导管相关性血流感染CLABSIs2014版指南

本指南是在2008年版指南的基础上所进行的更新修订，旨在用简洁实用的方式为急症医院中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）的预防提供建议。指南全文发布在2014年7月的InfectionControlandHospitalEpidemiology上，现将主要内容编译如下。指南编写由美国医疗机构流行病学学会（SHEA）发起，由SHEA、美国传染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病学专业学会（APIC）以及联合委员会（TheJointCommission）组织各领域的专家学者共同完成。第一部分理论基础与关注要点一、急重症医疗机构患者出现CLABSIs的风险1.ICU（重症监护病房）患者出现CLABSI的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于ICU患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。2.非ICU人群：虽然在过去20年，主要关注ICU人群，但大多数的CLABSIs发生在ICU以外的住院部或门诊患者。3.感染的预防和控制工作应涵盖其他易感人群，如通过导管接受血液透析的患者，术中患者和肿瘤患者。4.除了中央静脉导管（中心静脉导管），外周动脉导管也有感染的风险。二、医院获得性CLABSI的后果1.增加住院时间。2.成本增加（每出现一次CLABSIs，增加成本从3700美元至39000美元不等）。三、发生CLABSI的独立的危险因素（至少有2篇CLABSI研究的支持）1.风险增加的相关因素1.1.导管插入术前的长期住院1.2.长时间放置导管1.3.插入位点出现大量微生物定植1.4.导管转换器出现大量微生物定植1.5.颈内静脉插管1.6.成人股动脉插管1.7.中性粒细胞减少症1.8.早产儿（如，孕妇年龄较小）1.9.ICU病人护士比例较小1.10.全胃肠外营养1.11.不合格的导管护理（例如，过多的操作）1.12.输注血液制品（儿童）2.与风险降低的相关因素2.1.女性2.2.抗生素使用2.3.米诺环素-利福平涂层的导管第二部分背景—如何检测CLABSI一、CLABSIs的定义和监测方法1.使用一致的监测方法和定义可以比较不同医疗机构的数据。2.适当的监测方法学，请参阅国家医疗保健安全网络（NHSN）手册：病人安全的组合方案。包括血液标本采集，以及CLABSIs监测定义。手册相关章节为“在国家医疗保健安全网络（NHSN）中识别医疗机构相关感染（HAI）”，“设备相关模块，方法学”和“设备相关模块：中央导管相关血流感染（CLABSI）”。二、最近的数据表明，NHSN定义的可信区间低于预期，这也会影响公共报告的可靠性。此外，NHSN对CLABSI监测的定义不同于临床上对于导管相关性血流感染的定义。第三部分背景—如何预防CLABSI一、现有的指南和建议1.目前有一些政府，公共卫生，及专业组织公布的以证据为基础的指南和/或预防CLABSI的措施。包括以下内容：1.1.医疗机构感染控制措施建议委员会（HICPAC），疾病预防和控制中心1.2.医疗机构促进学会1.3.医疗机构研究和质量评价部门1.4.美国外科协会和临床试验委员会1.5.联合委员会1.6.感染控制和流行病学专业学会1.7.输液护士协会2.本文的建议集中在中心静脉导管，除非另有说明。这些建议为2.1.不根据导管类型分层（如隧道，植入，铐式，非铐式导管，和透析管）和2.2.可能不适用于其他血管内装置预防血液相关感染。二、基础设施的要求如下：1.感染预防和控制程序有足够人手的来负责那些符合CLABSI监测定义的患者。2.信息技术可以收集和计算导管天数，作为计算CVC时的分母。信息系统所得的导管天应与手工方法进行验证，误差不大于±

5%。3.足够的资源提供适当的教育和培训。4.足够的实验室支持，及时处理标本并报告结果。第四部分预防CLABSI策略的建议CLABSI的预防建议分为（1）所有医院都应采用的基本做法或（2）当基本做法无法控制CLABSIs时，推荐住院病人所使用的特殊方法。基本做法降低CLABSI风险的作用要明显大于其可能的不良影响。使用特殊方法降低CLABSI风险时，必须考虑其不良后果。医院要通过自身的努力，优先提高预防CLABSI的基本做法。如果CLABSI的监测或其他风险评估表明还有改善的空间，医院应考虑采取一些或所有特定的预防方法。根据相关的数据、风险评估和具体的要求，这些方法可以运用在特定的地方，患者群体或不同的医院。每一个预防感染的建议都有一个证据质量等级（见表1）。表1证据质量等级等级定义I.

