第四季度医德医风考评情况

第四季度医德医风考评情况在院领导班子的高度重视和全院职工的辛勤努力下，我院2009年行风建设得到扎实推进，有力促进了医疗服务质量的明显提升。年终，市政府纠风办组织全市民主评议行风活动，我院的社会满意度在市直医疗机构中排名第一。虽然取得了一定成绩，但存在的问题也不能忽视。一年多来，医院新招聘、引进了一大批各种学历的专业技术人员，是历史上职工人数增加最密集的时期。他们当中的绝大多数人都很胜任工作，有力推动了医院的快速发展。但也有个别人员学习遵守医院规章制度的自觉性不够，职业纪律和职业道德观念不强，其综合素质不能迅速适应医院环境和要求。个别人员没有“以病人为中心、以岗位为中心”，而是“以自我为中心”；有的缺乏医患沟通基本常识和技巧，在一些并不复杂的问题面前，处理方式简单生硬，甚至束手无措，引起患者或家属不满，影响了医院的良好形象。因此，各科室必须重视新进人员的教育和引导，加强日常管理，使他们尽快熟悉和掌握医院的规章制度、服务宗旨、医院文化、职业道德规范、仪表着装、文明用语、行为准则、岗位职责、接诊技巧、医患沟通常识、医疗纠纷防范等内容，促使新进人员加深对医院管理模式、服务理念的了解和认同，明白自身的价值，增强责任意识和团队精神，知道该做什么和怎样做，引导他们从心理、态度、形象等各方面尽快实现角色转换，不断增强综合能力，更好地以主人翁的姿态融入医院的整体发展之中，这是保证医疗服务水平持续提高的一个重要前提。四季度医院共受理患者投诉、举报15起；登记典型好人好事51件，其中30人次退还或拒收“红包”合计28000元。职能科室综合评价%医疗医技科室综合评价%医疗医技科室综合评价%服务窗口综合评价%党办96.5骨科(一)98肾病内科97导医咨询处95院办95.8神经外科98介入放疗科99挂号处95医教科94.9普通外科99急诊科98门诊收费处95护理部97.1心胸外科98内分泌科97住院收费处95感染办97.1心血管科99中医康复科96门诊西药房90人事科93消化内科97皮肤肛肠科96门诊中药房95信息科95神经内科(一)96神经内科(二)96病区西药房95财务科92.1呼吸内科96感染科97食堂94质经办91.5泌尿外科96放射科95三八路社区95药剂科94骨科(二)96检验科95八一路社区95设备科93血液内科96输血科95后勤科94.8肿瘤科96病理科95保卫科91.5眼科96功能科95外联部94.9儿科97磁共振室95

门诊办95.8口腔科96核医室95物价办92.5耳鼻喉科96手术室95医保办94.3妇科96透析室95纪审室94.1产科96供应室95四季度医德医风满意度评价表第四季度医院感染监测及检查情况反馈一、医院感染发病率监测1、各科室医院感染发病率（表1）注：277感染例次，例次感染率4.22%.科室骨科神经外科普外胸外心内消化神内1神内2内分泌呼吸血液内肾内骨伤泌尿外出院人数2353663622183112813016510124018797229216感染人数513432014441091218962发病率（%）2.131.091.101.386.434.9914.6015.408.905.009.609.202.620.93科室妇科产科眼科口腔耳鼻喉急诊肿瘤儿科感染科ICUEICU放疗皮肤合计出院人数352495成4951561312221534051192614454119456565感染人数1282331427629129267发病率（%）3.411.620.411.922.290.452.626.670.53.289.0022.207.574.072、医院感染部位及构成比（表2）3、医院感染病原体及构成比（表3）感染部位感染人数构成比(%)下呼吸道10437.55上呼吸道10236.82泌尿道3010.83手术部位93.61胃肠道82.86皮肤软组织72.53口腔41.44腹腔内组织41.44菌