急性肾损伤-课件

急性肾损伤库车县人民医院重症医学科目的要求：1．掌握急性肾损伤的概念。2．掌握急性肾损伤的临床表现和诊断。3．掌握急性肾损伤的预防和治疗。4．熟悉急性肾损伤的病因、分类和发病机制。第一节概念的转换

————从急性肾功能衰竭到急性肾损伤急性肾功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）指由各种原因引起的急性肾功能减退，导致血中氮质代谢产物积聚、水电解质、酸碱平衡失调及由此引起的全身并发症，是一种严重的临床综合征。

一、急性肾损伤的分期与流行病学急性血液净化质量倡议组织制定的RIFLE标准根据血清肌酐值及尿量的变化將肾功能减退的严重程度分为三个级别：肾功能不全的风险，肾损伤，肾功能衰竭，将部分没有肾功能减退的患者也包括在内，敏感性高，特异性较低；两个预后级别肾功能丧失、终末期肾病标准较严格，特异性高。急性肾损伤网络组给出的AKI的诊断标准如下：肾功能突然（48小时内）减退，血肌酐绝对值增加≥26.4umol/L(0.3mg/dl)，百分比增加≥50%（基础值×1.5），或尿量减少（文献认为尿少指尿量＜0.5ml/(kg·h)，＞6h）。

二、AKI的病因、分类和发病机制AKI并非一种疾病，而是可以由多种病因引起的急性肾脏损伤性病变；不同危险因素引起的AKI发病机制不同。随着对AKI研究的深入，越来越多的研究把AKI按其危险因素直接分类，以更有利于对其发病机制进行研究和更好地指导临床治疗，如缺血性AKI、全身性感染所致AKI、造影剂相关AKI、手术相关AKI、心肾综合征、肝肾综合征、挤压伤所致AKI等。

（一）按病因作用于肾脏的部位分类根据致病因素在肾脏直接作用的部位不同，习惯将这些危险因素分为肾前性、肾性及肾后性因素。三类因素所致的AKI都会有轻有重（AKI1～3期）；无论是哪一类因素引起AKI，只要肌酐升高，即意味着肾脏本身（肾小管、肾小球或肾间质）已经开始发生损伤。

1．肾前性因素

肾前性因素所致AKI主要与血容量不足和心脏泵功能明显降低导致的肾脏灌注不足有关，是AKI最为常见的致病原因之一。常见的肾前性危险因素包括：

（1）血容量不足；（2）心血管疾病；（3）周围血管扩张；（4）肾血管阻力增加；

2．肾性因素

肾性危险因素所致AKI是直接损害肾实质的各种致病因素所导致的AKI，在临床上也较为常见。包括肾毒性药物、造影剂、溶血、各种肾毒素或免疫反应等因素所造成的肾实质急性病变，病变可以发生在肾小球、肾小管、肾间质、肾血管，急性肾小管损伤或坏死较常见。常见的肾性因素包括：

（1）急性肾小管损伤或坏死；（2）急性肾小球及肾小血管疾病；（3）急性肾间质性疾患；（4）肾血管性疾患；

3．肾后性因素

肾后性危险因素所致AKI是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍（如肿瘤、结石、前列腺增生等）所致的AKI。常见的病因：

（1）输尿管结石：双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。（2）尿道梗阻：见于结石、狭窄、后尿道瓣膜。（3）膀胱颈梗阻。（4）前列腺增生肥大或癌。（5）膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。（6）盆腔肿瘤蔓延、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管、膀胱、尿道等。

（二）直接按病因分类

引起AKI常见的危险因素主要包括肾脏缺血、全身性感染、肾毒性药物、外科大手术、挤压伤、肾移植及其它脏器功能不全，如心衰、肝衰、胰腺炎、ARDS等。每一种危险因素又会有多种机制参与AKI的发病。1.缺血性AKI；2.全身性感染所致AKI；3.药物性AKI；4．手术相关AKI；5．挤压综合征所致AKI；6．心肾综合征；7.肝肾综合征。

三、临床表现及分期

根据AKI的临床特点和病程，一般将AKI分为少尿期、多尿期和恢复期。

（一）AKI的临床分期1.少尿期；2.多尿期；3.恢复期；

（二）AKI的临床表现1、尿量改变；2．氮质血症；3．水、电解质紊乱和酸碱平衡失常；

（1）水过多；（2）高钾血症；（3）代谢性酸中毒；（4）低钙血症；（5）低钠血症和低氯血症；（6）高镁血症；4．心血管系统表现；5．消化系统表现；6．神经系统表现；7．血液系统表现。

四、AKI的诊断及早期标记物

根据原发疾病，临床表现和实验室检查可作出诊断。诊断标准按照AKIN提出的AKI分期标准，或者ADQI提出的RIFLE分级诊断标准。目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究，主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、IL-18等，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分，但与临床应用仍有一段距离。

1.血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂期；

2.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白；3.肾损伤分子

第二节AKI的防治

研究表明，AKI的分期及分级标准与患者的预后密切相关，即AKI的程度越重，患者的死亡率越高。因此，AKI的防治不仅仅是防止AKI的出现，还在于如何阻止AKI由轻向重进展。

一、AKI的预防

临床上大于90%的AKI是由灌注不足或中毒等多种危险因素引起的急性肾小管损伤或坏死，因此针对危险因素采取相应的预防措施可有效的降低AKI的发病率。1.维持肾脏灌注压；2.尽可能避免使用肾毒性的药物；3.控制感染；4.及时清除肾毒性物质；5.预防造影剂肾损伤；6.药物预防；

二、AKI的治疗

AKI的治疗原则：①加强液体管理：早期肾缺血患者应积极恢复有效循环血容量，少尿期应保持液体平衡，多尿期适当控制入液量；②维持内环境未定：调节钠、钾等电解质及酸碱平衡，严密监测，及时处理；③控制感染：充分引流及选用敏感抗生素；④肾替代治疗：有效纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，及早清除毒素对机体各系统的损害，有利于损伤细胞的修复；⑤积极治疗原发病，及早发现导致AKI的危险因素，并迅速去除之，促进肾小管上皮细胞再生修复。

（一）AKI的非替代治疗

1．少尿期的治疗（1）液体管理；（2）利尿剂；（3）纠正电解质和酸碱紊乱；（4）控制感染；（5）营养支持；

2．多尿期的治疗多尿期开始时威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。多尿期早期的治疗原则是防止补液过多或不足，注意适当补充电解质。3．恢复期的治疗

在恢复期无需特殊治疗，应避免使用肾毒性药物。如必须使用，应根据血浆肌酐清除率适当调整药物使用剂量及给药时间。

（二）AKI的肾脏替代治疗

肾替代治疗（RRT）属于血液净化的范畴，即利用净化装置通过体外循环方式清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术

1．肾脏替代治疗的时机

对于AKI患者，选择合适的时机进行血液滤过，不仅有利于早期改善水、电解质、酸碱平衡及便于营养支持的给予，更重要的是有利于肾脏的保护和预后的改善。

2．肾脏替代治疗的方式

AKI的肾脏替代治疗方式主要有血液透析（HD）、连续性肾脏替代治疗(CRRT)和腹