后效评价循证医学

循证医学实践的后效评价

reevaluationofEBMpractice公共卫生学院社会医学与卫生管理系刘军安1主要内容定义及意义：为什么要后效评价循证实践的效果内容和程序：怎样进行循证实践的后效评价循证实践后效评价举例2第一节为什么要后效评价

循证实践的效果3“反应停”是在1953年由一家德国公司作为抗生素合成的，合成后发现它并无抗生素活性，却有镇静作用，在1957年10月作为抗妊娠反应药物正式投放欧洲市场，不久进入日本市场，在此后不到一年的时间内，反应停在欧洲(如德国、比利时、英国、意大利和法国等11个国家)、日本、澳大利亚、新西兰、加拿大、非洲和拉丁美洲全球共46个国家畅销，作为一种“没有任何副作用的抗妊娠反应药物”，成为“孕妇的理想选择”。中国当时正遭西方国家围堵，反应停没有机会进入中国市场。

截至1963年在世界各地，如联邦德国，美国，荷兰和日本等国，由于服用孕妇该药物而诞生了12000多名这种形状如海豹的婴儿。随后又有医生发现，“反应停”对麻风结节性红斑有很好的疗效。1998年，FDA批准“反应停”作为治疗麻风结节性红斑的药物在美国上市。“反应停”还被发现有可能用于治疗多种癌症，被用于治疗癌症病人，在美国的销售额每年约两亿美元。4同仁堂“龙胆泻肝丸”，被药监局列为非处方药，可以不要根据医嘱随意的服用。可偏偏就是这个随意可以服用的小小药丸导致了数以千计的使用者患上了永久性肾损害----马兜铃酸肾病！该药中一味主方“关木通”属马兜铃科含马兜铃酸。都是“木通”惹得祸。把“白木通”让“关木通”替代。“龙胆泻肝丸”变成处方药。（还没建立起来）5一、定义循证医学实践的基本步骤：提出临床问题收集证据严格评价证据证据应用于处理患者的实践评价证据应用于临床实践的效果循证临床实践的最后—步6一般来说，循证医学实践的后效评价(reevaluation)是指对应用循证医学的理念从事医疗活动（诊断性试验、治疗方案或药物、预后判断指标的应用、医疗卫生技术的应用等）后的结果进行评价。在日常循证临床实践中，后效评价是指针对临床具体患者的实际情况，提出临床问题后，通过检索收集有关文献和证据，并在严格评价的基础上，具体应用于患者，以评价解决患者的具体临床问题后的结果。7它是循证临床实践的最后一步，也是检验循证实践效果的关键一步。只有后效评价了循证临床实践的结果，才真正完成了循证临床实践的全过程。8二、为什么要后效评价（一）“证据”具有时效性。1.“最佳”的治疗方案，随着新的证据产生不再是“最佳”的。如：小儿白血病的治疗“最佳方案”证据

20世纪80年代化学治疗90年代后骨髓移植、造血干细胞移植，这些“新证据”显示优于化学疗法。92.很多以前认为是“最佳的治疗证据”被新的临床研究证据证实尚存理瑕疵，甚至对患者害大于利。如：安妥明治疗高血脂，减低血脂量新的证据安妥明可以引起部分患者心律失常而致死（副作用严重）。

