第十章-护理科学思维方法与决策

第十章-护理科学思维方法与决策第一页，共81页。1.掌握概念：科学思维、评判性思维、临床护理决策。2.熟悉:思维的特征，评判性思维的特点、层次，临床护理决策的类型、初步运用临床护理决策知识分析临床护理案例；发展临床护理决策能力的策略。4.了解概念：思维和科学思维。5.了解：思维和科学思维演进，科学思维的方法和形式；评判性思维的组成、标准；临床护理决策的步骤、影响因素，循证护理的定义及步骤。教学目标（Objectives）第二页，共81页。科学思维（scientificthinking）评判性思维(criticalthinking)决策（decision-making）临床护理决策（clinicalnursingdecision）循证护理（evidence-basednursing,EBN）护士评判性思维能力（nurse’scriticalthinkingcapability）（Terminology）专业术语第三页，共81页。第一节护理评判性思维知识点1护理评判性思维的概念（Knowledgeframework）知识点框架图知识点2护理评判性思维的标准知识点3护理评判性思维的层次知识点4护理评判性思维的构成知识点5护理评判性思维的应用知识点6护理评判性思维能力的发展第四页，共81页。第二节临床护理决策知识点1临床护理决策概念与分类知识点2

临床护理决策步骤知识点3临床护理决策影响因素知识点4

临床护理决策能力的发展（Knowledgeframework）知识点框架图第五页，共81页。第三节循证护理知识点1循证护理概念与基本要素知识点2

循证护理实践的意义知识点3循证护理实践的步骤知识点4

循证护理实践应注意的问题（Knowledgeframework）知识点框架图第六页，共81页。第一节护理评判性思维第七页，共81页。

思维(thinking):是人脑在感知的基础上，对所获得的信息进行比较、分析、抽象、判断及推理的认识活动。属于认知过程的高级阶段。思维过程属于一种理性认识活动，是人脑对客观事物间接、概括的反映，借助语言实现，能揭示事物本质特征及内部规律。

一、思维的概念及特征（一）思维的概念第八页，共81页。思维

概括性

物质属性间接性

逻辑性一、思维的概念及特征（二）思维的特征对一类事物共同特征的认识对事物之间的规律性内在联系的认识第九页，共81页。二、科学思维方法及形式（一）科学思维的概念

科学思维(scientificthinking):是人类智力系统的核心，是人类在学习、认识、实践操作和其他活动中所表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理等所组成的综合性思维。第十页，共81页。二、科学思维方法及形式（二）科学思维方法的演进

古代：直观--思辨思维近代：实验—抽象思维现代：思辨—具体思维阴阳、五行学说、八卦哥白尼—太阳中心说伽利略—自由落体辩证性、系统性、综合性、复杂性、开放性第十一页，共81页。二、科学思维方法及形式（三）科学思维的常用方法1.观察2.归纳和演绎3.分析和综合第十二页，共81页。第十三页，共81页。科学思维逻辑思维创造性思维非逻辑思维数理思维

评判性思维

二、科学思维方法及形式（四）科学思维的常用形式第十四页，共81页。曹冲生五六岁，智意所及，有若成人之智。时孙权曾致巨象，太祖欲知其斤重，访之群下，咸莫能出其理。冲曰：“置象大船之上，而刻其水痕所至，称物以载之，则校可知矣。”太祖悦，即施行焉。

第十五页，共81页。

评判性思维(criticalthinking)，也称为批判性思维，是指个体在复杂情景中，在反思的基础上灵活应用已有的知识和经验进行分析、推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决方法能够正确地进行取舍，作出抉择。三、护理评判性思维（一）护理评判性思维的概念第十六页，共81页。苏格拉底问询法、助产术博学之，审问之，明辨之，笃行之为学患无疑，疑则有进，小疑则小进，大疑则大进第十七页，共81页。护理评判性思维(criticalthinkinginnursing)，是对护理现象或问题进行的有目的、有意义、自我调控性的判断、反思和推理，其核心是做出合理的决策，有效的解决护理问题。护理程序是临床特有的工作方法，是评判性思维在临床实践中的具体应用。三、护理评判性思维（一）护理评判性思维的概念第十八页，共81页。1.主动性:评判性思维是主动思考的过程2.独立性3.创新性4.反思推理性:评判性思维是质疑、反思的过程5.审慎开放性:评判性思维是审慎开放的过程三、护理评判性思维（二）护理评判性思维的特点第十九页，共81页。

