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文档简介

门（急）病历质量考核评价标准患者姓名

科室：

医师：

总分书项

项分

检查要求

扣分标准

扣分值

扣分及由

项得分一一般目分一般项齐全使蓝墨水碳素

得:一般项目

5

墨水书。按24小时制记录，急就诊时间填写具体分钟。有过敏应具体填写药物过敏史则填写无过敏史”诊疗过中发现新过药物时应增补，注时间并签名

缺项或按要求书写0.5/项未填写敏史，5诊疗过中发现新过药5物时，填写过敏史未注明间，未签名1/项二首诊录、诊记30分1.简明要，不超过20字，主能导出一诊断；诉2.主要状、体征及续时间

无主诉主诉不范无现病

10215

得:首诊记录

30

现病史

简述本疾病发展诊过程重要的别诊断资料述层次清楚治过涉及其它医疗机构的记医疗机构名称及诊

病史不反映主要疾发展及诊过程无重要别资料

55疗经过

未记录它医疗机构称及诊疗过

3/项既

既往健情况无本次疾病无往史

5

往史

有关的史。

记录不范

1/处书项

项分

检查要求

扣分标准

扣分值

扣分及由

项得分1、写要求在初诊要上适当

无记录

20复诊记录

30

复诊记录

简化突病情变化与效转录重要查结果录出现的症状与征及诊疗反。2（实施特殊检治疗前履行知情同意制度并及时在急诊病历中录。

记录不范未记录出现的症状体征及诊反应未履行情同意制度

5/处1020同一医接诊同一病三次未能确诊者，请上级医师专科医师会诊，内记录在病历。

无上级师或专科医会诊

10门（急诊抢救记录住院病历抢救录书写内容及要求执行，按院病历考核标进行考核。三体格查25分

得:无体征录

25体格检查

25

简明记生命体征阳体征具鉴别诊意义的阴性征；复诊体重点检查体变化及新出现的体。

无生命征无阳性征无重要性体征体征记不规范

51052/处复诊时征变化及新现的体征记录

5/处四辅助查5分辅记录就前在其它或本医疗机构

未记录诊前在其它者

得:助检

5已的检查。包：医院名称、检查本疗机构已行的检查5时间、目、检查编、病理检况

查

查）结，有无报告等。

重要检查目填写规范。

1/处书项

项分

检查要求

扣分标准

扣分值

扣分及由

项得分五初步断10分

得:无诊断

10初步诊断

10

诊断正主次排列有序诊断用语规范。

诊断不切，依据不分主次排颠倒

52诊断用不规范

3六诊疗见20分

得:诊疗意见

20

根据初诊断决定需进行的检查、治疗；处理意每项一行物治疗要求写明剂型剂量和用法要记录者的注意事对患者绝的检查或疗应予以说明，必时要求患者名；应注明否需要复诊复诊要求。

处理不理、不正确书写不范注意事记录不全面患者拒的检查或治未予记录无患者签名未注明诊及复诊要

202/处3103七医师名5分

得:医

医师未名

5师

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