“最佳”证据具有明显的时效性，应用临床时，要随时进行效果评价，才能改进医疗的诊治水平。10（二）循证临床实践重在解决临床实际问题最好的证据，应用于临床实践也要分析患者的具体情况，才能达到预期的结果。患者病情及所处环境、临床医疗条件、医师技能的差异等与“最佳证据”的条件可能不同。循证临床实践，对新遇到的问题寻找新的“当前最佳证据”，通过后效评价促进新证据的产生。11病例：5岁患者，慢性哮喘，有严重的先天性唇腭裂。“需要控制哮喘”。“最佳证据”：雾化吸入糖皮质激素和肾上腺受体阻滞剂。治疗后效果不佳。原因：唇腭裂，导致药物的吸入量不足。对策：“最好证据”结合患者情况，进行效果评价，才能找到“最佳治疗方案”。12病例：SARS（SevereAcuteRespiratorySyndrome）患者。病因争论。“最佳证据”：抗病毒药物，在病毒感染期，不主张使用糖皮质激素。但病死率高。“最新证据”：严重SARS患者，使用糖皮质激素的短程治疗，减低病死率。另外，中医治疗对SARS痊愈有帮助。由于激素对骨坏死所存在的不利影响，一般而言，在治疗过程中，激素使用只不过是持续3天而已，而在对SARS患者的治疗中，则一般要持续使用1个月以上。13“后期最新证据”：有报道，痊愈患者出现骨头坏死症状。“SARS康复者出现骨坏死，初步断定就是在治疗中大量使用激素所致。”有证据表明，SARS患者预后可出现关节痛症状，治疗期间激素使用总量与预后关节痛程度存在剂量效应关系，激素使用持续时间与关节痛持续时间存在时间效应关系。结论：循证实践要重视后效评价实践的效果。14（三）促进新证据的产生，改进临床实践，不断提高临床医疗水平。临床效果评价时要包括：1.临床实践的建议应用人群的特征(性别、年龄、病情等）、地区和医疗环境等。如上述哮喘的治疗证据适用于呼吸道完整的人群。2.对临床研究的启示对于证据不足或尚不能解答的临床问题，为进一步进行临床研究提出新的设想，从而促使新的证据产生。15第二捞节循证实竿践的后效评价内古容后效紧评价贺方式后效辰评价财一般共方法后效说评价许程序16一、循证尺临床勺实践妖后效笔评价瞎的方束式（一集）自田我评贱价(诵se所lf疲-e脸va帅lu催at检io倚n)主要穿是指段在病歼床实来际工管作中储进行去循证挽治病顿实践评时，对单丙个患恩者的父使用欢循证汁证据围后的拦效果荷评价潜，从卡而不俱断丰落富和讲更新宫知识间，提荒高临垄床技珠能和戒业务闻素质暴。17（二扑）同宇行评淘价(至co陵ll怀ea承gu货e掀ev扑al参ua薪ti石on伐)同行烧评价壤主要迹指对功群体屠患者目的后坐效评顾价。为了临进一壮步评错价循壁证临答床实眨践后宿的有非关诊垃断、枪治疗津等方扮面的梅信息抱和患逝者结淘果，赠为医据师临密床决咏策提阴供量“更茅为最遍佳”齐的证棉据，请相网关专蛇家根轿据统滔一的桃评价壤标准川对现怀有的横循证迫临床样实践网作后劳效评诞价。袍改进纽奉某种乡丰疾病躁的诊咸疗方倚案或航临床住指南,提高梳医疗躲质量情。英榨国和届美国讽专门逼机构女。18二、盆循证滤临床布实践劈燕后效糟评价节的方遮法简单瓜方法跃是评液估治西疗、各诊断户、预蜘后证坏据在一个盲患者混或一亮系列逮患者中应用的生结果。但来由于性结果峡受随柴访等疾因素喂的影病响，壳需要帜很长营时间篇来完杆成，侧通常叛不容库易做墓到。一般凝来说帝，主汽要通过再盐评价那实施战循证庙临床倍实践补过程护的各璃步骤隆是否泡完善施，以第及每践一步榨的实拖施是炊否与对患者境的具应体情担况相弦结合尾来进撇行，枕最后拥做出剑临床遥推荐罗意见仿，包锅括推隶荐的庄等级汇及相仰关因映素的笛影响盾。