全国急诊内科危重病医学

全国急诊内科危重病医学目前一页\总数十八页\编于二十三点交通伤的致死原因车祸死亡多数有严重的多发伤，因此有时难以确定哪一部位的损伤是主要的致死原因。早期死亡的主要原因是颅脑伤和大出血，主要的致死性损伤1严重的颅脑伤，占2/3：一是脑干部直接受撞击而产生的直接致命性脑挫伤，它是早期呼吸和心跳骤停的原因；二类是继发于硬脑膜下出血、额叶和颞叶挫伤后出现的颅内压增高，由此引起致死性的脑疝2大出血：主要以胸部的心、肺、主动脉破裂引起的大出血和呼吸、心跳骤停，占1/3

3其中约有1/4为头胸部均有严重损伤目前二页\总数十八页\编于二十三点急救技术的内容急救时效性原则链式流程复苏技术急救小组的管理原则危重病人分类和转运原则目前三页\总数十八页\编于二十三点急救时效性是指单个个体伤员在单位时间内获得的最佳救治效果。不同的个体伤在各自的急救时间窗内均存在最佳的处置方案和措施，以使之达到最佳的抢救和愈合群体的时效性:是指战伤还存在批量抢救的总体时效性。即高效、正确的分类和对各类伤员进行的救治，避免和减少时间延迟和分类的漏诊率目前四页\总数十八页\编于二十三点战伤情况目前五页\总数十八页\编于二十三点创伤死亡的时间分布

目前六页\总数十八页\编于二十三点内科的白金十分钟1、脑耐受缺氧时间：4-8分钟，按压低灌注下12-20分钟2、颤时间：4分钟以内、7%3、低血容量休克在30分钟内控制4、危重病人会诊准备在1个小时内完成5、呼吸变化发现时间以2-4小时为观察6、建立中心静脉通路，监测改良氧利用率目前七页\总数十八页\编于二十三点目标时间可以完成的急救动作应该完成的急救动作职责人1建立生命支持措施2初步判断危重程度；30秒内判定生命指征；开放气道开放气道鼻塞给氧判定呼吸、脉搏检查瞳孔、结膜开放气道一线人员1分钟内判断生命支持的等级气管插管环甲膜穿刺术静脉给药心电监护气管插管生命体征初步判断，病情危重程度控制可控制的出血2分钟内外周静脉通路中心静脉穿刺置管术气管穿刺扩切术、呼吸机准备及使用小静脉输液测血压气管插管气管内注射小静脉输液肌肉注射气管穿刺扩切术创伤组长指挥并完成关键措施；确定具体抢救程序3分钟内初步判断1建立完善的呼吸、循环通路2开始液体复苏4分钟内暴露身体中心静脉穿刺置管术气管穿刺扩切术气管穿刺旋切术呼吸机准备及使用小静脉输液下胃管测血压备头皮导尿会阴备皮全面物诊生命体征进一步判定危重程度5分钟内中心静脉通路气管穿刺旋切术6分钟内配血化验液体复苏包扎固定完善上述急救措施7分钟内1二次判断危重程度2启动下了阶段相关措施或程序8分钟内可靠的呼吸通路高级职称参与抢救；组织会诊；确定完成上述具体抢救程序9分钟内启动实施确定性救命科室会科10分钟内启动其它相关检查或措施目前八页\总数十八页\编于二十三点急救小组抢救原则1、分清抢救的各个阶段，时间上量化急救操作步骤2、合理排序和组合操作内容3、抢救的站位固定4、同一时间进行诸项处置操作5、每一例患者有一个特定的科学诊治流程：6、组长指挥原则7、抢救过程的录象资料采集分析8、总结分析制度组长1名高年资医师1名实习医师2名护士2名目前九页\总数十八页\编于二十三点呼吸机吸引器喉镜副组护1胸外按压位置监护仪呼吸心跳停止患者抢救者位置示意图抢救要求：●完成△电复律△气管插管△套管针或中心静脉置管●常规胸外按压达到

