外科学笔记课件

外科学笔记16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生外科学笔记外科学笔记16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生结、直肠与肛管疾病外科教研室结、直肠与肛管疾病教学重点：1、直肠、肛管的解剖。2、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、痔、直肠息肉的诊断、处理。3、结、直肠癌的诊断、处理。教学难点：1、直肠、肛管的解剖。2、肛周脓肿、肛瘘、痔、结直肠癌的诊断、处理。小学生升入初中，往往语文成绩会大幅下滑，原因在于中小学教师教学不能互通，各自为政，而学生却不得不靠个人的力量去接受来自中小学语文教师不同教学方法所带来的阅读上的跨越。其结果是：适应能力强的学生，能较快稳住并逐步提高；而适应能力弱的学生，只能亦步亦趋或无法同步。因此，关注中小学阅读教学的过渡与衔接，应该成为语文教学工作者急需关注的话题。一、中小学教师“同课异构”情况下阅读教学的不同处理方式下面是小学六年级和初中一年级的两位语文教师分别演绎同一篇课文――苏教版《天游峰的扫路人》。（一）小学六年级教师的授课1.揭示课题，复习导入（1）板书课题，强调“游、峰”的写法；并齐读课题。（2）复习词语，强调多音字的发音和易错字。2.自学感悟师：默读课文，画出描写天游峰扫路人外貌、动作、语言、神态的句子，反复品读，从中感受这是个什么样的老人。把感受到的在相应的文字旁写上批注。3.交流反馈师提示：可以用“我找的句子是，从中体会到老人的”这样的句式来回答。学生逐句交流，教师相机指导理解表达。4.总结升华师：希望老人这种自信、豁达、开朗能伴随在我们今后的生活和学习中。（二）初中一年级教师的授课1.诗句导入，揭示课题师：会背哪些描写山的诗句？同学们背诵的诗句写的是泰山、华山、敬亭山等。你们去过哪些山？章武去了天游峰后，写下了自己的经历。今天我们就来学习《天游峰的扫路人》一课。2.学习课文（1）“讲述一个故事”①积累词语：一组派代表上台学习注音词语。②朗读课文：指名三个学生分角色配乐朗读课文。③说说本文的人物、时间、地点，故事的起因、经过、结果。并用简洁的语言来概括文章的主要内容。哪一组愿意自由发言？（2）“认识一位老人”师：默读课文3～12自然段，画出描写扫路人外貌、语言、动作、神态的句子并仔细品味，说说写了一个什么样的扫路人。（3）“攀登一座山峰”师：这是怎样一座山峰？面对这样的山峰，老人每天如何工作？又是何种心态？（4）“感受一种精神”师：老人扫路为什么不觉得累？（三）案例分析二、中小学阅读教学有效衔接的方法探究阅读教学的重点是培养学生具有感受、理解、欣赏和评价的能力。要实现中小学阅读教学的有效衔接，可以从以下几个方面着手进行探究。（一）由注重知识学习转向阅读能力、兴趣的培养小学阅读教学注重知识的积累，如拼音、字词、句子等，以朗读为主，尽量多积累词语、句子以及语文阅读常识等；而初中则多以培养能力为主，比如自主理解文章内容并归纳大意，理清文章层次，归纳主题，体会含义深刻的语句，体会文章的写作技巧等。为了实现中小学阅读教学目标的有效衔接，我们可以在小学高段逐步加强语文阅读能力的训练，在阅读感悟中既注重语文知识的积累，又渗透语文能力的培养；而中学语文教学应在“过渡期”放慢脚步，采取半扶半放方式，特别是在初一上半学期这个“过渡期”内，应适当降低学习难度，帮助学生打好基础，增强学生自信心。