19三、慢循证颂临床锤实践后效仪评价的斤内容20评价张循证训临床银实践超的群抬体患伞者的捆后效耻，可鹿通过祥计算喂N捧NT(n严um算be顶r租ne门ed致ed悄t麻o菜tr私ea田t)，N倡NH((伍nu唉mb课er彻n蜻ee佣de霞d德to续h锄ar秩m)，复长发率孙、确延诊率淡、病摊死率镜、生隆存率借以及河质量荣调节问寿命政年(糟qu史al讨it加y灵ad近ju裹st袜ed售l挪if亮e临ye肆ar恰s,室Q求AL幅Y)植等与却以往纳结果缠进行盼比较撑。评价座单个窗患者谱，详貌细记骆录患伯者情今况，汽与以往经授验结刘果进厘行比毅较。馆若循汪证临剥床实慌践的估结果答较以静往临猪床实宁践明何显改贵善，秒证明毙整个岗循证岭实践羊的过索程是懂正确孕的，可以炎对今葱后处伏理类刷似问犁题起示指导掉作用停。后灰效欠批理想晒或不摩佳，折应当投考虑使对循执证实总践过努程的剩每一夕步进饿行再届评价服。21（一）再评悄价已恐确定伏的临何床问兼题如一笨位住沈院医班师遇栏到一奔位15岁的愉女孩咬，近3周出静现反添复头丛痛，刑检查策鼻副喇窦无叶压痛晕，常互规神元经系阅统检卧查阴蝴性，晒医师棋给予邮对症甜治疗控，并明要求扮患者胆记录李治疗绳后的腰头痛柴发作炮次数扯。3周后花患儿筐叙述溪头痛生发作剪无减远轻，1周内屈发作3~冷4次，倍休息趋和解辟热镇莲痛药突有所锈缓解林，患垄者及宰家长圆十分新着急售，询事问医挪师，造是否开能排输除严为重的塑颅内稠疾患?22这时恶医师迫想推关荐患族者做营神经蹲系统眯摄像图检查步以排茧除颅块内动跟静脉玩畸形村或肿救瘤，库但该粒医师废需要至知道争神经读系统锹摄像里检查恨对该础患者奥的诊扔断价苍值。首先粪把患帖儿的芳临床短情况掉转换亦为可贿回答半的问渗题：扰对于卖神经个系统啄检查唇正常归的反鸡复头截痛，足神经围系统挺摄像控检查吩确定戏颅内弹损害堪的临罩床价相值有穗多大?然后天去寻捞找及播评价国证据脾。23首先彼找到誓了经过胡严格努评价泛的最领新临打床指副南，其辣中提形到“余对于荒偏头汤痛类鲁的发计作性液头痛第神经勤系统划摄巡寿像检惩查不斯作为纲常规工检查潮。”根据愧这个棍证据师，在顺应用蜡指导庭这位湿女孩盾是否啊进行祝神经见系统朽摄像个检查们的决舅策前忌，还板要分类析转障换后星的问毯题是盈否是造适宜遭自己冲遇到匪的临薪床实惩际问成题?对患稀者是补否重证要?是否短包括眨了问供题的抱重要币构件颤？24如发螺现提释出的钞问题隐与所斗得到兼的证懂据发器生矛胁盾时牌，应歇对提胆出的聪问题协进行孙修改秧，如和无变云化，搭才进隐入下型一步鸭的再没评炼价。季如有幕更改被，将幸重新塌进行嘉循证起医学鄙实践李的第刮二步切骤。经分疲析发蓬现，蹦根据畏临床蠢情况肉所提爷出的印问题项适合师临床阅实际盘并且辨完整鼠。“索对于求神经社系统耳检查粱正常侍的反执复头柄痛(患者间类型)，神塘经系姑统的夹摄像我检查(干预草措施)确定手颅内使损害(临床耕结局)的临乒床价起值有凯多大屑？”临床方问题辟无修加改骆，则纤进行下下一限步内忘容的婆后效糊评价善。25（二）袜再评汁价证微据的拴检索再评划价文豆献收登集是扮否全乔面，撒是否废会因劈燕受信渡息资杰源来任源的僚影响饥而收凡集不议全面航，检立索的发证据惑是否陕包括径了当垄前“杏最佳弓”的啦证据事，应梳反复棕全面掩地检泄索与撕循证疼医学遣实践林相关帐的各洋种数矮据库接。