评判性思维应具有清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和公正的特点。

伦理标准；评价标准；专业责任标准智力标准(Intellectualstandards)专业标准(Professionalstandards)二、护理评判性思维标准第二十页，共81页。伦理标准:指护士在护理实践中以关怀、人道及负责的态度面对病人，以职业道德、伦理标准作为行为指南。护士在护理实践中的伦理决策与日常生活决策不同时，必须遵守相关的职业伦理规范。护士需要运用自主、公正、诚实、仁慈态度、保密和负责的伦理原则去指导临床护理决策专业标准(Professionalstandards)二、护理评判性思维标准第二十一页，共81页。评价标准评价标准以护理标准为基准，由相关临床机构和专业组织发展设定。在护理实践中建立起来的用以确定病人临床病情状况的规范也可成为评价标准。专业标准(Professionalstandards)二、护理评判性思维标准第二十二页，共81页。专业责任标准专业责任标准明确了护士在提供护理服务中承担的责任和义务。来源4个方面：国家的相关指导方针，护理实践中明确规定要达到的标准，专业学会制定的指南，专业专业组织的实践标准。

专业标准(Professionalstandards)二、护理评判性思维标准第二十三页，共81页。三、护理评判性思维的层次基础层次：思维者相信专家对每个问题都有正确答案，且坚信所有问题只有一个答案。复杂层次：思维者在做出最终决策前会对方法的利弊进行权衡，然后会选择合适的解决方法。尽职层次：思维者开始在专业信念的指导下，以维护服务对象利益为基础，进行专业决策。第二十四页，共81页。四、护理评判性思维的构成智力因素：护理评判性思维过程中所涉及的专业知识。包括医学基础知识，人文社会学科知识及护理学知识。认知技能因素：是护理评判性思维的核心。包括6方面的核心认知技能和相应的亚技能。解释、分析、评估、推论、说明和自我调控。情感态度因素：护士应具备的人格特征。应具备：自信、公正、正直、责任心、执着、谦虚、好奇心、独立思考、勇气和冒险。第二十五页，共81页。1.智力因素--护理评判性思维涉及的专业知识医学知识人文知识护理学知识四、护理评判性思维的构成第二十六页，共81页。解释分析评估推论说明自我调控--六方面核心认知技能及其亚技能组成2.认知技能因素--综合运用知识和经验，作出符合情境的判断四、护理评判性思维的构成第二十七页，共81页。3.情感态度因素--护士应具备的人格特征。心理准备状态、意向和倾向。自信负责诚实公正好奇执着谦虚谨慎独立思考情感态度特征四、护理评判性思维的构成第二十八页，共81页。在护理教学中的应用在护理临床实践中的应用在护理管理中的应用在护理科研中的应用五、护理评判性思维的应用第二十九页，共81页。应具备积极的情感态度和不同的认知技能。反思自己是否具备评判性思维的态度和技能，明确自己已具备哪些评判性思维的态度和技能、哪些还需要继续培养发展

ClicktoaddTitleClicktoaddTitle六、护理评判性思维能力的发展（一）自我评估评判性思维状况第三十页，共81页。1.创造评判性思维氛围；2.培养评判性思维的情感态度；3.提高护理教师的评判性思维能力。

ClicktoaddTitleClicktoaddTitle六、护理评判性思维能力的发展（二）创造评判性思维的环境第三十一页，共81页。（三）应用评判性思维能力的策略1.期望达到的主要目标2.为达到主要预期目标应解决哪些问题3.问题发生在什么样的环境下4.需具备哪些值得5.允许误差的空间有多大6.决策时间有多少7.可利用的资源有哪些8.必须考虑哪些人的意见9.影响思维的因素有哪些ClicktoaddTitleClicktoaddTitle六、护理评判性思维能力的发展第三十二页，共81页。护士评判性思维能力发展的方法(1)实践反思法;(2)归纳性思维的教育模式教学法(Taba);(3)苏格拉底询问法;(4)采用促进评判性思维的九个问题。ClicktoaddTitleClicktoaddTitle（三）应用评判性思维能力的策略六、护理评判性思维能力的发展第三十三页，共81页。患者，因慢性阻塞性肺气肿2天收入院,入院后医嘱给予鼻导管吸氧2升/分,患者表现呼吸浅快,45次/分,氧饱和度从92%下降至88%。

