血压：麻黄碱；心率慢：阿托品g.心跳停止：应立即进行心肺脑复苏

（4）治疗

第20页/共87页2.局麻药过敏反应

两类局麻药中，以酯类局麻药发生过敏的机会较多，酰胺类极罕见。（1）临床表现：过敏反应为Ⅰ型变态反应，使用少量局麻药后，出现荨麻疹并伴有瘙痒、咽喉水肿、支气管痉挛等，可危及生命。第21页/共87页（2）预防：用药前一般采用皮内敏感试验，但有假阳性、假阴性，不可靠。过敏试验现已不作为常规！最重要是严密观察病人第22页/共87页

（3）治疗：肾上腺素：0.2-0.5mg

吸氧：肾上腺糖皮质激素：抗组胺药物：低血压：麻黄碱支气管痉挛：氨茶碱第23页/共87页

（五）常用局麻药1、普鲁卡因(procaine):

§麻醉效能弱、作用时间短、毒性低。§适合用于局部浸润麻醉：常用浓度为0.5％，成人一次限量lg。§粘膜穿透力差，不用作表面麻醉和椎管内麻醉。第24页/共87页2、丁卡因(tetracaine)

§麻醉效能强、作用时间长、毒性大。§表面麻醉：粘膜穿透力强。常用浓度为

1％-2％，滴眼的浓度为0.5％-1％。一次限量40mg。§神经阻滞：现已少用。80mg。第25页/共87页

3、利多卡因(lidocaine)

§麻醉效能和作用时间中等。§可用于各种局部麻醉方法。§成人一次限量：

表面麻醉100mg。

局部浸润麻醉和神经阻滞400mg。第26页/共87页4、布比卡因(bupivacaine)

§麻醉效能强、作用时间长、毒性较大。§多用于神经阻滞，较少用于局部浸润。§血浆蛋白结合率高，透过胎盘的量少，较适用于产科麻醉。§常用于分娩镇痛：浓度为0.125％。§成人一次限量：150mg。

第27页/共87页5、罗哌卡因(ropivacanie)§新型强效和长效局麻药，毒性较低。§神经和心血管系统毒性低。§低浓度时运动、感觉分离。§成人一次限量（150）-200mg。第28页/共87页局部方法表面麻醉局部浸润区域阻滞神经阻滞二、局麻方法第29页/共87页

（一）表面麻醉定义：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉作用。适应症：眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。常用药：1%-2%丁卡因、2%-4%的利多卡因。滴眼用0.5-1%丁卡因。第30页/共87页表面麻醉的喷雾装置第31页/共87页眼部表面麻醉第32页/共87页口腔粘膜用涂抹法第33页/共87页咽喉表面麻醉和利多卡因第34页/共87页

（二）局部浸润麻醉定义：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而取得麻醉作用。基本方法：先在手术切口线一端进针，注药形成桔皮样隆起（皮丘），在第一个皮丘的边缘再进针注药，在切口线上形成皮丘带。要点：减少疼痛(一点穿刺)、药物张力、逐层浸润逐层切开。常用药物：0.5%普鲁卡因，0.25-0.5%利多卡因。

第35页/共87页局部浸润麻醉第36页/共87页(三）区域阻滞定义：在手术区四周和底部注射局麻药，阻滞进入手术区的神经纤维，产生麻醉作用。适用：肿块切除，特别是乳房良性肿瘤的切除术以及头皮手术。优点：可避免穿刺肿瘤组织。常用药物：同局部浸润麻醉。

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（四）神经阻滞定义：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受支配的区域产生麻醉作用。常用的神经阻滞：肋间神经、眶下、坐骨、指（趾）神经干阻滞。

颈丛、臂丛神经阻滞。

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1.颈丛神经阻滞解剖：颈丛神经由C1-4脊神经组成。构成深丛和浅丛。支配颈部的肌肉和皮肤。

C4支配颈部的皮肤区域和T2支配的区域相邻。

C1-4脊神经自椎间孔出来后，经过椎动脉后面到达横突尖端、过横突尖端后分支形成一系列的环，构成颈丛神经。第39页/共87页由C1-C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2-C4神经后根均为感觉神经纤维浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支：枕小N耳大N颈横N锁骨上N颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中颈丛解剖第40页/共87页颈丛的组成

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(1)深丛阻滞法：在胸锁乳突肌和颈外静脉交叉点附近触到C4横突注射局部麻醉药。

第42页/共87页第43页/共87页(2)浅丛阻滞法：沿胸锁乳突肌中点后缘向头侧尾侧注射局部麻醉药。第44页/共87页第45页/共87页颈丛神经阻滞法（定位）第46页/共87页颈丛阻滞的适应症：颈部外科手术：甲状腺手术气管切开颈动脉内膜剥脱术颈丛阻滞的并发症：膈神经麻痹喉返神经麻痹霍纳综合征高位硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞第47页/共87页

2.臂丛神经阻滞解剖：C5-C8和T1脊神经前支组成。这些神经自椎间孔穿出后，经过前、中斜角肌之间的肌间沟，在肌间沟中相互合并组成臂丛神经，然后在锁骨上方第一肋间横过而经入腋窝。在腋窝内已形成主要终末神经，即正中、桡、尺和肌皮神经。第48页/共87页臂丛神经分布（支配）区域第49页/共87页臂丛神经第50页/共87页第51页/共87页肌沟法臂丛阻滞体表定位第52页/共87页臂丛神经阻滞第53页/共87页臂丛神经阻滞方法肌间沟阻滞法腋路阻滞法锁骨上阻滞法第54页/共87页

体位：去枕仰卧头偏侧

定位：前斜角肌

中斜角肌

凹陷为肌间沟

(1)肌间沟阻滞法第55页/共87页第56页/共87页操作方法（常用）皮肤常规消毒3-4cm的22G穿刺针垂直刺入皮肤，略向脚侧推进，成功后回抽。麻醉药：成人—次注入局麻药液20～25m1。第57页/共87页成功的标志出现异感触到横突神经刺激器寻找落空感或突破感

第58页/共87页(2)锁骨上阻滞法（少用）第59页/共87页第60页/共87页

体表标志为锁骨

中点上方1～1.5

穿刺点。操作第61页/共87页

内、后、下推进

进针1～2cm后可刺中第一肋骨表面，寻找异感或用神经刺激器方法寻找臂丛神经，当出现异感后固定针头。回抽后注入局麻药20ml。操作第62页/共87页

锁骨上臂从神经穿刺操作第63页/共87页

呈“举手礼”状取动脉搏动最高点为穿刺点（3）腋路臂丛阻滞（常用）第64页/共87页

腋路臂丛阻滞体表定位第65页/共87页第66页/共87页第67页/共87页腋路臂丛阻滞第68页/共87页

22G穿刺针落空感表明针尖已刺入腋部血管神经鞘松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内此时病人若有异感或借助神经刺激器证实针尖确在神经鞘膜内则更明确，但不必强求异感。腋路臂丛阻滞操作方法第69页/共87页

回抽无血

注入30～35ml局麻药腋路臂丛阻滞操作方法第70页/共87页第71页/共87页腋路臂丛阻滞操作第72页/共87页第73页/共87页第74页/共87页腋路臂丛阻滞成功的标志针随腋动脉搏动而摆动回抽无血注药后呈梭形扩散上肢发麻上肢尤其前臂不能抬起皮