（二）由“浅层感知”转向“深度挖掘”小学阅读教学只是停留在文章大意及基础知识的浅层感知上，对于文章的理解也往往停留在理解课文的主要内容、感受文章的主题思想等浅层次上，不强求对文章的深度追问；而中学的阅读教学则往往注重文章内涵的深度挖掘和赏析评价。针对此，小学高段的教师要加强学习交流，了解初中语文阅读教学的内容和要求，并在自己的阅读教学中有意识地将这些信息渗透进去，教学中逐步引导学生由浅层感知向深层挖掘，多从不同的角度来思考问题。（三）由得其“知、情”到得其“意、行”在心理学理论中，“知”指认知、观念；“情”指情绪、情感；“意”指的是意志；“行”指行为。与之对应的语文阅读教学中的“得其知”，即是从内容上分析；“得其情”，乃从感情上体会；“得其意”，是从人物意志、文章主题上分析；“得其行”是从人物行为和迁移运用等方面分析。小学阅读教学往往注重“知”和“情”的培养，初中阅读教学往往侧重“意”“行”的培养。要想实现中小学阅读的有效衔接，小学应在传授知识、渗透情感的同时，渗透思维品质的训练；初中则要在培养阅读能力，感受意志、迁移运用的同时，重视基础知识和情感态度的培养。（四）由“包办代替”转向“自主探究”为了实现中小学阅读教学的有效衔接，在小学高段也可以将初中阅读能力培养的方法渗透进来。如强化课前预习，在预习中先整体感知文章的内容，学会快速浏览抓住要点的方法，体会作者的写作思路，理解作者要表现的主题、写作特色，提出疑问等。经典的诗词有着自身权威式的解读。而入选教材的诗词一旦成为教学的课文，在新课标呼唤“多元解读”“个性化体验”的理念下，也应该成为学生表达个性解读的源泉。因此，教师在诗词教学中，务必要在诗词整体意蕴把握的基础上，引导学生读出自己的价值，读出自己的感受。一、整体感知作品风格，让个性体验不离基调诗词蕴藏着独特的气质。由于诗人自身对于生活、人生有着不同的感受体验、评价分析，他所创作出来的诗词也就彰显出风格迥异的形态。这种风格包括了谋篇布局的构思、遣词造句的甄别、主题意蕴的确立，使得作品自身也散发出独特的价值意蕴。因此，在诗词教学中教师应指导学生关注诗人的生平经历，了解诗人各自的生活特点、个性特征，这样才能寻人入诗，在诗歌作品中感受诗人蕴藏其中的独特风格，真正把握诗歌的内在灵魂。例如，小学语文教材中选用了不少李白的诗作。李白生性洒脱，富于想象，是典型的浪漫主义诗人，其诗作无不彰显出其放荡不羁、不受束缚的个性特征。把握了这样的基本特性再来感受其《望庐山瀑布》，我们就可以紧扣诗中的“遥看”想象隐含于其中的动态资源，并想象近看中的动态奇幻之境；紧扣“飞流直下”感知其强烈的动态刺激，体悟其空灵绝妙之景。这样，学生再次走进李白的诗歌作品时就有了基本的情感基调，个性化的声音也就呼之欲出了。二、开发诗歌内在情韵，让个性体验深处漫溯在诗词教学中，教师想要引导学生走进诗词的意境，就必须要对诗词作品中蕴涵的文化底蕴进行深入洞察与开掘，为学生个性化的体悟铺设阳光大道。例如，王安石的《元日》反映了我国传统文化中的习俗惯例，即畅饮屠苏酒、新桃换旧符，展示了一派万象更新的景象。教师可以进一步深入联系诗人创作诗歌时的特殊身份。当时王安石正推行变法，国家百废待兴，诗人正是借助传统的元日之节的自然更替来表明自身想通过变法富强国家的政治抱负。有了这种基于诗词传统文化的解读以及深度的开掘，学生就能进一步走进诗词的内核之中。学生在感知了诗歌的情韵之后，对诗词的朗读也就能凸显出自己的独特感受了。三、体悟诗歌内在意趣，让个性体验灵动圆融我国古典诗词作品之所以历经千年而不衰，其魅力在于诗词呈现给读者的不仅仅是僵硬的文字符号，不仅仅是简单的事件叙述，而是基于诗人自身对人生、对生活高度提炼下的生命体悟，其每个文字背后凸显的是诗人内在生命的气度，彰显的是诗人自身的人生智慧。