护理问题:低氧血症,低效性呼吸形态,焦虑练习第三十四页，共81页。第三十五页，共81页。护理评判性思维能力的测量加利福尼亚评判性思维技能测验Watson-Glaser评判性思维鉴定量表其他方法：加利福尼亚评判性思维心智评估量表；Ennis-Weir评判性思维短文测试；Cornell评判性思维测试。ClicktoaddTitleClicktoaddTitle六、护理评判性思维能力的发展第三十六页，共81页。第二节临床护理决策第三十七页，共81页。一、临床护理决策的概念与分类

决策（decision-making）是对不确定的问题，通过一些定量的方法，从众多备择方案中选定最优方案的过程。

临床护理决策（clinicaldecision-making）是指在临床护理实践过程中由护士做出关于患者护理的专业决策的复杂过程。这种专业决策可以针对患者个体，也可以是针对患者群体。★（一）概念第三十八页，共81页。基本含义两层：一是备选答案多样；二是通过选择消除不确定性状态。临床护理决策既是行为过程，又是思维过程。一、临床护理决策的概念与分类佩特及湃瑞（Potter&Pery)饶彻（Roche）（一）概念第三十九页，共81页。第四十页，共81页。确定型临床护理决策风险型临床护理决策不确定型临床护理决策事件的结局已经完全确定的情况下，所作出的护理决策。事件的结局尚不能确定，但其概率可估计的情况下，所作出的护理决策。事件的结局不能肯定，相关事件的概率也不能确定的情况下，所作出的护理决策。★（二）类型一、临床护理决策的概念与分类第四十一页，共81页。临床护理决策的模式患者决策模式护士决策模式共同决策模式★第四十二页，共81页。二、临床护理决策的步骤前提决策工作所要达到的解决目标寻找备择方案评估备择方案作出选择根据最佳方案，制定详细的计划对策略的结果进行检验，确定其效果及达到预期目标的程度第四十三页，共81页。练习患者，因两天前颅脑外伤收入院，应用呼吸机，因卧床不起和神志不清造成清理呼吸道无效而导致痰液淤积和肺底罗音。

1.评估患者的反应

2.确定护理措施第四十四页，共81页。练习1.当你为患者吸痰时应注意哪些反应，有可能发生哪些情况。最可能发生的反应是？2.吸完痰后评估患者肺部情况，肺部的罗音仍然没有变化，呼吸频率加快，下一步你将怎样做？第四十五页，共81页。三、临床护理决策的影响因素2.环境因素物理环境社会环境3.情境因素与护士本人有关与决策本身有关决策时间的限制1.个体因素价值观知识及经验个性特征个人喜好和风险倾向第四十六页，共81页。致病行为模式四、临床护理决策能力的发展1.熟悉相关的政策、法规和标准2.熟练运用护理程序的方法3.熟练掌握护理技术4.注重终生学习，提高决策能力5.关注病人意愿，鼓励病人参与第四十七页，共81页。第三节循证护理第四十八页，共81页。致病行为模式一、循证护理的概念与基本要素（一）循证护理的概念循证护理（Evidence-basednursing,EBN）：又称实证护理或以证据为基础的护理，是循证医学在护理专业中的应用。★第四十九页，共81页。致病行为模式一、循证护理的概念与基本要素（二）循证护理的基本要素1.最佳证据2.护士的专业判断3.病人的意愿和价值观4.证据应用的情景第五十页，共81页。致病行为模式二、循证护理实践的意义1.开展循证护理可有效利用卫生资源2.开展循证护理可提高临床护理实践的科学性和有效性3.开展循证护理可促进护理学科的发展第五十一页，共81页。明确问题系统的文献检索严格评价证据评价应用证据后的效果应用证据三、循证护理实践的步骤12345第五十二页，共81页。（一）明确问题三、循证护理实践的步骤1.循证护理问题的分类（1）一般性问题（2）特殊的临床护理问题（3）病人关心的问题（4）护理实践科研问题第五十三页，共81页。（一）明确问题三、循证护理实践的步骤2.循证护理问题的构建方法