高级有设计良好的实验、临床或流行病学研究支持；出现偏倚可能性很小II.

中级有提示意义的临床或流行病学研究支持或有一定的理论依据，出现混杂、偏倚可能性小III.

低级由于缺乏充足的证据或确切的疗效支持,尚无定论的情形，仅为专家共识

下列的一些措施都集成在导管插入的“预防系列措施”中。（例如，B.2，3，6，7，和C.3）。众多的研究已经证明，在成人和儿童上使用这些系列措施是有效的、可持续的以及符合成本效益的。对患者进行安全教育后，这些系列措施最有可能成功，而且其成功与否取决于不同措施的依从性。但是，最近的数据表明，不是所有的措施都是必需的。在导管插入后，一系列的措施可以保障导管的最佳护理。但是哪些措施是降低感染风险必不可少的还需要进一步研究。一、预防和监测CLABSI的基本做法：对所有急症医院的建议1.插入之前1.1.评估CVC（中心静脉导管）置入的指征，尽量减少不必要的CVC置入（证据等级：III）。1.2.对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防CLABSI的教育（证据等级：II）。⑴.包括导管的使用指征、适当的导管插入和维护、CLABSI的风险与一般感染的预防策略。⑵.相关医护人员在进行导管置入和维护前，都应完成预防CLABSI基本措施的教育课程，并进行定期培训与能力评估。⑶.在医疗专业人员进行独立置入CVC前，要经过一个认证过程，确保其具有独立插入CVC的能力。⑷.当医院在实践中改变其输液系统时，要对相关人员进行再教育（例如，当医疗机构引入无针连接器时，需要对护理工作进行升级，并对相关人员进行培训）。⑸.进行导管插入的模拟训练。1.3.对年龄超过2个月的ICU患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（证据等级：I）。⑴.氯己定（洗必泰）每日药浴可以作为一种预防性措施。⑵.非ICU患者进行洗必泰药浴的作用仍然未知。⑶.2个月以下儿童抗菌药物的最佳选择仍不可知。然而，目前洗必泰广泛应用于2个月以下的儿童。美国的一项调查发现，在大多数新生儿加护病房（NICU），洗必泰已经广泛应用于这一年龄的导管插入。基于葡萄糖酸氯己定（CHG）的局部抗菌产品，食品和药物监督管理局（FDA）建议“在小于2个月的婴儿中要小心使用，这些产品可能会造成刺激或化学烧伤。”美国儿童外科协会建议使用CHG，但指出：“在早产儿或新生儿中使用氯己定也应该注意皮肤刺激和全身吸收的风险。”对于2个月以下儿童的关注在其它地方也引起了注意。48小时内极低出生体重儿对CHG的皮肤反应已有相关报道。然而，一项小规模的对至少7日龄儿童的新生儿试点试验中，虽然发生了皮肤吸收，但研究未发现严重的接触性皮炎。最近的试验针对体重≥1500g的新生儿，但结果与上述不同。一些机构使用含有洗必泰的海绵敷料外敷CVC，以及清洗CVC的置入位点，这些措施可以降低这个年龄组的不良反应。供应商必须充分权衡CHG预防2个月以下儿童发生CLABSI潜在的利益和风险，还要认识到早产儿可能的不同风险。其他药物，如聚维酮碘或酒精，也可以在这个年龄使用。2.插入时2.1.在ICU或非ICU中，插入CVC时要有一个操作规范，以确保操作符防（证据等级：I）⑴.不推荐使用全身抗菌药物进行预防。2.不推荐定期更换中心静脉或动脉导管（证据等级：I）⑴.不推荐常规更换导管。四、未解决的问题1.在全面评估无针连接器的风险，效益与教育之前，常规使用无针连接器用作CLABSI的预防措施。⑴.