糖尿病患者胰岛素治疗方案

关于糖尿病患者胰岛素治疗方案第1页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三起始治疗探讨第2页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三3每天1次基础/预混胰岛素诺和灵N、诺和平睡前注射诺和锐30晚餐前注射Forwhatkindofpatient?第3页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三每天1次基础胰岛素注射经验量起始--睡前10个单位起始睡前注射一次0.2U/公斤体重/天空腹血糖有多高，就起始多少如何起始？个体化原则不能忘！第4页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三5最简单的调量方法傻瓜胰岛素用傻瓜调法：1-2-3调量原则3天测一次空腹血糖，如果空腹血糖大于100mg/dl,加2个单位

代表空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L)代表加2个单位

代表3天测一次空腹血糖第5页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三6如何识别空腹血糖升高的陷阱？加量还是减量？---不管用基础胰岛素还是预混胰岛素，这都是我们需要面对的问题第6页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三7空腹血糖升高的原因分析药物在夜间的作用减弱黎明现象苏木杰现象减量加量加量第7页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三8黎明现象的血糖图(48hrs)050100150200250300350400GlucoseConcentration(mg/dl)

12:00凌晨

12:00凌晨

12:00凌晨8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AM指血测量值CGMS第8页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三9苏木杰现象第9页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三10人工监测明确空腹高血糖的原因从10:00PM-8:00AM,每隔2小时验血糖一次加大睡前基础胰岛素减少睡前基础胰岛素夜间无低血糖，从2:00AM开始血糖逐渐升高，提示夜间胰岛素剂量不足。或夜间血糖正常，黎明逐渐升高提示黎明现象.夜间有低血糖，以后血糖逐渐升高，提示Somogyi现象第10页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三11NPH？甘精？地特？选哪一个基础胰岛素(NPH、甘精、地特)来起始？第11页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三12究竟选谁最好？NPH甘精地特第12页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三13每天1次的长效胰岛素类似物诺和平®与甘精胰岛素

----相同与不同

相同与不同相同点相似的注射次数（一天一次）,相似的作用时间，相似的血糖控制谱相似的血糖控制下，药物剂量相似不同点FDA及SFDA均批准了诺和平®在6岁以上儿童中使用的适应症。而甘精胰岛素仅批准用于12岁以上人群分子结构不同，作用机制不同对体重影响不同：诺和平®对体重增加更少药物变异性不同：诺和平®更平稳，血糖波动小，低血糖少分子安全性不同：诺和平®更安全因此，起始基础胰岛素首选诺和平第13页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三14每天2次预混胰岛素诺和灵30R、诺和灵50R；早、晚餐前注射诺和锐30；早、晚餐前注射第14页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三152010《指南》增加预混胰岛素起始治疗的理由我国多数患者合并餐后高血糖，严格控制HbA1c达标，应同时针对空腹和餐后血糖第15页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三16中国糖代谢异常以餐后高血糖为主单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.2002年~2004年间随访2666例年龄在20~94岁的上海市居民第16页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三17基础高血糖，并不降低餐后血糖增幅

——

“水落船未低”100200300正常HbA1C5%血浆葡萄糖(mg/dL)08：0012：0018：0008：00TimeofDay仅纠正基础血糖:HbA1C7%治疗前:HbA1C9%基础+餐时:A1C6%餐后血糖MonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.仅纠正第17页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三18餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高

——“水未长，船已高”<6.5%7~8%8~9%>9%6.5~7%MonnierLetal.DiabetesCare2007;30:263–269.第18页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三19诺和锐30Vs人胰岛素30R人胰岛素30R包括：诺和灵30R

优泌林70/30甘舒霖30RVS第19页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三20诺和锐®30：

模拟早相胰岛素分泌，同时提供基础胰岛素WeyerCetal.DiabetesCare1997;10:1612–1614葡萄糖输注率(mg/kg/min)128642010时间(分)024048072096012001400诺和锐30人胰岛素30R速效部分回落快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低峰值更高，模拟早时相分泌更好控制餐后血糖起效更快紧邻餐时注射第20页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三诺和锐30的优势诺和锐®30

Vs.

人胰岛素30R更好控制餐后血糖降低严重及夜间低血糖风险邻餐注射，无需等待治疗费用第21页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三22达到相似的HbA1c控制水平，诺和锐®30的使用剂量明显低于预混人胰岛素FakhouryWKH,etal.AdvTher.2010;27.第22页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三23诺和锐®30的“益”外收获

——治疗剂量更低，治疗费用并不高与预混人胰岛素相比，诺和锐®30使用更低的剂量即可有效改善HbA1c水平预混人胰岛素30R：66.63U/天*73元/300U=16.2元/天诺和锐®30：47.74U/天*95元/300U=15.1元/天与预混人胰岛素相比，诺和锐®30的治疗费用相似第23页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三24诺和锐30两针如何起始？

血糖目标:餐前血糖

:4.4–6.1mmol/l诺和锐®30初始每日剂量的比例:一天两次治疗组（0.4u/kg/d）：早餐前:晚餐前=1:1

早餐前血糖

晚餐时注射剂量

晚餐前血糖

第二天早餐时注射剂量第24页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三25末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量(U/kg)诺和锐®30Bid诺和锐®30Tid早餐

晚餐早餐午餐晚餐N151151157156157均值(SD)0.40(0.15)