血症20.72其它62.17合计267（277例次）100病原体株数构成比(%)铜绿假单胞菌1722.37克雷白菌属1418.42大肠埃希菌1317.71鲍曼不动杆菌67.89阴沟肠杆菌67.89产气肠杆菌22.63嗜麦芽窄食单胞菌22.63沙雷菌属22.63肺炎链球菌11.32酵母样真菌1114.47支原体11.32合计76100本季度共出院病人6565例，发生医院感染267例（277例次）感染发病率为4.07%（例次感染率为4.22%），Ⅰ类手术切口感染4例，感染率0.58%，较三季度（0.37%）上升0.21%。无发生医院感染暴发事件。1、医院感染部位发病率：本季度感染部位发病率排在前五位的分别为：下呼吸道感染104例占37.55%；上呼吸道感染102例占36.82%；泌尿系感染30例10.83%；手术部位感染10例占3.61%（其中Ⅰ类手术切口感染4例：骨一科1例、神经外科1例、骨伤科2例）；胃肠道感染8例2.86%；其余感染部位发病率见表2。2各科室医院感染发病率：感染发病率在10%以上的科室分别是：EICU22.20%、神内二病区15.40%、神内一病区14.60%；发病率5%以上的科室有：血液内科9.60%；肾内科9.20%；ICU9.0%；内分泌8.90%；介入放疗7.57%；肿瘤科6.67%；心血管内科6.43%。呼吸内科5.00%。其余科室感染发病率均在5%以下。见表1。3、泌尿道插管相关感染监测：第四季度全院留置尿管共109例，发生泌尿道感染25例（院外留置尿管致感染5例），插管相关感染率22.94%（排除院外感染为18.35%），占泌尿道感染的71.43%；留置尿管原因：尿潴留25例、昏迷24、手术需要60例；留置尿管时间最短2天、最长42天。共送尿常规或培养14例，检出主要致病菌大肠埃希菌7株，其中产EsBLs菌株6株、铜绿假单胞菌2株、真菌4株；膀胱冲洗22例，所用药物为0.9%生理盐水加庆大霉素或甲硝唑溶液。除泌尿外科及ICU的10例为术后治疗需要冲洗引流外，另12例是为预防泌尿道感染而进行膀胱冲洗。关于对留置尿管者行膀胱冲洗预防感染的传统做法，已经多次在医院感染管理委员会上依据《抗菌药物合理使用原则》和卫生部医院感染监控网络中心循证研究结果，强调膀胱冲洗不能预防感染，且局部应用抗菌药物可使细菌产生更多的耐药菌株，并破坏引流管道系统的密闭性，增加尿路感染的机率。但仍有个别科室仍然沿用。故再次建议，停止为预防感染而进行的膀胱冲洗，强调导尿及更换尿袋时严格无菌技术操作，每天评估留置尿管的必要性，尽早拔管。有感染迹象及时送病原学检查，尤其是入院时携带留置尿管者，应在入院的第一时间做尿培养，以便甄别是院外感染或者是院内感染，并能及早发现耐药菌株、及时防控输入性耐药菌株在院内播散。4、多重耐药菌监测：本季度共检出多重耐药菌株37株。产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株31株：其中大肠埃希菌26株（院外带入5株），肺炎克雷白菌5株，多重耐药的鲍曼不动杆菌6株（院外带入1株）；主要分布在肾内科、重症监护室、神经内科、神经外科等17各科室。在检出的26株大肠埃希菌耐药菌株中有5株为院外带入，提醒各临床科室医生对有基础疾病且长期使用抗菌药物的患者，入院立即进行相关标本的监测，以便甄别是院外感染或者是院内感染，及早发现耐药菌株、及时防控输入性耐药菌株在院内播散。避免和减少院内交叉感染隐患，防止产ESBLs的菌株在院内流行。产（ESBLs）的大肠埃希菌，在痰标本、尿标本、脓液中均有检出，虽然对常用抗生素的耐药率比第三季度有所下降，但耐药菌株数比上季度增加了9株，且耐药率仍处于较高水平，提请各科临床医师在应用抗菌药物时，及时评价疗效，做到尽早停药，减少耐药菌株的发生。二、医院感染管理制度及消毒隔离检查中存在的问题及对策：按照医院等级评审标准对临床科室及重点部门进行检查，发现如下待整改的问题。