进行营养支持的指证和研究进展

进行营养支持的指证

和研究进展第二小组〖定义〗营养支持是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供人体必需的营养素。〖目的〗有效的营养支持可提高疾病临床治愈率，降低死亡率。

增加机体抵抗力，减少并发症，有利于疾病的康复。营养支持不能经口摄入食物者，如存在超高代谢、中等应激状态、术后合并严重感染不同程度营养不良有脏器衰竭发生，ICU病房代谢性疾病适用对象1、胃肠疾病影响进食。消化道肿瘤、胃肠梗阻、穿孔、肠瘘、大部分肠切除术后、肠道急性炎症性疾病。2、大手术后、严重大面积烧伤和多发性骨折、多发性脏器损伤。3、重症胰腺炎、急性肾衰或多脏器功能衰竭。4、肿瘤放疗、化疗、脏器移植和骨髓移植等。适应症①不足3个月的婴儿，因消化道结构功能不健全，不能耐受高渗的膳食喂养②广泛小肠切除者，在病程早期不宜用肠内营养③腹泻急性期患者，不宜早期应用肠内营养④肠梗阻或严重炎性肠病患者不宜用肠内营养⑤严重糖尿病或糖代谢异常的患者亦不宜给予高糖负荷肠内营养。当病情得以控制时，可以实施肠内营养。禁忌症营养支持的主要方式有肠内营养和肠外营养；可单独使用，也可联合使用。首选简单、有效、符合生理需求的方法。若患者胃肠功能尚好，能经口进食，则首选经肠内营养支持无法经口营养时，可考虑鼻饲、胃或空肠置管滴入营养液，如高营养流食、混合奶、非要素饮食、要素饮食、组件饮食，或需特殊配制的营养液。无法耐受经肠营养者，则必需选择肠外营养。营养支持的方式进行营养支持的指征当患者出现下列情况之一时，应提供营养支持：①近期体重下降＞正常体重的10%者；②血浆蛋白＜30g/L者；③连续7日以上不能正常进食者；④已明确为营养不良者；⑤可能产生营养不良或手术并发症的高危患者。1、注意饮食中碳水化合物的比例。过量碳水化合物摄入可增加CO2生成量，使呼吸功增加。可给予高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的饮食预防。2、过量葡萄糖输入可诱发胰岛素释放，使葡萄糖和磷酸结合进入骨骼肌和肝脏，从而发生低磷血症加剧，促使呼吸衰竭进一步发展，因此对人工通气行将脱机的患者，应勿输注过量葡萄糖，并需补给影响呼吸肌功能的电解质如磷、钾、镁等。3、避免摄入过量蛋白质，体内蛋白质过量可使中枢对CO2的反应明显增加，通气驱动作用增强，每分钟通气量增大，增加呼吸肌负荷。对于合并肾功能损害的患者，蛋白质的供给应减量，可由0.4g/（kg·d）开始。4、对病情危重不能进食或胃肠功能紊乱的患者，过量的经胃肠营养，可导致渗透性腹泻，应予以胃肠外营养疗法，经深部静脉给予营养支持。5、病人虽经手术或创伤，但一般情况较好。有的病人处于严重休克或电解质紊乱时需纠正休克、电解质紊乱，再视病情而定，需要选择适应于不同于急性病的营养支持。注意事项历史进程

20世纪70年代所提倡的“静脉高营养”是将单一高热量能源通过病人中心静脉输注，以达到营养支持的目的这种方法供能物质单一且高渗、极易出现导管相关并发症（如腔静脉损伤、栓塞、感染）和代谢并发症（肝功能损害、瘀胆）20世纪70年代,国外使用肠外营养与肠内营养的比例为9:1,2000年调查发现该比例变化为1:9。这说明了肠内营养已经受到充分的重视。回顾40年来营养支持供给途径的历程，大约分为4个阶段20世纪70年代，“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”20世纪80年代，“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”20世纪90年代，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”现在是：“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。肠内外营养联合应用的现代研究在传统标准营养配方中补充一些特殊营养素，如Gln（谷氨酰胺）、鱼油（n-3多不饱和脂肪酸）、精氨酸，这些物质不仅能够防治营养缺乏，而且可以通过自身特定药理作用来刺激机体免疫细胞增强应答功能，保护肠屏障功能完整等，近年来将这一新概念称之为免疫营养（immunonu-trition）。营养支持除了供给营养的作用外，还有免疫调节的作用。〖谷氨酰胺的应用〗在纳入调查的病人中,PN支持共230例,依据是否经PN液添加Gln分为Gln组和对照组。Gln组病人28d内无机械通气的时间明显多于对照组(P=0.001),入住ICU时间也明显少于对照组(P=0.005)。两组病人总住院时间和病死率无显著性差异(P>0.05),见表3〖EN能量供给〗每天实际EN供给量占预计目标能量比值见表2,显示病人存在经肠道喂养不足。172例早期开始EN的病人,中途因不耐受EN而中止者共10例(5.8%),均使用了促胃肠动力药物。本调查显示,国内大型医院ICU中,危重症病人营养支持的原则已得到广泛认可和重视,并通过具体的实施方案规范临床行为。虽然积极应用EN,但仍存在喂养不足和累积能量摄入的缺乏,需加强EN的优化管理。PN液中添加Gln有助于改善危重症病人的临床结局,但普遍重视尚存不足。目前阶段，临床营养向肠内营养支持方式转化，营养支持途径标准转变为“应用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用是必要和合理的”。它实现了肠内和肠外营养的互补作用，应该说21世纪营养支持的主要方式是肠内与肠外营养合理进行同时或是序贯性使用，而如何实现二者的均衡结合将是今后营养支持方式的主要研究方向。参考文献[1]伍晓汀,陈博.临床营养支持策略的变迁[J].中国实用外科杂志,2011,01:25-28.［2］李宁,黎介寿.外科营养近20年的进展与展望［J］.中国实用外科杂志,2002,22(1):6-