阅读教学的任务就是要将学生的身心引领进诗词作品无限扩展的宇宙世界中，从而真正体悟诗歌本真的内核。例如，《六月二十七日望湖楼醉书》是一首典型的描写夏日暴雨的诗作，苏轼以简洁的四句话展现了夏日之雨“来也匆匆，去也匆匆”的特点，从“黑云翻墨”到“水如天”也就短短时间，天地之间就演绎出巨大的变化。而联系苏轼生平则不难发现，这样的自然之象与其生平的遭遇不谋而合。苏轼创作此诗时被贬杭州，但一直豁达的他没有被自身的悲惨遭遇所击垮，而是坦然面对，一场官场的巨变就如同这突如其来的暴风雨一般，而苏轼的心境也就对应着“望湖楼下水如天”的澄明与开阔。在教学中，诗景与诗情交融，共同建构了诗歌内在的生命磁场，学生也就拥有了更为广阔的探究空间，对诗词的自主性解读也拥有了更为多元化的感悟范畴。四、强化诗歌语音吟诵，让个性体验再劈路径经典的诗词作品不仅体现出强烈的文字美、意境美，还有不可或缺的音律美。诗歌音律一方面体现在诵读起来的流畅押韵，平仄协调，朗朗上口，另一方面体现在诗歌语言的轻重缓急、节奏强弱。因此，吟诵过程中，教师除了引导学生关注诗词作品中外显文字所营造的真切意境之外，更要让学生在诵读中体味音韵所形成的特有的表达效果，以语音激荡学生的内心，重新整合后实现学生的个性化理解。新生代名师戴建荣就以古典诗词的吟诵教学为突破口，形成了属于自我价值的教学体系和风格。他曾经提出七言古诗和五言古诗可以根据诗歌的不同意境进行节奏的划分，但不管怎么划分，都要注重诵读古诗的声音的延续以及情感的连续性，从而保障声断而情不断。除了节奏之外，还以诗歌自身的情感力量感知声音的轻重变化，让诗人的内在情愫在学生的口头中传达。在古典诗词教学中，鼓励学生进行个性化、多元化的解读与体悟，就必须引导学生从诗歌独有的风格、文化气韵、语音诵读等多个方面入手，为学生表达个性化的声音奠定基础。（责编刘宇帆）直肠的额状切面结、直肠与肛管疾病直肠系膜:外科学的直肠系膜指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织,内含动脉静脉淋巴组织及大量的脂肪组织。肛垫:位于直肠、肛管结合处,为一环状,约1.5cm宽的海绵状组织带,富含血管、结缔组织、弹性组织及平滑肌纤维相混合的纤维性组织(Treitz肌)。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。结、直肠与肛管疾病肛管长1.5—2CM，齿状线以下，内层上部为移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管肌有内括约肌，是不随意肌，外括约肌为随意肌，分皮下部、浅部、深部三部份,深部最重要。肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌共同组成,手术时不慎完全切断,可引起大便失禁。结、直肠与肛管疾病直肠肛管周围间隙：肛提肌上有①骨盆直肠间隙；②直肠后间隙。肛提肌下有①坐骨肛管间隙；②肛门周围间隙。结、直肠与肛管疾病直肠肛管的A直肠上A(来自肠系膜下A)，直肠下A(来自髂内A)，骶中A，肛管A(来自阴部内A)。直肠肛管的V①直肠上V丛位于齿状线上的粘膜下，回流入门静脉。扩张而成内痔。②直肠下V丛，位于齿线下，回流入下腔静脉,扩张形成外痔。结、直肠与肛管疾病直肠肛管淋巴引流