1、手卫生管理：一是洗手依从性护理人员高于医疗人员，医生需重视洗手和手消毒的重要性。二是多数科室的手消毒剂领用量与实际工作需要用量不符，已在12月份对手消毒剂领用量少、卫生手消毒执行不到位的科室进行了处罚。要求各病区必须根据床位数、入住患者数及工作量的实际情况，领用手消毒剂，做好手卫生，降低感染风险。2、部分手术科室对实习、进修医生管理和带教比较松懈：有些进修和实习学生无菌观念差，换药时不戴帽子口罩，无菌物品乱放，操作不规范，增加了手术切口感染的几率。要求带教老师认真负责，教会学生严格按流程正确规范的伤口换药方法。3、三级医院等级评审对手术室的要求中“择期手术患者进入手术室前需更换清洁病员服”目前我院没有做到，待解决。4、保洁工作存在问题：（1）保洁公司消毒剂配备量少且原液浓度低，大桶存放不符合规范要求：无法保证擦桌毛巾、拖把的消毒质量，达不到预防与控制感染的要求。要求保洁公司收回劣质消毒剂，将合格消毒剂下发各科室使用。（2）个别病区拖把配置数量不足：无法做到严格分区使用，尤其是患有感染性疾病病人、多重耐药菌感染的高危病区，存在更大的交叉感染隐患。(3)保洁工人更换频繁，对工作流程不熟悉，保洁工作质量不达标，建议：加强对保洁公司工作质量的监管力度，消除感染隐患，保证病区医疗安全。5、洗衣房问题：部分包布和手术单有油污和血迹，清洗不干净，已多次反馈给洗衣房，但仍然存在以上问题，在12月份已给予经济处罚。并要求使用科室拒绝接收不合格的布类物品，严把质量关，保证临床科室使用安全。三、医疗废物管理方面：大多数病区反映医疗废物收集袋不够用而且袋子较小，使医疗废物装量太满，袋口不能封严，医疗废物外露，很容易散落污染环境。建议给科室配备足够用的符合要求的医疗废物收集袋。第四季度门诊工作量分析第四季度门诊病人总计122688人次。比第三季度增加3478人次。其中专家门诊109256人次；急诊6902人次；体检4391人次；简易门诊10800人次；其感染科6493人次。全年总计病人441465人次，比08年度增加了134827人次，超额完成了09年度工作目标。第四季度财务收支情况分析2009年第四季度财务收支情况分析一、医院收入5939.6万元,同比增长1714.2万元，增幅40.6%；完成年度预算的31.9%。其中：1、门诊收入1391.5万元，同比增长426.7万元，增幅44.2%，完成年度预算的31.1%。（1）医疗收入820.4万元，同比增长271.1万元，增幅49.4%，；（2）挂号收入36.1万元，同比增长9.6万元，增幅36.2%；（3）药品收入535万元，同比增长146万元，增幅37.5%。2、住院收入4285.7万元，同比增长1263.8万元，增幅41.8%，完成年度预算的32.2%。（1）床位收入187.8万元，同比增长32.4万元，增幅20.8%；（2）医疗收入2243.2万元，同比增长892.7万元，增幅66.1%；（3）药品收入1854.7万元，同比增长339.7万元，增幅22.4%。3、其它收入50.8万元。4、财政补助收入211.6万元。二、业务支出4947.6万元，较上年同期增支1155.5万元，增幅30.5%，占年度预算的29.4%。其中：1、工资福利支出1106.3万元，同比增长184.3万元，增幅20%；（1）基本工资259.3万元，同比下降18.8%；（2）津贴补贴170.3万元，同比增长8.9%；（3）社会保障费125.4万元，同比下降14.2%；（4）伙食补助费21.2万元，同比增长31.7%；（5）其他工资福利支出530.1万元（包括劳务费445.4万元、协议人员工资、临时工资及返聘专家工资等84.7万元），同比增长89.9%。2、商品和服务支出3706.5万元，较上年同期增支916.8万元，增幅32.9%。