传染病学教学资料细菌性痢疾

传染病学教学资料20160918细菌性痢疾本文档共46页；当前第1页；编辑于星期三\0点48分主要内容及教学要求掌握：1、菌痢的临床表现。

2、诊断及鉴别。

3、治疗。熟悉：1、细菌性痢疾的病原学、病理特点。2、流行病学特点及预防。本文档共46页；当前第2页；编辑于星期三\0点48分32015年全国法定报告传染病发病死亡统计本文档共46页；当前第3页；编辑于星期三\0点48分一、概述(outline)定义：广义：由致病菌（志贺氏菌、大肠杆菌等）引起的痢疾样疾病。狭义：由志贺菌属（genusShigela)引起的肠道传染病,又称志贺菌病（Shigelosis)本文档共46页；当前第4页；编辑于星期三\0点48分好发季节：夏秋季临床表现：全身症状：畏寒、发热、乏力等毒血症状消化道症状：腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便严重者：感染性休克和/或中毒性脑病少数转慢性本文档共46页；当前第5页；编辑于星期三\0点48分二、病原学(etiology)——志贺菌本文档共46页；当前第6页；编辑于星期三\0点48分属肠杆菌科志贺菌属（genusShigela)G¯兼性厌氧杆菌有菌毛,无鞭毛,无荚膜；在普通培养基上易生长,适宜温度为37℃抵抗力：外界环境生存力较强；瓜果、蔬菜和污物上可生存1-2周；对理化因素抵抗力弱，消毒剂敏感。本文档共46页；当前第7页；编辑于星期三\0点48分志贺菌属抗原分类菌名群内毒素外毒素血清型分布临床特点痢疾志贺菌属A√√1～12中国：少重福氏志贺菌属B√√1a,b,c,

2a,b,

3a,b,c,

4a,b,c,

5a,b,

6,x,y中国优势菌慢性化鲍氏志贺菌属C√-1～18轻宋内志贺菌属D√-1欧美优势菌/中国第二优势菌轻本文档共46页；当前第8页；编辑于星期三\0点48分三、流行病学(epidemiology)1、传染源：急、慢性病人和带菌者2、传播途径：粪-口途径传播本文档共46页；当前第9页；编辑于星期三\0点48分3、易感人群人群普遍易感，病后免疫力短暂、不稳定不同群及型之间无交叉免疫4、流行特征全年均可发生，夏秋季多发（5～10月）学龄前儿童发病率最高，其次为中青年集中于发展中国家，医疗条件差、水源不安全本文档共46页；当前第10页；编辑于星期三\0点48分四、发病机制（Pathogenesis）痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素包括：细菌数量：最低致病量1-2百个致病力：侵袭力及毒素（内毒素、外毒素）人体抵抗力本文档共46页；当前第11页；编辑于星期三\0点48分志贺菌胃酸肠壁粘膜下层繁殖菌血症外毒素内毒素肠黏膜炎症、坏死溃疡腹痛腹泻里急后重脓血便破坏肠黏膜作用肠壁植物神经毒血症微循环障碍发热、畏寒休克、脑水肿细胞毒素上皮细胞坏死肠毒素肠分泌增加神经毒素神经麻痹水泻肠蠕动紊乱本文档共46页；当前第12页；编辑于星期三\0点48分五、病理解剖(pathologicalchange)主要病变部位结肠，尤以乙状结肠和直肠病变最显著