目前有多个设备是可用的，但不清楚最佳的预防感染设备是什么。无针连接器设计的最初目的是防止在间歇使用期的针头刺伤。没有其运用于连续输注的相关数据。2.静脉治疗小组可减少CLABSI发生率。⑵.研究表明，负责外周导管插入和维护的静脉注射治疗小组可以减少静脉导管血流感染的风险。然而，很少有研究表明静脉治疗小组对CLABSI率的影响。3.监测其他类型的导管（例如，外周动脉或静脉导管）⑴.大多数监控系统不包括外周动脉导管和外周静脉导管，虽然这些导管都是血液相关感染的独立风险因素。未来监控系统要包括血液感染相关的所有导管。4.评估导管-日来确定CLABSI的发生率。⑴.通过估算导管-日，一个有限劳动力的公司就可以进行监控。5.利用镀银导管连接器可以减少导管体外管腔的污染。⑴.目前缺乏相应的临床证据表明这些连接器和其他抗菌连接器可以降低感染的风险。6.标准，无抗菌药物的透明敷料与CLABSI风险。⑴.最近的一项荟萃分析报道了CLABSI和透明敷料使用之间的关联。然而，这项荟萃分析报告的原始研究质量都较低。7.使用基于洗必泰的产品对耐洗必泰细菌产生的影响⑴.基于洗必泰产品的广泛使用（如用洗必泰洗澡，防腐，和敷料）可以减少洗必泰敏感的细菌株。然而，细菌对洗必泰敏感性的测试都不规范。对于革兰氏阴性细菌，洗必泰是否会降低其菌株的敏感性，目前未知。第五部分

上述措施的实施一、内部报告这些措施的报告都是为了医院内部提升自己，不一定有向外部报告的必要。该指南中提到的措施实施和结果都来源于公开的指南，其他相关文献和专家们的观点。这些措施的实施以及相关的结果应该向关心CLABSI的医院高级领导，护理部和医生汇报。1.措施的实施1.1.导管插入的操作规范要符合相关的CVC插入指南⑴.医院所有部门（例如ICU，急诊部门，手术室，发射科，普通护理部门）的导管插入的操作规范都要一致，安排熟悉导管护理的专员来执行这一任务。①.网上有相应的操作规范，详见/knowledge/Pages/Tools/CentralLineInsertionChecklist.aspx.⑵.记算CVC插入时进行手部清洁，使用最大限度的消毒隔离防护措施以及使用洗必泰进行皮肤穿刺点消毒的比例：①.分子：使用所有3项措施（手卫生，最大限度的消毒隔离防护措施和洗必泰皮肤消毒）的CVC插入次数。②.分母：所有CVC插入数。③.两者相除乘以100，作为一个百分比。2.记录CVC的每天评估结果⑴.计算进行CVC每日评估患者的百分比：①.分子：进行CVC每日评估患者。②.分母：CVC患者数。③.两者相除乘以100，作为一个百分比3.记录导管转换器和注射端口使用前的清洗情况（或是否使用含有消毒剂的注射端口）。⑴.通过观察来评估：①.分子：导管转换器和注射端口使用前的清洗数②.分母：导管转换器和注射端口的使用次数③.两者相除乘以100，作为一个百分比2.措施的成果评价1.CLABSI率。⑴.使用NHSN的定义。①.分子：每个单元的CLABSIs数（使用NHSN的定义）。②.分母：每个单元的总导管天数（使用NHSN的定义）。③.两者相除乘以1000，得到一个数值作为一个百分比表示为每1000导管日出现的CLABSIs。④.风险矫正：根据患者的护理等级对CLABSI率进行分层。a.如果可行，这一数据要和历史数据和NHSN数据进行比较。二、外部报告向消费者和其他利益相关者提供有用的信息有很多的挑战，同时要防止向公众报告医疗机构相关感染（HAIs）的意外结果。HICPAC，医疗机构相关感染工作组的联合公开政策委员会，国家质量论坛都建议医院向公共报告医疗机构相关感染。