（1）办公费用3.5万元；（2）印刷费7.9万元；（3）手续费0万元；（4）水费20.8万元；（5）电费35万元；（6）邮电费6万元；（7）取暖费83.7万元；（8）物业管理费28.7万元；（9）交通费16.8万元；（10）差旅费6.6万元；（11）维修费245万元；（12）会议费6.7万元；（13）培训费8万元；（14）招待费18.5万元；（15）专用材料费2979.7万元（其中：药品费2073.5万元；卫生材料费815.4万元；低值易耗品费58.2万元；其他材料费32.6万元，）；占本季度业务收入的52.5%。（16）劳务费1.7万元；（17）工会经费10.2万元；（18）福利费12.9万元；（19）其他费用214.8万元；（20）咨询费0万元。3、对个人和家庭补助97.8万元；4、债务利息支出0万元；5、资本性支出37万元。三、其他支出0.3万元。四、财政专项支出731.7万元。五、计算结余1、第四季度总收入=业务收入5677.2万元+财政拨款211.6万元+其他收入50.8万元=5939.6万元；2、第四季度结余=5939.6万元-5679.6万元=260万元六、综合效益分析1、第四季度经营利润为748.7万元，自给率达114.7%，每职工平均业务收入64513.6元（按880人计算）；每百元固定资产业务收入62.8元；每百元医疗收入耗用的卫生材料费是24.81元。2、每门诊人次收费水平为118.2元，同比上升3.3%；其中药品费为45.45元，同比上升0.5%；3、每床日收费水平为507.89元，同比增长10.6%；其中药品费为219.8元，同比下降14.6%；4、每出院病人平均费用4974.38元，同比增长9.2%；其中药品费2453.4元，同比上升3.7%；5、药品收入占医药收入比例42.1%，同比下降5.7个百分点；6、第四季度实现医疗收支结余576.5万元；7、第四季度实现药品收支结余153.1万元；8、管理费用占总支出比例12.8%；9、第四季度药品实现利润312.2万元，同比增长27.5%。其中：西药利润为289.7万元，中药利润为22.5万元；中西药综合利润为13.14%；其中：西药利润为13.12%，中药利润为13.33%。第四季度药剂科质量效益分析一、工作质量情况1、本季度科室无差错事故发生；2、中草药饮片配方总量误差<±3%；3、投药出门差错率<万分之一；4、病房处方平均合格率98%；5、能够严格执行剧毒、麻醉药品管理办法。二、经济指标完成情况：1、药品销售情况：本季度共销售中西药2375.59万元，比上季度减少16.22万元，其中：中药销售168.65万元，西药销售2206.94万元；2、利润情况：本季度中西药实现利润308.92万元，比上季度减少21.78万元，其中：中药利润为22.06万元，西药利润为286.86万元.三、药品集中招标采购和重点药品监控情况1、我院使用药品全部按2009年河南省药品集中招标采购目录采购，包括品名、产地、价格、规格、含量等；2、我院眼科手术造影必用药品荧光素钠针全国只有一家药厂生产，但没有投标，经请示许昌市卫生局招标办后暂采购使用以满足临床使用；3、我院肿瘤科使用药品环磷酰胺针02g今年河南省招标中标厂家只有江苏恒瑞药业有限公司中标。现市场货源紧张，买不到该厂药品。请示许昌市卫生局招标办后暂采购山西普德药业生产的环磷酰胺针满足临床使用。4、今年河南省集中招标重点监控药品共6种。我院现使用两种（腹膜透析液、进口碘化油针）。其中，对病人提出必用广州百特的腹膜透析液。进口碘化针为造影药品，用量较小。第四季度护理质量分析一、本季度各项指标完成情况项目标准（%）结果（%）与标准比较与上季度相比基础、特一级护理合格率≥9097.856↑7.856↓0.382护理文书书写合格率≥9597.793↑2.793↓0.24病房管理合格率≥9598.409↑3.409↑0.369整体护理合格率≥9597.975↑2.975↓0.634急救物品合格率10099.383↓0.617↑0.248消毒隔离合格率10099.963↓0.037↑0.047二、护理质量管理评价（一）本季度护理部各质控组严格按河南省三级综合医院等级评审检查标准，不定时对全院护理单元进行了多次检查，其结果显示：基础护理/特一级护理合格率、护理文书书写合格率、整体护理合格率、病房管理合格率与标准相比较均上升，急救物品合格率和消毒物品合格率稍有下降。