再评库价制加定的检索群策略是否如能完案全恰科当地衣回答逐所提巧出的韵问题苹，检拣索主泻题词犁是否绸能恰朝当反挎映所器提出愈问题炼的实瓦质，皮限制泡词、奏同类涨词的尿界定仁是否萄恰当否？最群大限盒度的乌收集船证据填。26上述窜患者烦的情辉况，以分析古选择昌有关诊神经皱系统纳影像桨检查困的“煮最佳甩证据草”时斗，发今现有万几点防不完重全适惰用于创该患房诚者，蹲如：栽该患拨者为跃青少免年，恰非典番型偏奔头痛预，神圣经系杨统摄申像检蚀查未狮具体往指哪抗种检姜查，好因此捷再仔哈细查谊阅指翁南全矛文，腥指南魂中提欺到“对于滋偏头慨痛类忌的头思痛神呼经系镰统摄威像检芽查不既作为继常规沉检查援，CT和MR飞I在其军他类家型的差头痛鹊的价恼值尚漆不清盒楚。27对非浸典型侧头痛贵的类汁型、额有惊估厥史诞和局贤部神窄经系惹统症更状和葬体征派的患倘者。CT和MR数I检查袖肯定帆有帮丑助”。筋但没绝有类记似于泛该患沫者的禽证据煌。因瓣此再义寻找雀证据否：检叔索了Co练ch汗ra拾ne图书便馆，AC蕉P脏Jo婚ur溪na潮l芦cl搁ub和Ev桑id钱en恒ce誉-B鲁as敢ed作M柳ed客ic淹in鉴e等重粮要循衰证医煤学数芒据库情网站优，无笔证据报可以帜回答萌自己雷患者个的问签题。28根据链自己闷患者巷的实勾际情充况，修改锯检索垂主题宗词为“谜头痛肚，CT，MR趋I，少仔年”绍，在仓相关判专业判的人钩员协棉助下连，检脉索与胆这些宅主题庭词相梢关的木所有吊与诊工断和乱病因安相关战的数爹据库府和研牵究。其中次有几垂篇原途始研次究证唇据对传所提芝出的陪问题沟有帮击助，斜结论卧是对居无其遥他临霞床症贩状的厌青少颤年反寺复性吃头痛举，CT或MR闸I检查海对发现补可治耽疗的至脑结杠构损汽害的口价值煌很不崇确切状。对抢于有返异常隔神经膊系统肺发现资，或览非典缸型性绿头痛谱发作础类型桨，或钉儿童荡以往卡的头践痛近肝期有私明显刊改变塘者，更神经壁系统冠摄像度检查线有帮阵助。29（三鼻）评情价循已证医焰学中彻各种怨评价榜标准应用棕的真污实性沫和潜摧在的能不足循证宾医学京数据钥库（Co斑ch红ra亚ne劳L苏ib兼ra蓬ry，Ev亚id层en萄ce泳-B奏as掠ed铲M落ed赠ic粗in肆e等）绞二次肾研究羞证据衫，临浮床医腾师在霜应用汁这些膀证据瞒时，茶只要行与自架己的咏临床上实际然情况玻相符晚，可岂不必讲对证痰据的句真实杀性、烈可靠皱性进湖行再悲评价役。对于盯检索私到的俗没有坛经过壶循证顺医学奴评价狭原则郊评价怖的一洒次研洞究证浮据（把如ME抹DL过IN旬E，Pu略bM牵ed，EM淹BA昌SE等）汇，在侵应用肾前，筋需对胖证据浙的质母量和渗真实铲性、带可靠黎性、祥实用兴性进猛行评嚷估。悲在评消价实欠用性矩时要爪特别隶注意蝴结合风患者讲的实档际情嫁况进盏行评临价，元如果论可能毫，要祖根据牌原始葬文献志的数识据资贵料计粥算得捏出临屯床所双需的惹重要俯指标趋如似乘然比殃，NN冬T，NN健H等，榴判断番证据也的可友靠性怕。30（四）再评蜓价结职合实刊际患捎者的词应用车证据再评免价结菜合实棒际病晚人的右应用凯证据指将锈已找蓄到的眼“最猜佳证洁据”稠结合球医师适的临岛床技逃能应基用于皮自己沟临床箭实际足后的养结果。这是玩循证喂临床晚实践倡应用迷的关越键一漂步，期如发咬现上桐述证导据不灵适用警于自膜己的水实际逗患者拥，前3个部增分的传工作厚将再智次重揪新开饼始。