儿科学-液体疗法-课件

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第一章绪论复旦大学附属儿科医院桂永浩儿科学1PPT课件

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第二章儿科疾病的诊断

和治疗（1）2PPT课件液体疗法3PPT课件体液失衡及液体疗法体液是人体重要组成部分，保持体液平衡是维持生命所必需的条件。体液平衡包括维持水、电解质、酸碱度和渗透压的正常。儿童由于体液占体重比例较大、器官功能发育尚未成熟、体液平衡调节功能差等生理特点，容易发生体液平衡失调，如处理不及时或处理不当可危及儿童生命。本节主要介绍腹泻时的体液失衡及液体疗法。脱水

Dehydration由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：

轻、中、重度脱水；按脱水性质分：

低渗、等渗、高渗性脱水。婴幼儿脱水判定标准：皮肤黏膜干燥程度。皮肤弹性。前囟眼窝凹陷程度。末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）。眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇干燥、皲裂：皮肤弹性下降：脱水程度及表现

轻度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg50～120ml/kg

（占体重）＜5%5%～10%＞10%

精神精神稍差萎靡极萎靡

略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷

皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花

弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差

脱水程度及表现

轻度中度重度

黏膜唇黏膜略干唇干燥唇极干

前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷

眼泪有泪泪少无泪

尿量稍少明显减少极少或无

末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：

等渗性脱水、

低渗性脱水、高渗性脱水。等渗性脱水IsotonicDehydration

常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130～150mmol/L之间。

特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。

低渗性脱水HypotonicDehydration

常见于营养不良患儿伴腹泻。

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L。特点：脱水症状严重，容易发生休克。细胞外液减少﹢渗透压下降

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿高渗性脱水HypertonicDehydration

常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L。

特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻。细胞外液量下降﹢渗透压升高

水从细胞内向细胞外转移

细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿

细胞内脱水循环障碍症状不明显

细胞内脱水：

皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥。

神经细胞脱水：

脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓。

代谢性酸中毒

MetabolicAcidosis

原因：吐泻时丢失大量碱性肠液。进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体。血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积。脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。

分度：正常PH:7.35～7.45HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

轻度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤20

临床特点：

轻度：

症状不明显，仅呼吸稍快。

重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷。呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼气凉。呼出气有酮味。唇红。恶心，呕吐。低钾血症

Hypokalemia

血清K+<3.5mmol/L。正常血清钾：3.5～5.5mmol/L。

原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液。进食少，入量不足。肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾。

脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩。酸中毒—钾从细胞内移向细胞外。尿少—钾排出相对少。

补液后易出现低钾：补液—血液稀释。酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内。随尿量增加—钾被排出体外。输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与。腹泻—继续丢失。临床特点：

神经肌肉兴奋性降低。精神萎靡不振。骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹。平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失。心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、S-T段下降。碱中毒。低钙和低镁血症正常血清：Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)；

Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0~3.0mg/dl)。血清：Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低钙血症；

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低镁血症。

原因：进食少，小肠吸收不良。腹泻丢失较多。活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿。脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释

酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩

酸中毒时离子钙增多临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。液体疗法（fluidtherapy）常用液体：非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液

电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等张液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；复方氯化钠溶液（Ringer溶液，含少量K+和Ca2+），为等张溶液；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；

5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症。几种混合液的简便配制口服补液盐

oralrehydrationsalt(ORS)世界卫生组织（WHO）和UNICFF在1971年推荐ORS具有纠正脱水、酸中毒及补钾的作用。其作用是基于小肠的Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制，即小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在Na+-葡萄糖的共同载体，当Na+和葡萄糖同时与位点结合时开始转运，使钠和水的吸收增加。由于其口味欠佳患儿难以接受，以后的配方ORSII改用枸盐酸盐2.9g代替碳酸氢钠改善了其口味。标准ORS是基于分泌性腹泻等肠道丢失电解质较多的特点制定的，其中钠的渗透压偏高，可引起口渴、水肿等不良反应，且高渗物质有可能损伤肠黏膜，使屏障功能损伤。鉴于大部分婴幼儿腹泻为等渗性脱水，WHO在2002年推荐使用新ORS（Reduced-OsmolarityORS，“低渗”ORS或称ORSIII）配方取代以前的ORS配方。低渗ORS通过减少氯化钠及葡萄糖浓度而降低渗透压，其他组分保持不变。ORSIORSII低渗ORS成分氯化钠3.5g3.5g2.6g枸橼酸钠--2.9g2.9g碳酸氢钠2.5g----氯化钾1.5g1.5g1.5g无水葡萄糖20g20g13.5g口服补液盐配方及三种ORS的比较（加温开水至1000ml）ORSIORSII低渗ORS电解质浓度（mmol/L）钠909075钾202020氯808065枸橼酸盐--1010碳酸氢盐10葡萄糖11111170总渗透压311mOsm/L311mOsm/L245mOsm/L电解质渗透压220mOsm/L

（2/3张）220mOsm/L

（2/3张）170mOsm/L

（1/2张）口服补液法（ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀。方法：轻度:50~80ml/kg。

中度:80~100ml/kg，8~12h内将累积损失补足，少量多次。静脉补液适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者。

三定：补液总量、补液种类、补液速度。

原则：

先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙。

第一天补液：补液总量=累积损失量+继续丢失量+生理维持液；累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度。

累积损失量继续丢失量生理维持液总量(ml)轻度脱水5010~3060~8090~120中度脱水50~10010~3060~80120~150重度脱水100~12010~3060~80150~180

液体种类选择：累积损失量：

等渗性脱水1/2张常用1:1液；

低渗性脱水2/3张常用4：3：2液；

高渗性脱水1/5～1/3张常用生理维持液。继续丢失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用1:1液。生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/4～1/5张液体，常用生理维持液。补液速度扩容阶段：

对重度脱水有循环障碍者。目的：

快速补充循环血量和恢复或改善肾功能。

液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠（如果以呕吐为主，或是感染性休克为主，亦可直接用等渗的生理盐水）10～20ml/kg，总量不超过300ml；速度：30～60分钟内静脉注入。补充累积损失量：

扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在8～12小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水程度。

=总量－扩容直推量，约为总量的1/2。液体选择：

取决于脱水性质；速度：8～12小时内滴完，约8～12ml/（kg·h），高渗性脱水补液速度宜稍慢。维持补液阶段：脱水已基本纠正，补充生理和继续丢失量。补充量=总量－累积损失量（约为总量的1/2）。液体选择：

1/2~1/3张含钠液。

速度：余下的12~16小时输完，约为5ml/（kg·h）。纠正酸中毒简易计算公式5%NBml=(40-CO2CP)0.5BW(kg)5%NBml=-ABE0.5BW(kg)*BW:体重。先给半量之后，可根据血气分析进行调节；紧急情况下可以给