病例汇报课件(完整版)

优秀病例汇报汇报：xxx目

录01030204病史简介入院查体病例特点结论01病史简介患者：男年龄：64岁身高：156cm体重：58kg

b.近半月来症状进行性加重，现仅能进流质饮食。c.体重下降5Kg。d.无胸痛，无腹痛，无咳嗽，无呕血黑便，无声音嘶哑。病人资料-病人病史进行性吞咽困难1月。体重下降5Kg。AND这半个月来症状逐渐加重，现在只能吃流质饮食。AND无胸痛、无腹痛、无咳嗽、无吐血及黑便、无声嘶。END进行性吞咽困难1月START既往、个人史02入院查体淋巴系统BD胸廓对称，双肺呼吸音清，未及啰音C全身浅表淋巴结未及肿大A基本情况属于稳定基本轻度脱水，营养不良外貌状态胸腔体格检查Laboratorytests–bloodroutine

血常规：白细胞6.41×109/L

血红蛋白141g/L血常规Routinebloodtest

血常规：白细胞6.41×109/L

血红蛋白141g/LLaboratorytests-biochemistry白蛋白前白蛋白球蛋白血脂前白蛋白0.19g/L球蛋白20-35g/L白蛋白39.0g/L总胆固醇:2.8～5.17mmol/L、甘油三酯:0.56～1.7mmol/L、胆固醇脂:2.8～5.17mmol/L化验检查-生化Laboratorytests-biochemistryLaboratorytests-HepatitisBimmunology化验检查-生化Laboratorytests-biochemistry乙肝免疫学：Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc阳性，抗原均阴性Laboratorytests-coagulationfunction-tumor-relatedmarkers凝血机能凝血机能基本正常肿瘤相关标志物肿瘤相关标志物正常自定义添加区域化验检查-凝血机能-肿瘤相关标志Laboratorytests-coagulationfunction-tumor-relatedmarkersX-光检查-胸片Herendlesspatiencemadeherthebestnurseinthehospital.X-rayexamination;X-光检查-胸片X-rayexamination;正常分数：65%结论：具体结论具体分析注：胸部X线检查：主要用于肺炎实变、纤维化、钙化、肿块、肺不张、间质性肺疾病、肺气肿、空洞、支气管炎症和扩张、胸腔积液、气胸、胸膜肥厚和粘连、纵隔肿瘤、心脏、血管状况、乳房肿块的诊断。X-rayexamination;X-光检查-胸片X-rayexamination;正常分数：65%结论：具体结论具体分析注：胸部X线检查：主要用于肺炎实变、纤维化、钙化、肿块、肺不张、间质性肺疾病、肺气肿、空洞、支气管炎症和扩张、胸腔积液、气胸、胸膜肥厚和粘连、纵隔肿瘤、心脏、血管状况、乳房肿块的诊断。镜下检查正常分数：XX%结论：具体结论具体分析注：在检查患者时，传统方法常常会给患者带来痛苦。耳鼻喉科内窥镜检查期间，患者可以坐位或半卧位。医生将耳鼻喉内窥镜插入患者的口腔、耳腔、鼻腔中。Endoscopy内镜检查Endoscopy正常分数：XX%结论：具体结论具体分析注：随着现代医学技术的发展，内镜作为医生眼、手的延伸，已经达到了“无孔不入”的境界。通过内镜检查，能对下述疾病进行诊断：肝、胆、胰腺管道系统的良、恶性病变；腹腔脏器的良、恶性病变。肺功能PulmonaryfunctionFEV13.04L占预计值129.6%MVV占预计值97.0%TLCO占预计值50.5%结论：CONCLUTION通气功能正常，弥散量中度降低。FEV13.04L占预计值129.6%MVV占预计值97.0%肺功能Pulmonaryfunction心脏彩超Echocardiography心脏彩超Echocardiography左室射血分数：65%结论：心内结构未见明显异常注：心脏彩色多普勒超声是唯一能够动态显示心腔结构、心跳和血流而不会对人体造成任何损伤的仪器。心脏探头就像一个相机镜头。随着探头旋转，心脏的各种结构清晰地显示在屏幕上。其它Othershead下肢静脉超声未见血栓形成Electrocardiogram心电图：大致正常Underthevein全身骨扫描、头部CT未见肿瘤转移Physicaltestindicatorsarenormalornot？writeyourrelevanttexthere03病例特点本病例特点Thecharacteristicsofthiscase进行性吞咽困难1月既往体健HUMAN64岁，男吸烟史，吸烟指数800病理诊断明确本病例特点Thecharacteristicsofthiscase04结论手术指证明确，无手术禁忌证。病人病理分析明确。与家属沟通充足。与病人交流正常。病后康复治疗也拟定完成，并开始实行。具体结论可以自行添加，具体结论可以自行添加。结论Theconclusion以下附赠各项管理制度（不需要可删）急救药品、器材管理制度:1.抢救药品、器材做到“五固定”(定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修)、“二及时”(及时检查维修、及时领取补充)。物品有明显标记，不准任意挪用。2.抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。3.抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后顺序(从右到左)放置和使用。4.各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。5.抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。6.设有药品、器械配备登记本。做到账物相符，班班交接。7.封存抢救车管理：封存前护士长(或分管护士)和另一护士按药品、器械配备登记本清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次，并有记录。8.非封存抢救车管理：每班按药品、器械配备登记本清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每两周检查一次，并有记录，账物相符。护理文书书写制度:

1、护理人员书写护理病历严格按照最新要求执行。2、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。3、护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。5、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写；记录项目齐全；文字工整，字迹清晰，版面消洁；表达准确，语句通顺，简单扼要：格式及标点正确，无错别字。6、书写过程中出现错误时，用双线画在错字上，保留原记录淸楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间，续写正确内容，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄(上级修改除外)。7、实习护士、试用期护士或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。8、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写记录的责任，修改时，使用红色双线画在错误上，书写修改内容，签名并注明修改时间。10、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。紧急状态下护理人力资源调配预案：1、遇各种突发性的事件、遇重大抢救、特殊病例，需要临时调配护士时，全院在岗护士要服从统一安排。2、凡是遇到以上情况，科室护理人员必须要逐级上报，由护理部进行人员调配。3、各科室护士长应按预案，安排备班人员并保持联络通畅。4、节假日及非正常上班时间，护士长不在班时，护理部有权直接调配在班护士，科室则应立即通知护士长到岗，安排好科室的工作，以保证住院病人的各项护理工作正常运行。5、护理人力资源调配第一梯队为在岗护士、护士长。第二梯队为非在岗的护理人员。6、当出现岗位人员不适应工作需要时，首先通知护士长安排调配人员，如果科室调配人力有困难，报告护理部调配人员。7、各科室护士长、护士要有全院一盘棋的观念，当某病区由于疾病、意外、紧急状态批量抽调等造成护理人力严重不足紧急情况时，应补充病区护理人力。护理部可抽调其他科室护士给予支援，其他科室不得随意拒绝。8、每次紧急调配人力后，及时总结，分析效果，表彰有功人员，修正梯队人员。重大意外伤害事故护理应急预案：(一)报告制度：凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件，当班护士应及时向护士长及护理部报告；夜间及节假日向总值班报告。护理部在接到重大急救报告后，除积极组织人力实施救护工作外，立即向分管院长汇报，逐级上报卫生局。(二)对重大抢救工作，开辟绿色通道，优先处理。(三)启动护理应急救援队。(四)重大意外伤害事