目前通用的模式为PICO格式P特定人群I干预或暴露C为对照组或另一种可用于比较的干预措施O结局主要描述感兴趣的结局第五十四页，共81页。（一）明确问题三、循证护理实践的步骤2.循证护理问题的构建方法质性研究回答的问题，一般包括PICo3个方面P为病人或服务对象群I为感兴趣的现象Co为具体情形第五十五页，共81页。（二）系统的文献检索三、循证护理实践的步骤1.原始研究证据来源Medline、Embase、中文生物学文献数据库、中国期刊全文数据库等2.二级研究证据来源Cochrane图书馆（http://）、OVID循证数据库及JBI循证卫生保健数据库（）等第五十六页，共81页。（三）严格评价证据三、循证护理实践的步骤英国牛津大学循证医学中心的证据等级标准澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级以及GRADE工作组将各个分级标准综合后制定的证据质量分级和推荐强度（GRADE标准）第五十七页，共81页。（三）严格评价证据三、循证护理实践的步骤推荐强度具体描述高未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度中未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度低未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评价结果的可信度的可能性较大较低任何疗效的评估都很不确定推荐强度具体描述强明显显示干预措施利大于弊或弊大于利弱利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当2004年GRADE证据等级2004年GRADE推荐强度第五十八页，共81页。系统评价实践指南·在系统性评价为依据，经专家讨论后由专业学会制定，具权威性和实践指导意义。概述性循证资源·专家评估撰写。循证护理证据的来源·是针对某一具体临床护理问题，系统全面地检索文献、按照科学标准筛选出合格的研究，通过统计学处理和分析，得出可靠的结论，用于指导护理实践。（三）严格评价证据三、循证护理实践的步骤第五十九页，共81页。Ⅴ级证据为专家个人意见、个例报告。Ⅳ级证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。Ⅰ级证据来自于设计严谨的随机对照试验的系统评价。Ⅲ级证据来源于一些设计良好但非随机的研究，或某组前后对照实验。Ⅱ级证据来自于适当样本量的合理设计的随机对照研究。牛津医学中心的证据分级（三）严格评价证据三、循证护理实践的步骤第六十页，共81页。（四）应用证据三、循证护理实践的步骤证据金字塔第六十一页，共81页。（五）评价证据应用后的效果三、循证护理实践的步骤选择客观、合适的方法，确保将评价结果反馈到护理过程。根据临床具体情况，可选用外单位评价、本单位评价及自我评价等方法第六十二页，共81页。致病行为模式四、循证护理应注意的问题1.正确理解循证护理的核心思想2.正确理解最佳证据的含义3.正确应用最佳证据4.正确利用评价反馈第六十三页，共81页。1．思维属于认知过程的高级阶段，具有概括性、逻辑性、间接性及物质属性的特征。

Thinkingistheadvancedstageofcognitionprocess.Ithasthecharacteristicsofgenerality,logicality,indirectandmaterialquality.内容小结（keypoints）第六十四页，共81页。2．评判性思维，指个体在复杂情景中，在反思的基础上灵活应用已有知识和经验进行分析推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决方法能够正确取舍，作出抉择。

Criticalthinkingisreasonableandreflectivethinkingfocusedondecidingwhattobelieveordo.Theidealcriticalthinkerhastheabilitytoclarify,toseekandjudgewellthebasisforaview,toinferwiselyfromthebasis,toimaginativelysupposeandintegrate,andtodothesethingswithdispatch,sensitivity,andrhetoricalskill.

内容小结（keypoints）第六十五页，共81页。3．评判性思维包括三个层次：基础层次、复杂层次及尽职层次。

Thethreelevelsofcriticalthinkinginnursingarebasic,

complex,andcommitment.4．评判性思维的组成主要包括智力因素、认知技能因素和情感态度因素。

Criticalthinkingincludestheintelligent,cognitiveandaffectivedomainsofreasoning.Criticalthinkingisalsoacompositeofskills.内容小结（keypoints）第六十六页，共81页。

5．发展临床护理决策能力的策略包括应用护理程序等基础的护理框架，积极培养护士评判性思维能力外，需要加强其循证护理能力，并帮助护士掌握临床护理决策的各种相关技巧和方法。