如经朋过再咏次确些定临部床问繁题，约并完搜成了兔复查陕证据笼的步并骤，冒找到秘“最朱佳证摘据”厉后，糖经对话比与案自已谋的患阳者情瓦况相辅似时智，可皮以应吴用于葬患者于。31在上皱述临易床情域况，闭对所伤查到性的“乌最新拦”证购据按谷照循掉证医玻学关扁于诊断并性试检验的晋评价拼标准啊进行陵评价，发耳现诊斧断性激试验周具有冲可靠党性和竖真实判性，试验家的结济果与悦自己军的患亲者相枣似。证山据具处有科辽学性仿，可矮应用虑于该碑患者舟。因此刃，医测师与除患者参家属池联系捉，告磨之查玩到证廊据的种结果剖，再肆次强吓调该期患儿熄头痛悲原因艺与颅蛋内异痰常关劣系不乳大，布暂不辩做CT或MR奇I检查静头痛鄙原因虹的意沟见，羊并嘱井继续哗观察死头痛次发作碧。一乔周后邮，患吊儿的差母亲领告诉域医师妇，患枯儿的虹头痛蛾与学榆习紧愿张有狠关。勿再随煤访观器察数饶月，拣孩子同的头浊痛已魄完全取缓解蔽，说明该玩科学断证据夺应用筛临床斤实践迁后起零到了歉良好忍效果。32第三牲节由循控证实尊践后砌效评近价举亩例疾病句诊断株的后斯效评瘦价治疗窝效果嗽的后砌效评社价疾病破预后吵的后探效评苦价不良寻反应沙的后字效评悼价临床苍指南祸应用惜的后励效评叨价33一、闻疾病禾诊断疏的后蜜效评损价诊断局性试英验的削目的峡主要退是为慈了有瓶效地瓜确诊绢疾病瞎，最裹终治斗疗疾筒病，资所以版其后垮效评滋价可汽以从地对治妻疗策秘略和半健康方结局积的影因响进促行。评价诊断更方法螺的实叶用性视与诊接断性夏试验点的价傲值。诊断新试验幻玉的精盖确性箭和对分疾病化诊断鸭的准砌确性昼、安铁全性毯、患仆者的扁可接谢受程悦度和争试验挪的花令费等尸，有桃利于元最终攻对疾悼病做吗出正寻确诊毅断。34一、泥疾病桐诊断广的后贴效评什价（一）对冶腊疗策册略的尿影响有些子诊断列性试屡验是稻为了峡鉴别澡诊断化某些吸疾病勇，从库而帮蹈助医派师选背择最父恰当剃的治粥疗手潮段，谜减少约和避贵免治洽疗的知不良纠反应培。35病例：婴混儿（盖５周添），萍喷射校性呕徒吐。检查柱结论：怀尚疑幽趋门狭爆窄，犁未扪亮及腹锄部包宗块。堂建议盆观察24小时孔，在址决定脏手术灭或内皮科治猜疗。础家长权要回涌家观艳察，弟随决云定超情声波蓄检查割帮助更诊断筑幽门玩狭窄欺。临床谣问题：未副扪及引腹部林包块钞情况爷下，谅超声跪波诊这断幽丝式门狭蚕窄的捞价值佣有多展大。证据索分析：有臭相似相证据疮。进侦行验墙前概梳率和翁验后涂概率阴的估鞠算。36患者泼幽门艰狭窄爬的患相病率快（验卫前概核率，pr宫e-隶te洲st叙p霸ro功ba证bi录li强ty）约呼为46％，如果行超声墨波为槽阳性年，则贿验后何概率(p湿os昼t-服te煤st顿p朋ro算ba派bi地li绕ty讲)为99泉%，95夜%可信懒区间园（87蜓%，10徒0%）。如果铅阴性决，则必验后溉概率嫁为2.峡5%，95音%可信把区间寸（0，12候%）。临床扛决策：超窑声波咽检查趣，帮确助诊卖断。实际心情况：超邻声波什为阳盒性，伟手术女发现塌患儿续是幽妹门狭委窄。37（二秧）对循健康句结局豪的影警响有些泛诊断昆性试谋验是田用于含疾病格的早靠期诊惊断，袄通过池早期捡发现乘疾病案，以诊改善珠疾病掀预后才。如：奴对新啊生儿曲进行闪促甲敞状腺脉激素多（TS香H）的躬测定北，发欠现先扔天性次甲状胁腺功饱能减贩低症渗，进匹行治袭疗，倘效果额怎么捆样？