1.州政府和联邦政府的要求1.1.联邦政府强制性地要求美国医院向州政府提交CLABSI相关数据和报告。1.2.你可以联系你所在的州或地方卫生部门，要求相关信息。2.主动向公众报告2.1参与主动向公众公布质量报告运动的医院应根据相关程序报告数据。2.2.可信度的问题可能会影响不同机构之间的比较。第六部分上述措施实施实例责任是预防医院相关感染的重要原则。它保证了科学上的研究可以转化为实践。如果没有明确的问责制，基于科学研究成果的策略不会在实践过程中得到完美的实施，而且降低了它们预防医院感染的有效性。责任应该从首席执行官和其他高级领导人员开始，预防医院相关感染需要一个组织的保证。高层领导应该为预防医院感染计划提供足够的资源。这些资源包括必要的人员（包括临床和非临床），教育，设备（表2）。中心静脉导管的插入是一种最常见的在患者床边进行的程序。插入程序只是CLABSI风险的一个方面，这个风险风险延伸到CVC停留期间的护理和保养所有方面。根据最新发表的研究，预防CLABSI的策略已经扩大。此外，这些策略的实施经验也在增加。这里将集中讨论这些策略的参与，教育，执行和评价。以下建议基于公开发表的文献和专家意见。一、参与要想成功减少CLABSIs率第一步就是要让前线的医务人员和高级领导一起参与到改进计划中来。1.建立一个跨学科的团队，设定目标，改善计划的步骤，相应的监督工作。这个团队要定期进行会议。2.关注安全文化建设，包括团队合作，操作流程以及推广预防CLABSI的问责。3.让所有参与者感到问题的严重性。这可以通过以下方法来完成，选择一个因CLABSI而病情恶化的病人，针对这个问题进行分析。4.让当地专家参与进来。可以将输液护士或血管通路专家纳入为团队成员。包括正式的（例如，医学部或护理部主任，护士长）和非正式的（例如，一线人员）领导。当地的专家可以增加通过参与以及接受教育的成功率，从而增加积极性和责任感。这些专家会影响有利措施的有效实施。专家和一线员工之间的频繁交流将有利于问题的解决及感染率的持续降低。5.定期分享各单位的数据。数据要包括每月的CLABSI率和/或最后一次感染至今的天数。可以把CLABSI率作为标准化的感染率（SIR）。做一个感染率的趋势也是有用的。6.利用同行评议的网络。医院之间的自愿评议网络可以促进和确保各项措施的实施。它也有利于合作，绩效评价，问责制。所有人都可以从中获得好处，而且问题也可以通过头脑风暴来解决。二、教育1.人类行为的改变是教育的终极目标。CVC的操作规范，护理，维护的教育也是如此。降低CLABSI的不同教育方法和策略都已经得到研究。总的来说，这些教育性的干预行为可以改善CLABSI率；然而，最有效的教学策略，教学内容，时间长度和重复频率还需进一步研究。CVC感染腔外和腔内途径应该在教育中强调。2.面向所有相关医疗人员的培训要注重知识，批判性思维，行为和精神技能，态度和观点。通过分析这些方面的差距，从而确定学习目标，课程内容，和相应的适当的教学策略。在教育过程中，要强调预防感染的价值。3.成人可以通过多种方式来学习；因此，可以使用多种教学策略。这包括自主学习，课程讲师引导，小型和大型小组讨论。应根据不同行业制定不同的教育规划，包括医师，护士长，护士，输液护理专家，感染预防专家。学生要积极参与到教学过程中，演讲已被证明不能有效地传递信息和改变学生的行为。教育的方式应根据学习者的需求和可用性，同时要考虑教育机构的能力。这包括学习印刷品的包装；音像资料的形式，如幻灯片和视频；技术实验室；期刊室，基于电脑，互联网，DVD的学习资料。