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文档简介
中医住院病历书写中医住院病历书写要点：
一、病历内容
1.基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
2.主诉：患者最明显的临床症状及其持续时间和发病原因，可以随访时补充。
3.现病史：患者当前的临床表现，可以根据病程记载，包括如何诊断、治疗经过和效果等。
4.既往史：包括个人病史、手术史、外伤史、药物过敏史和遗传病史等。
5.家族史：患者亲属是否存在类似疾病的病例。
6.体格检查：详细记录患者的头面部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的体格检查结果，包括观察、触诊、叩诊和听诊等。
7.辅助检查：有条件时列出相应的检查结果，包括肝肾功能、血糖、血脂、心电图、CT等。
8.中医辨证论治：根据中医理论分析患者的辨证施治情况，包括望、闻、问、切等辨证与治疗方案。
9.疗效观察：有助于记录患者病情转化的情况，包括每日生命体征、疼痛程度和治疗效果，并制定随访计划。
二、书写要求
1.规范书写：病历必须采用规范的中医诊疗术语，字体工整清晰，书写整齐规范。
2.注重实际：病历必须真实、准确地反映患者的病情和诊断治疗过程，不得虚报病情或省略关键信息。
3.完整记录：病历必须记录完整、详尽，严格按照病历格式标准，不得遗漏重要信息。
4.时间轴流：病历必须遵循时间轴顺序，准确记录病人的病程，便于回溯患者的病情及治疗效果。
5.专业术语：应符合中医学术语规范，准确简明，表述清楚，不得出现歧义。
6.签名要规范：书写医师必须用规范的笔迹，签名必须带职称和日期，以便诊后的回访跟踪及事故处理。
三、病历保管
1.依据国家法律：医疗机构应按照国家有关法律、规定和标准建立病历档案，保管病历，在病历因时间过久无法保存时，应按规定予以销毁。
2.安全保密：严格按照保密原则妥善保管患者病历，不得私自泄露患者隐私；如遇患者涉及诉讼或保险理赔，应及时与患者和相关部门联系，保证书写内容的真实性和客观性。
总之，中医住院病历是医师诊疗病人的重要文件和责任书面化表达，不仅对病人的诊疗效果和治疗质量有着重要的临床意义，同时也对医生的临床思维和职业素养形成决定性作用。因此，医师应遵循标准化、规范化、专业化和服务化的原则，完善中华传统医药学病历
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