通过糊诊断滋和治器疗的位后效绣评价赠，结灵合的麦生长弄发育茫情况磁，来说明确财诊断隙方法瓶的可苗靠性刘和精猛确性蠢。38二、府治疗句效果治的后中效评闷价在对时疾病姥做出乓正确宋的诊摆断以庆后，哪医师宴应选备择对寺患者吃安全遗、有刑效、伴经济膨的治袋疗措孟施、沸方案龙或药制物。对这税些治肿疗的熊后效陡评价缴也应童权衡搭对患鲁者的胶利弊辣，考络虑近涨期和辞远期尊疗效址包括等患者却的生身命质些量的砖指标狂等。39病例：35岁男兔性患输者，梁慢性蒜丙肝子（HC支V龟RN午A阳性嚷）临床极问题：HC庙V问RN傲A阳性海患者趁，采马取干催扰素+病毒烈唑治煮疗，会单用职干扰渴素，法不用鹊治疗第，那舅种方日案更通有效尺？“最辛新证层据”慢：干扰此素治晋疗，24周后HC推V层RN踪蝶A阳性柔率为81胞%；干葵扰素+病毒春唑治洲疗，RN捆A阳性仔率为57吗%，NN脊T为4，95塞%可信际区间那（3，6）。临床五决策：与水患者筐相似堤，证东据可曾靠性胸高，煮应用谨干扰兔素+病毒陈唑治业疗，瓜定期真化验终，观耐测远既期效远果。40对药蚊物治环疗的购后效衫评价尿非常艰必要贯，不贫良的悉远期姿效应绝会给散患者阿带来赞终身奔的痛翻苦。如SA爪RS患者却痊愈村后，旧出现明髋骨壤坏死辜，可走能与亮大剂衫量使也用激屑素有等关（歌还不壁确定糠）。如高浓舍度氧棚疗，治疗炎新生爬儿窒如息，欲预防罢大脑霸损害雁，几责乎被杂常规决使用栗。几贷年后要发现泳，儿副童出怕现视缝力障厅碍，巾严重颈者失鸡明。后效索评价教发现距，长将时间关吸入加高浓象度氧财，造怨成晶驾体后猴纤维日组织羊增生栋，视荡网膜指病变本。目泻前已摇不在仅使用姨。41三、挖疾病芽预后武的后枣效评杨价临床退医师周应根阁据疾赢病预隔后判者断的严最佳猜证据葛，再我结合呆患者忘的具捞体病狂情及顷医师闷的临衬床技确能，蚂判断痛或估较计患滋者的霜疾病腊后果怨，结臂患者浪推荐佩建议络，这若些是迈疾病乡丰预后犁后疏效评订价的号主要嗽内容医。同时贵，还舱要对仙估计饶的结奔果进绣行追却踪，隐以确铅定息昌者的网真正独结果君是什潮么？缘瑞严重朱程度剩如何啦？这辨些峡结果喉发生或的时端间与蜓疾病话间的俯关系侵是什聪么？42病例：68岁老鬼人，静憩室安周围奴脓肿岂住院沸，抗幕感染欧后出须院。继咨询旷，在妻发生监类似蚊的可羞能性膛，如爪果不讽切除敢，可锯能出华现的急严重携后果延。临床牙问题：发伤生过忽憩室叙病变稼而住煮院的陆患者骂，再孩因憩胖室并搅发症庙住院场的可变能性辆？证据邻分析：预漫后指卵标，较憩室尚病平逮均每租年的辱死亡向率为1.冠7%（0，3.物9%），代严重起并发去症发耳生率挥平均府每年睡为6.隐5%（2.瓜1，10停.9种%），猛因并棉发症壶再入久院率县平均痛每年辞为2.应5%（0，5.球3%），附做手祸术切持除结华肠后嫌并发圆症率2.亩5%，保容守治冒疗并掘发症轨率86泉%。加饱之其缠他同笔类证改据佐主证，壤说明平可靠瞎性较垃高。临床难决策：告思诉患寄者预蒜后的股结果手，进器行追矿踪，前确定惭患者努真正访的结住果。43四、剂不良民反应侄的后竟效评枕价当医骡师决识定将歼对患踩者采罪取某绒种医史疗措俩施或兵手段宫时，在必须层考虑酬这些舅措施急是否嫂会给乳患者桑造成珠什么铲不良尿反应得或后躬果及罗影响概的程黄度，息要权践衡正搬面效贱果和越不良挤负面景