以齿状线分上下组，上组在齿状线上，有三个引流方向，主要向上，还可向侧向下引流。下组在齿状线下，有两个引流方向，主要向下，还可向侧。结、直肠与肛管疾病齿状线的临床意义：①齿状线上是粘膜，下是皮肤；②齿状线上是直肠上V．丛，是内痔发生的部位，回流至门V；下是直肠下V丛，是外痔发生的部位，回流至下腔V；③齿状线上由直肠上下A供血，下由肛管A供血。④齿状线上淋巴引流入腹主A或髂内A周围淋巴结，下引流入腹股沟或髂外淋巴结。⑤齿状线上受植物N支配，无痛觉，下受阴部内N支配，痛觉敏感。结、直肠与肛管疾病结、直肠肛管的生理功能：主要是储存、转运粪便和排便，还有吸收和分泌功能，直肠下端是排便反射的主要发生部位，至少保留5cm与肛管相连，才能保持正常排便功能,手术时应予以足够的重视。二、肛管、直肠检查方法（一）体位（二）肛门视诊（三）直肠指诊（四）肛门镜检（五）纤维或电子结肠镜憩室黑变病结肠癌结肠癌结肠肿块克隆病克隆病肠套叠出血性肠炎乙状结肠息肉肛瘘（六）特殊检查CTMRIB超内窥镜超声结肠癌病因:未明确,但高危因素为1)过多的动物脂肪及蛋白饮食,2)缺乏新鲜的蔬菜及纤维素食品,3)缺乏适度的体力活动,4)遗传易感性病理分型:肿块型,浸润型,溃疡型.病理分期:DukesABC1C2D,TNM分期.结肠癌结肠癌的转移：（1）淋巴转移，（2）血行转移，（3）直接浸润，（4）种植转移。结肠癌临床表现：1）排便习惯与粪便性状的改变，2）腹痛，3）腹部肿块，4）肠梗阻症状，5）全身症状，消瘦、贫血、浮肿等。一般右侧结肠癌以全身症状腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌以肠梗阻、血便等症状为显著。结肠癌诊断：根据症状、体征、辅助检查可以诊断。但早期症状不明显，易被忽视。结肠癌高危人群凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：1）1级亲属有结直肠癌史；2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；3）大便隐血阳性；4）以下5种表现2项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎或精神创伤史。对高危人群要进一步检查。如X线气钡双重造影，纤维结肠镜，血清肿瘤标志物，B超和CT等。结肠癌的治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。1结肠癌根治术：1）右半结肠切除术；2）横半结肠切除术；3）左半结肠切除术；4）乙状结肠癌根治性切除术。2急性肠梗阻的手术：右半结肠切除一期吻合，左半结肠切除术后行近侧造口。3化学药物治疗：CF方案、CAF方案、希罗达等。直肠癌中国人直肠癌流行病学特点：1）比结肠癌发生率高；2）低位比例高，占65-75%；3）青年人〈30岁比例高，约10-15%。分型：1）溃疡型；2）肿块型；3）浸润型。临床病理分期：同结肠癌

直肠癌扩散与转移：（1）直接浸润，（2）淋巴转移，（3）血行转移，（4）种植转移。直肠癌临床表现：1）直肠刺激症状；2）肠腔狭窄症状；3）癌肿破溃感染症状。诊断：根据病史、体检、影像和内镜检查可作出诊断。直肠癌检查步骤（1）大便隐血检查；(2)直肠指诊；(3)肠镜；(4)影像学检查如钡灌肠、B超、CT等；（5）血清肿瘤标记物如CEA、Ca199等。治疗：直肠Ca根治术、化疗、放疗、其他治疗。直肠癌诊断：根据病史、体检、影像和内镜检查可作出诊断。直肠癌检查步骤（1）大便隐血检查；(2)直肠指诊；(3)肠镜；(4)影像学检查如钡灌肠、B超、CT等；（5）血清肿瘤标记物如CEA、Ca199等。治疗：直肠Ca根治