0.41(0.16)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例50%50%33.3%25.3%41.4%总剂量0.81U/Kg0.86U/KgYangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008第25页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三26使用预混人胰岛素的患者如何转为诺和锐®30治疗？等剂量1:1转换，早晚餐前1:1分配诺和锐®30剂量预混人胰岛素剂量Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7. 第26页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三27如何由基础胰岛素转为2次诺和锐®30治疗？等剂量1:1转换（或X10/7），早晚餐前1:1分配停用磺脲类促泌剂及TZD类胰岛素增敏剂可继续使用二甲双胍每周调整一次诺和锐30剂量诺和锐®30剂量基础胰岛素剂量Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7. 因此，大多数中国T2DM起始胰岛素首选诺和锐30bid第27页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三28决定选择1针起始还是2针起始的主观及客观因素血糖水平打针次数打针时间患者习惯经济条件：没钱打锐30，有钱打诺和平第28页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三29每天3次预混胰岛素类似物诺和锐30早、中、晚3餐前注射第三代胰岛素中------仅有诺和锐30tid有循证依据第29页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三30诺和锐®30一天3次注射模式图诺和锐®30诺和锐®

30一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始由于午一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦午餐第30页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三31诺和锐®30每日3次注射更好降低HbA1c水平HbA1c(%)时间(weeks)基线Tid:9.6%Bid:9.5%终点Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid改变:2.82%Bid改变

:2.52%门冬胰岛素30Bid门冬胰岛素

30TidYangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856第31页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三32随诺和锐®30注射次数增加，HbA1c达标率随之提高51.3%65.8%34.4%46.6%

HbA1c<7.0%HbA1c

≤6.5%p=0.0046p=0.0220HbA1c

达标患者的百分比(%)门冬胰岛素30Bid门冬胰岛素30TidYangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856第32页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三33诺和锐®

30每日3次注射并不增加低血糖发生风险

门冬胰岛素30BidN(%)Event门冬胰岛素30TidN(%)Event暴露的患者人数160161

重度1(1%)13(2%)5

轻度37(23%)9130(19%)65*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856第33页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三34起始诺和锐30bid：0.4U/kg(按1:1分配）起始诺和锐30tid：0.3U/kg三餐前各1:1:2剂量起始（也可按2:1:2分配）（也可BMI<25,0.4u/kgBMI>25,0.6u/kg）

将诺和锐30bid+中餐前2—4u=诺和锐30tid第34页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三35末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（U/kg）诺和锐®30Bid诺和锐®30Tid早餐

晚餐早餐午餐晚餐N151151157156157均值(SD)0.40(0.15)

0.41(0.16)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例50%50%33.3%25.3%41.4%总剂量0.81U/Kg0.86U/KgYangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008第35页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三36每天4次胰岛素诺和锐/诺和灵R早、中、晚3餐前注射睡前1次诺和灵N/诺和平这种强化方案适合于T2DM的晚期及T1DM第36页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三37正常胰岛素分泌与血糖的关系第37页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三38诺和锐®更好的模拟餐时胰岛素分泌模式01020304050607006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006；00胰岛素(mU/l)生理性胰岛素分泌皮下注射诺和锐®+NPH进餐J.Brange,etal.AdvancedDrugDeliveryReviews1999;35:307-335一天的时刻晚餐NPH早餐午餐速效胰岛素类似物在餐时/餐后给药的优势使得能够更好的根据患者的进食量调整胰岛素剂量，更好的避免低血糖的发生第38页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三39诺和锐®：

较人胰岛素显著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波动HomePD,etal.DiabetesMed2000;17:762–770RaskinP,etal.DiabetesCare2000;23:583–588PerrielloG,etal.DiabeticMedicine.2005;22(5):606-611第39页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三40诺和锐®：

较人胰岛素显著降低低血糖风险HellerSetal.DiabeticMed.2004;21(7):769–7751型糖尿病，n=155第40页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三41诺和锐®联合诺和平®：

疗效及安全性全面优于人胰岛素诺和锐®+地特胰岛素常规人胰岛素+NPHp<0.0018.88.08.48.28.67.8平均HbA1c(%)7.60基线18周后7.4Meandifference

at18weeks

=0.23%points–1.5–1.0–0.500.51.0p<0.001平均体重的改变(kg)–0.950.07012345678910风险降低55%p<0.001诺和锐®/地特胰岛素常规人胰岛素/NPH夜间低血糖事件/人/年Hermansenetal.Diabetologia2004;47:622-629n=595第41页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三42应用诺和锐®+基础胰岛素治疗方案，

如何确定起始剂量诺和锐®全天总量的20%早餐前*起始剂量未应用过胰岛素治疗：0.5U/kg/天正在应用其他胰岛素治疗方案：全天胰岛素总量不变剂量分配诺和锐®全天总量的20%午餐前*诺和锐®全天总量的20%晚餐前*基础胰岛素全天总量的40%睡前**如有需要可餐后立即使用潘长玉主译.Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社,2005.5,p684第42页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三43三种强化胰岛素治疗方案的短期疗效和安全性比较新诊断或口服降糖药效果不佳的2型糖尿病患者诺和锐®30一天三次(n=15)基础+餐时人胰岛素(n=15)(n=45，年龄40-70岁)基础+餐时胰岛素类似物(n=15)李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24诺和锐®30治疗组基础+餐时类似物组基础+餐时人胰岛素组三针四针四针第43页，讲稿共48