2023妊娠期肝内胆汁淤积症的病因、临床表现和诊治（全文）

2023妊娠期肝内胆汁淤积症的病因、临床表现和诊治(全文)图片妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠期最常见的肝脏疾病，主要表现为皮肤瘙痒、黄疸、血清胆汁酸和肝酶水平异常升高，与遗传、环境、女性性激素水平和免疫功能失调等相关。ICP患者的肝胆疾病风险明显增加，还会显著增加胎儿功能缺血缺氧、羊水污染、医源性早产、新生儿呼吸窘迫和胎儿围生期死亡率等，也可因体内维生素K吸收障碍导致凝血功能异常，增加产后出血和代谢功能紊乱等风险，严重影响母婴安全。因此，ICP的早期诊断和及时有效诊治，对改善孕产妇的肝功能和妊娠结局至关重要。Vol.1/病因01、雌激素妊娠期时孕妇体内雌激素升高，雌激素可使钠钾ATP酶活性下降,导致胆汁酸代谢障碍；或使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，胆汁流出受阻；或作用于肝细胞表面雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成致使胆汁回流增加。02、遗传母亲或姐妹中有ICP病史者患病概率升高。03、其他影响因素有丙肝、肝硬化、胆结石、胆囊炎等肝脏疾病病史者ICP的发生概率增加。Vol.2/临床表现1、ICP的临床首发症状为妊娠瘙痒或无明显瘙痒，可能原因为胆汁淤积,胆盐沉积于皮肤内刺激感觉神经末梢所致。多数产妇在2d内消失，极少数可持续到产后1周以上。2、少部分产妇存在黄疸，但症状轻，黄疸前后，患者常出现粪便颜色变浅、小便颜色加深。3、肝脏无肿胀或轻度肿胀，且无压痛。4、出现食欲不振、脂肪泻等症状，无明显呕吐及厌油等症状。Vol.3/体征皮肤可见红色搔抓痕迹；10%-15%患者伴有轻度黄疸,可于分娩后1-2周缓解。Vol.4/诊断根据典型症状和实验室检查，ICP诊断并不困难。但需排除其他原因引起的瘙痒、黄疸或肝功能受损性疾病。血清总胆汁酸升高为主要实验室诊断标准，可伴有AST、ALT轻中度升高。Vol.5/分度1、轻度：血清总胆汁酸10-39.9|jmmol/L;症状以皮肤瘙痒为主。2、重度：血清总胆汁酸240klmmol/L;严重瘙痒；伴多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、既往有因ICP的死胎史或新生儿窒息死亡史等情况。Vol.6/对母儿的影响1、母亲：可发生皮肤瘙痒、肝功能异常、凝血功能异常（脂溶性维生素K吸收异常X糖脂代谢异常。2、胎盘：胎盘可见胆盐沉积、滋养细胞肿胀、绒毛基质水肿、间隙水肿。3、胎儿：由于胆汁酸的毒性作用，发生胎儿窘迫、自发性早产、羊水胎粪污染、胎儿生长受限等风险增加。VoL7/治疗01、轻型ICP产妇病程在37周以内主要以门诊治疗为主，包括口服药物和加强胎儿监护。(1)定期监护，加强管理:嘱咐产妇每天数胎动；进行1周1次的无应激试验(NST);复查肝胆酸和肝功能；在B超检测下，进行脐动脉血流检查和胎儿生物物理评分。(2)药物治疗：治疗ICP的治疗药物有腺苗蛋氨酸该药物可对雌激素代谢产物进行灭活,进而提高酶的活性，增加膜的通透性，阻止因雌激素升高导致的胆汁淤积,对雌激素敏感者的肝脏具有显著的保护作用，最终起到缓解病情恶化。同时有研究表明，熊去氧胆酸联合腺昔蛋氨酸治疗ICP,可显著缓解皮肤瘙痒、降低产妇血中转氨酶及胆酸的浓度，同时降低早产率。(3)终止妊娠：根据产妇病情，轻度ICP观察至妊娠足月，在监护下可进行阴道试产。若超过预产期，尚未临产者，可考虑人工诱发宫缩，同时进行缩宫素激惹试验(OCT)。在第二产程中，切开会阴，避免阴道助产，若有异样，需及时进行剖宫产，以结束分娩。02、重型ICP胆红素的升高对胎儿危害最大，其次为转氨酶的升高，而肝胆酸的敏感性较高，但其影响较小。患者确诊为重度ICP后，立即进行住院治疗，同时密切监护，并于36周左右行剖宫产术终止妊娠。对于重度ICP产妇，一般遵循以下治疗规则：(1)一般处理：延长产妇孕周的同时，需预防死胎发生，并权衡早产对新生儿的影响。需加强日常监护，行无应激试验(NST)、检查脐动脉血流、检测胎动及宫缩、定期复查肝功能和肝胆酸。(2)规范治疗:褪黄和保肝是药物治疗的主要目标终止妊娠前3d给予维生素K1肌注，因为ICP患者胆汁中的胆盐分泌量较少，维生素K1吸收降低，导致肝脏合成的凝血因子减少，产妇产后出血增多；重度ICP入院时尚未足月，在34周前可给予地塞米松，以促进胎儿肺部发育，降低新生儿呼吸窘迫综合征发生率。(3)终止妊娠：重度ICP胎儿对宫缩引起的缺氧环境耐受能力较差，故为防发生意外，在抑制缩宫效果较差时，