本文档共46页；当前第13页；编辑于星期三\0点48分

基本病变急性菌痢：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，黏膜坏死、溃疡形成，重者粘膜大片脱落伪膜性肠炎（限于固有层，少有肠穿孔）慢性菌痢：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成中毒性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重本文档共46页；当前第14页；编辑于星期三\0点48分六、临床表现（manifestation）潜伏期：1—2天（数小时-7日）。病情轻重取决于：菌型、数量、抵抗力、特异质志贺氏>福氏（易转慢性，排菌时间长）>宋内氏年老体弱重，特异质儿童发生中毒型多见本文档共46页；当前第15页；编辑于星期三\0点48分临床分型急性：普通、轻、重型、中毒型（体克、脑、混合）慢性：迁延、隐匿、急性发作型本文档共46页；当前第16页；编辑于星期三\0点48分起病急全身毒血症状：寒战、高热、全身不适感冒样症状肠道表现：腹痛(左下腹压痛)、肠鸣音亢进水泻（1-2日）→黏液脓血便，次数10-20次/日，里急后重病程多数一周，少数转慢性。（一）急性菌痢1.普通型（典型，typicaltype）本文档共46页；当前第17页；编辑于星期三\0点48分全身毒血症状：轻，低热或不发热肠道症状轻：腹泻次数少,少于10次/d，稀便，无脓血，轻度腹痛，无明显里急后重病程3-7天，可转慢性.2.轻型（非典型，atypicaltype）本文档共46页；当前第18页；编辑于星期三\0点48分以年老体弱、营养不良患者多见。全身毒血症状：寒战、高热，部分病例体温不升。肠道表现：腹痛、肠鸣音亢进，后期有中毒性肠麻痹，呕吐。稀水脓血便，次数30次/日以上，偶尔排出片状假膜。年老体弱者大便失禁、电解质紊乱、谵妄、休克常有酸中毒和水、电解质紊乱，甚至心、肾功能不全3.重型本文档共46页；当前第19页；编辑于星期三\0点48分2-7岁儿童多见，可能与特异体质有关。起病急，病势凶险；可迅速发生循环及呼吸衰竭；以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临床表现；肠道症状轻，甚至无，但肛拭子或灌肠液镜检有大量红、白细胞可分为三型：休克型、脑型、混合型。4.中毒型本文档共46页；当前第20页；编辑于星期三\0点48分严重毒血症感染性休克面色苍白，四肢冰冷，皮肤花斑心率加快，脉细数甚至不能触及，血压下降显著少尿或无尿，心肾功能不全意识障碍。体克型（外周循环衰竭型）脑型混合型本文档共46页；当前第21页；编辑于星期三\0点48分严重脑症状为主（脑水肿、颅压高）头痛、呕吐意识障碍：烦躁不安，嗜睡、昏迷抽搐、惊厥血压忽高忽低、瞳孔大小不等，呼吸衰竭：呼吸节律不齐，深浅不均，点头呼吸脑型（呼吸衰竭型）混合型本文档共46页；当前第22页；编辑于星期三\0点48分严重毒血症感染性休克严重脑症状（脑水肿、颅压高）预后差，死亡率高体克型脑型混合型本文档共46页；当前第23页；编辑于星期三\0点48分急性菌痢病程迁延>2个月导致慢性菌痢发生的相关因素：诊治不及时，用药不合理B群或耐药菌株感染者宿主因素：免疫功能低下、慢性基础疾病、胃酸低、肠道寄生虫病等临床上分三型：迁延型、急性发作型、慢性隐匿型（二）慢性菌痢本文档共46页；当前第24页；编辑于星期三\0点48分全身表现：不同程度贫血、神经官能症肠道表现：不同程度的腹痛腹胀长期反复出现轻重不等的痢疾或腹泻便秘交替左下腹触到粗厚的乙状结肠。1.慢性迁延型（protraction

type）本文档共46页；当前第25页；编辑于星期三\0点48分原有慢性菌痢史（在静止和迁延的基础上）某些诱因下出现急性菌痢表现。2.急性发作型(acuteepisode)3.隐匿型(concealmenttype)无症状，一年内有急性菌痢史检查阳性：乙状结肠镜发现病变，大便培养阳性有流行病学意义本文档共46页；当前第26页；编辑于星期三\0点48分七、实验室检查1.血象:急性期WBC↑N↑，慢性病人可轻度贫血2.粪便检查： 粪便常规:黏液脓血便，镜检大量的红白细胞。 病原学检查：培养出痢疾杆菌是确诊的依据。免疫学检测。志贺菌核酸PCR3.结肠镜:急性期不宜检查慢性：充血、溃疡、息肉、疤痕，也可取分泌物送检本文档共46页；当前第27页；编辑于星期三\0点48分28八、并发症(complications)1.志贺菌败血症福氏菌感染多见，发病率0.4-7.5%，多见儿童全身和肠道症状明显严重者溶贫、感染性休克、溶血尿毒症2.溶血性尿毒综合征（HUS）病死率50%以上，多见儿童内毒素有关，好发第4-10天溶贫、血小板减少、氮质血症本文档共46页；当前第28页；编辑于星期三\0点48分3.关节炎（变态反应）急性期或恢复期与严重程度无关4.神经系统后遗症脑型中毒性菌痢后可出现聋、哑、瘫痪