Thestrategiestodevelopclinicalnursingdecisionmakingincludetheapplicationofnursingframeworkasnursingprocess,trainingthecriticalthinking,strengtheningtheevidence-basednursingabilityandhelpingnursingprofessionalsmasterthevariousrelatedskillsandmethodsinclinicalnursingdecision.内容小结（keypoints）第六十七页，共81页。【A1型题】评判性思维的专业标准不包括（）A．权利法案B．评价标准C．专业职责标准D．伦理标准答案：A（Testsandanswers）测试题及答案第六十八页，共81页。【A2型题】某男，32岁，发生有机磷农药中毒，护士遵医嘱使用阿托品抢救，并通过观察患者瞳孔较前散大，皮肤干燥，颜面潮红，心率加快等，判断患者达到阿托品化。护士的判断主要体现了思维的哪项特性？（）A．逻辑性B．正确性C．间接性D．直接性答案：C（Testsandanswers）测试题及答案第六十九页，共81页。【A3型题】患者男性，68岁，高血压病史26年。病人意识不清，瞳孔缩小，一侧肢体偏瘫，血压160/95mmHg，呼吸25次/分，心率94次/分，初步诊断为脑出血。护士观察患者的病情变化，发现患者频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、脉搏渐慢，呼吸慢而深，经分析后判断患者可能出现了脑疝的表现。1．护士评判性思维的专业责任标准主要来源于（）A．护理实践中明确规定要达到的标准B．国家调整的治疗指导方针C．专业学会制定的实践指南D．专业组织的实践标准E．护士的经验总结答案：ABCD（Testsandanswers）测试题及答案第七十页，共81页。2．本案例中属于护士评判性思维核心认知技能的是（）A．解释B．分析C．评估D．推论E．猜测答案：ABCD（Testsandanswers）测试题及答案第七十一页，共81页。护士小李刚从护理院校毕业参加工作，她希望自己能很好地应用评判性思维分析、解决病人问题，在工作中小李勤奋努力，她确信临床护理专家对每个问题都有正确答案，在对病人进行护理时，严格参照操作的规范程序手册，遵循操作步骤依次予以执行，护士小李对自己的工作非常满意，但是病人却认为她不能很好满足自己的健康需求。你认为护士小李的评判性思维中处于哪个层次，为什么？她应该如何提高自己的评判性思维层次？哪些因素可能会影响到小李评判性思维的发展？案例分析（Casestudy）第七十二页，共81页。该护士处于护理评判性思维的基础层次。评判性思维的基础层次是建立在一系列规则基础上的一种具体思维。在此层次，思维者相信专家对每个问题都有正确答案。处于评判性思维基础层次的护士，会参照相应规范程序手册，遵循操作步骤依次予以执行，而不会调整步骤以满足病人的独特需要。基础层次评判性思维者相信复杂问题的答案唯一确定，而且每个问题通常只有一个正确答案。这是推理能力发展的早期阶段，显示个体缺乏足够的评判性思维经验。案例分析（Casestudy）第七十三页，共81页。

由于不能够考虑到病人的特殊性，对复杂问题的分析、判断能力受到一定的局限，因此李护士虽然勤奋、努力，但是病人仍然认为李护士不能很好满足自己的健康需求。李护士可通过接受专家不同观点和价值观的指导来学习和提高评判性思维能力，使自己逐渐开始走出权威，独立地分析和检验选择方案，进而发展到能够预见到在没有他人帮助时需要做出决策，并对此承担责任的尽职层次。当护士缺乏经验、能力不强、或态度固执时可限制个体评判性思维能力向更高层次发展。案例分析（Casestudy）第七十四页，共81页。评判性思维研究进展评判性思维能力是护士的基本能力之一，护理临床决策具有重要意义。国内对评判性思维的研究主要集中在：

1.对受教育者评判性思维方法的探讨；2.如何有效应用评判性思维解决健康相关问题；3.护理程序与评判性思维之间的关系；4.对于评判性思维能力现状的调查。（Progressofresearch）研究进展第七十五页，共81页。国际上对评判性思维研究主要集中在：1．应用不同的教学方法培养护士评判性思维和临床护理决策能力。如：转变教学观念，创造平等民主的教学氛围；利用案例教学方法；PBL教学方法；反思实践日记；小组讨论等教学方法。（Progressofresearch）研究进展第七十六页，共81页。2．评判性思维在护理工作中的应用研究。如在护理管理、高等护理教育、专科护士素质培养中评判性思维的应用。3．使用问卷对护士（护生）评判性思维水平进行调查分析，提出传统的教学模式和文化背景等对于评判性思维水平存在影响，要求通过教学体制和教学方法的改革及提高教师评判性思维素质，促进学习者评判性思维能力及临床护理决策能力的发展。（Progressofresearch）研究进展第七十七页，共81页。4．运用评判性思维促进护理程序的有效实施，提高护理质量。5．比较不同国家护士在评判性思维水平方面的差异，提出造成差异的文化和