相对于单一的教育形式，多种教育方式有利于降低CLABSI率。4.其他教育工作应该为临床上很容易看到的快速提示以及操作规范的强化。这些方法包括医疗机构的政策和操作规范，海报，事务表，小卡片，电子邮件，电脑屏幕保护，还有许多其它的方式。5.CVC插入技术的学习应该不局限于一个结构化的教育计划（重点在知识的获取），还需要在模拟环境中练习插入技术，在病人身上实战时还需要有人监督。一项包含20项研究的荟萃分析发现CVC的模拟插入有利于学习者的知识，技能以及信心的提升。CVC插入的模拟包括使用仿真解剖模型和计算机的虚拟环境，其他方法还包括组织穿刺“感觉”的模拟。6.所有能够胜任CVC插入，护理，维护的医疗人员都应记录在案。所有人都应该按照标准化的能力评估表用评估和记录每一个人CVC插入，护理，维护的能力（例如，敷料的更换）。能力评估表要注意可靠性和有效性。7.中心静脉导管的插入和护理时的产品，设备或使用的技术发生改变时，都需要对相应的医护人员进行培训。大部分的设备制造商都会雇佣有临床经验的人员提供产品培训，这种资源不应忽视。8.医护人员使用中心静脉导管输液应记录所有的操作程序，包括导管的稳定，敷料的更换，静脉注射设置，消毒无针连接器，访问植入的端口，以及cvc的冲洗和关闭。9.教育的评价包括学习者的满意度，知识上的变化和工作表现的变化。测试是评价教育的最常见形式；然而，这只局限于评价知识的获取，而且会引起许多成人学习者的焦虑。其他的评价方式包括小组讨论，在模拟环境下进行技能考核。如何评价医疗保健专业人士关于CVC插入和护理的知识水平是设计教学计划的关键内容。10.在培训之后，接下去的重点是如何有计划地将课堂上学到的东西转化到临床上。这包括将新知识和新技能的融入到护理病人的日常中，领导和管理人员的支持和鼓励，并要解决临床上出现的各种问题。11.要对患者及其家庭成员进行适当的CVC护理教育（例如，手部卫生，换药，静脉给药组管理，冲洗和锁定），尤其是当患者需要转移到另一个环境中（例如，家庭护理，动态环境）。12.对医院管理人员的教育是为保障预防CLABSI充足的资金和实施的关键。此外，医疗机构的首席官员应设定对CLABSI零容忍的目标，然而，是否可以达到这个目标取决于一系列因素。三、执行1.可以考虑使用质量改善的方法学，如精益六格表，基于综合单位安全程序，小组STEPPS，计划-实施-研究-继续等。还可以使用各种改进性能的工具，如仪表板和记分卡，以共享数据。2.护理流程标准化。这可以通过关于中心导管插入和维护的指南来制定标准化的流程。考虑到这项工作需要多学科的协助。在查房时，就应该探讨病人是否仍然需要中央导管，病人一天的目标以及潜在的障碍或安全问题。领导人员要鼓励工作人员报告程序的缺陷或实施中遇到的障碍。这样可以方便快速地干预和改进工艺。要根据相应的部门制定特定的责任。3.多次重复。多次重复可以增加员工的依从性。可以通过一些可见性的线索提示。比如屏幕保护系统信息，海报，横幅，事务表，订单集，卡片来提醒员工。4.考虑参加降低CLABSI的协作组织。该组织提供了一个发现和分享最佳实践经验以及比较结果的机会。四、探讨1.应该形成多学科的团队来制定目标以及评价的关键因素。这个团队要包括管理层的代表，各种专家，临床护理人员。这些团队可能代表一个医院或许多不同的医院。2.评估要包括措施的实施和结果。还要考虑不同年龄组之间的差异（例如，新生儿，儿童和成年人）。3.措施的实施包括导管插入是否合乎操作规范，插入位点或类型与导管的使用（例如，股动脉导管与其他