5.瑞特（Reiter)综合征眼炎，尿道炎，关节炎本文档共46页；当前第29页；编辑于星期三\0点48分九、诊断（Diagnosis)1.流行病学资料流行情况、季节、接触史、饮食2.临床资料典型表现：腹痛、粘液脓血便、里急后重急性期病人伴发热慢性病人有痢疾史，或急性病程>2个月儿童在流行期急起发热，有神经、循环、呼吸障碍，要做肛拭子检查3.实验室资料本文档共46页；当前第30页；编辑于星期三\0点48分十、鉴别诊断(differentialdiagnosis)1细菌性胃肠型食物中毒集体进餐同一被细菌及毒素污染食物常见菌沙门氏大便多为稀水样便，少有里急后重。从呕吐、可疑食物中检出同一病原菌可确诊。

2其它病原菌引起的急性肠道感染：培养可确诊侵袭大肠杆菌、空肠弯曲菌等（一）急性菌痢与以下疾病鉴别本文档共46页；当前第31页；编辑于星期三\0点48分3急性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别鉴别要点急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病学痢疾杆菌，流行性阿米巴原虫，散发性潜伏期数小时-7天 数周-数月全身症状多有发热及毒血症症状多不发热，少有毒血症症状胃肠道症状腹痛重，有里急后重，腹泻每日十数次至数十次，多为左下腹压痛腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛粪便检查白细胞急性期总数及中性增高早期稍高粪便检查量少，黏液脓血便，镜检有多数白细胞及红细胞，可见吞噬细胞，粪便培养有痢疾杆菌量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，有夏-雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体乙状结肠镜检查肠黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡(急性期一般不做)肠黏膜大多正常，有散在溃疡，边缘深切，周围有红晕本文档共46页；当前第32页；编辑于星期三\0点48分1.结肠癌及直肠癌治疗后长期不愈者要肛门指检、结肠镜检查2.慢性非特异性溃疡性结肠炎（克罗恩病）结肠镜检查3.慢性血吸虫病流行病学资料多次粪便培养阴性病原体和血清学检查（二）慢性菌痢与以下疾病鉴别本文档共46页；当前第33页；编辑于星期三\0点48分1.感染性休克2.流行性脑膜炎3.乙脑（三）中毒性菌痢与以下疾病鉴别本文档共46页；当前第34页；编辑于星期三\0点48分十一、预后(prognosis)菌型痢疾志贺菌病情严重，并发症多福氏志贺菌易成为慢性，不易根治临床类型急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，少数病人转为慢性或慢性带菌者，中毒性菌痢预后差免疫功能婴幼儿及年老体弱、免疫力低下者病情重治疗不及时，病死率较高本文档共46页；当前第35页；编辑于星期三\0点48分感染性腹泻的治疗原则

预防脱水纠正脱水流质饮食及时病原治疗抗生素微生态制剂蒙脱石制剂十二、治疗(therapy)本文档共46页；当前第36页；编辑于星期三\0点48分1.一般治疗隔离：症状消失，粪便培养2次阴性饮食：少渣易消化流质、半流质2.对症处理维持水电解质及酸碱平衡(☆)降温、解痉、止痛，减少毒血症状毒血症状重者可用肾上腺皮质激素(一)急性菌痢的治疗(therapy)本文档共46页；当前第37页；编辑于星期三\0点48分病人脱水状况的评估方法本文档共46页；当前第38页；编辑于星期三\0点48分3.病原学治疗氟喹诺酮类强杀菌，对耐药菌株好诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等疗程5-7天注意：儿童、孕妇、哺乳期妇女忌用其它SMZCO：耐药菌株增加甲硝唑、利福平、庆大、丁胺卡那等本文档共46页；当前第39页；编辑于星期三\0点48分1.一般治疗生活饮食规律；适当锻炼，避免过劳适当增加营养；积极治疗并存的慢性病。2.对症治疗调整肠道菌群：乳酸杆菌、双歧杆菌解痉、镇痛：(二)慢性菌痢的治疗(therapy)本文档共46页；当前第40页；编辑于星期三\0点48分3.病原治疗选择有效抗菌药物（病原菌培养+药敏）二联以上、长程用药：1-3个疗程。药物灌肠：0.5%卡那霉素，或0.3%黄连素，5%大蒜液100-200ml保留灌肠，10-14天/疗程本文档共46页；当前第41页；编辑于星期三\0点48分1.一般治疗密切观察，加强护