30分钟●抢救用药及时有效●记录全面客观准确人行通道护士

2记录护士3除颤仪组长医住院医实习医工作职责●组长医△负责向院、科上级领导汇报△指挥医、护工作△确定抢救步骤抢救用药△负责头颈胸查体、电复律、呼吸道及中心静脉通道建立、生命体征监测△讲评抢救过程●住院医△负责腹部骨盆脊柱查体△负责胸外按压△负责胸腹穿胸腔闭式引流△负责指导实习医包扎止血固定清创缝合●实习医△负责四肢查体△简单包扎止血固定清创缝合△协助护士搬动患者●副组护1△协助组长医指挥护士工作△协助住院医胸外按压△负责协助组长医建立呼吸道、管理呼吸道、生命体征监测△负责查对监督医嘱执行△讲评抢救过程中的护理工作检查抢救记录△负责指导、协助护士2工作●护士2

△负责配合医师操作、打包△负责外周静脉通道建立、导尿△负责留取标本△执行医嘱△负责配液体、抽药△负责报告出入量△负责皮肤管理●记录护士3△全面客观准确记录症状体征病情变化抢救步骤时间抢救用药医嘱及执行情况会诊科室、人员、时间、意见抢救效果、化验检查结果△记录上级指示、患者家属要求内容△监督医护查对制度、无菌操作制度执行情况△结算抢救费用、开列抢救费用清单目前十页\总数十八页\编于二十三点组长呼吸机副组吸引器喉镜住院医实习医中心静脉穿刺胸腔闭式引流位置确定抢救步骤确定抢救用药护士讲评抢救过程监护仪多发伤员抢救者位置示意图抢救要求：同侧完成中心静脉穿刺和胸腔闭式引流术或腹腔穿刺对则完成腹腔穿术

腹部下端完成导尿术尽可能同时进行操作记录全面客观人行通道腹腔穿刺胸腹检查导尿位置确定诊断完整性确定手术的顺序操作台操作台记录护士目前十一页\总数十八页\编于二十三点内外科相融合衔接部分目前十二页\总数十八页\编于二十三点有关外伤的休克失血性休克：创伤性休克:失血+疼痛目前十三页\总数十八页\编于二十三点可耐受的低灌注复苏

巴尔的摩创伤休克中心的复苏目标

指标

目标血压收缩压80mmHg.平均压50~60mmHg心率<120/min氧和SaO2>96%（外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来结果）尿量>0.5ml/kg.h意识正确遵嘱运动乳酸水平1.6mmol/L碱储>-5血红蛋白>90g/L目前十四页\总数十八页\编于二十三点途中目标迅速+有效保护呼吸道避免窒息控制住可控制的出血其他目前十五页\总数十八页\编于二十三点正确转运就近抢救：避免二次转院：转运到有能力的医院对院内情况的评估：转运到有人员足够的有能力的医院途中联系汇报：目前十六页\总数十八页\编于二十三点

急诊实施确定性救命手术

多发伤的处置主要有如下问题：手术探查指征:2000年复苏指南推荐的手术探查指征为：1.液体复苏条件下血流动力学仍然不稳定2.明显的胸腔引流血液（达到150~200ml或更多，或连续3h或更长时间出现>300ml/h）3.胸片上显示明显的胸腔出血4.怀疑心脏创伤5.腹部的枪伤6.开放性创伤，尤其是腹部贯通伤7.腹腔灌洗阳性（尤其证明进行性出血）8.明显的实质脏器或肠损伤目前十七页\总数十八页\编于二十三点创伤的手术顺序手术的顺序主要是针对多发伤病人提出的，由于多发伤患者伤情危重，发病机制错综复杂，如低血容量休克、中枢神经系统功能紊乱、呼吸循环功能衰竭、多个部位需要处置等。手术一般可以分为三类：

.紧急手术：该类手术不能拖延，需立即进行。如心脏穿通伤、大血管伤等，手术越快越好，目的是修补出血部位，制止大出血

.急性手术：如脾破裂、肝破裂、硬膜外血肿等患者，不像上述患者那样紧急，可以拖延2—3h，有条件好一些的常规手术室进行手术