本季度检查重点是手术室、急诊科、重症医学科、消毒供应中心，对查出的问题限期整改。（二）护理质量检查存在问题：1、基础护理/危重病人存在问题：输液卡签字不及时或提前签、签错瓶次;吸氧病人实际氧流量与医嘱不符；鼻塞脱落，停氧后吸氧管回收不及时，湿化瓶更换不及时；两个病人共用一个氧气筒、流量表；部分科室晨、晚间护理不到位，床铺不平紧，床单更换不及时；病人胡须、指甲长；留置针未贴开始留置时间、无穿刺部位的观察。危重病人护理计划单内容不全面，护士对病人护理要点、主诉、用药回答不全面。安全措施不到位：无床档、约束带使用不规范。管道护理不规范。2、体温图、护理文书书写存在问题：体温图绘制的点大小不均、栏目填写不全、有漏项；有些新入院、手术患者无按规范测体温；护理记录单不能体现病情观察的连续性、及时性、全面性，重要字词有涂改、修改现象，病情描述不确切；医嘱核对不及时；签名不规范。3、病房管理存在问题：部分科室加床多，地面脏，有烟头，走廊乱，卫生间异味大，病人自带物品多；个别科室治疗室乱，物品摆放不规范。个别护士带手机，不注意个人形象，主动服务意识差。4、整体护理、患者安全目标检查存在问题:少数科室护士（低年资护士）对护理程序概念不清，不能准确提出问题，合理制定预期目标;护理措施无针对性，不能体现专科特点；评价不及时；特殊操作前、检查前无告知，特殊用药无告知；有些急诊手术患者、痴呆及意识不清患者未佩戴腕带；个别病区高危药混放。5、消毒隔离存在问题：个别科室用后的注射器未及时处理，未严格执行无菌操作（加药不戴口罩）。6、急救物品药品存在问题：少数科室抢救物品不齐全或不符合要求，抢救物品无基数卡、未处于完好备用状态，存在安全隐患。（三）原因分析1、个别管理人员对基础护理重视不够，少数护士服务意识差；对晨晚间护理不重视，基础护理不到位。2、部分年轻护士业务能力差，理论知识掌握不全面，临床经验不足，预见能力差，不能应用护理程序的方法开展工作，对专科护理观察不到位。有些护士对护理文书书写规范不理解；法律意识差。3、部分科室加床，家属多，管理难度增大；护士相对不足，少数管理人员又疏于管理，急救物品的专管人员检查不认真；造成一级质控不到位。三、整改措施1、科室根据实际工作量，弹性排班。2、护理部每周不定时深入科室，督导检查护理核心制度的落实情况。 3、针对科室加床多，护士工作量大，护理部拟向医院申请招聘护士。 4、继续强化对低年资护士的技能培训。 5、要求护士长上午除重大、紧急会议外，必须守在科室，督导病区护理工作。病区护士除治疗班、送标本、陪检外应坚守岗位。 6、加强对薄弱环节的督导，除每周五例会由夜班护士长反馈上一周夜班查房情况外，要求存在问题的科室在下周例会上护士长汇报整改情况。7、对共性问题“夜间患者氧气管鼻塞易脱落”情况，建议护士适当调整氧气管固定的松紧度或在鼻翼处用胶布固定，并加强巡视。8、修订下发“护理交接班规范”和“护理人员行为规范”，在全院范围内开展“护士礼仪”培训。9、修订下发《许昌市中心医院护理制度》、《护理技术操作告知内容及特殊医技检查治疗前后护理常规》、《护理人员职责及相关规范》。10、要求护士长组织科室人员学习《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》（三级综合医院），要求掌握标准，并按规范完善护理工作。第四季度医疗质量与效益分析一、各项指标完成情况：指标本季度完成08.4季度完成09.3季度完成与去年同期比较与上季度比较与目标比较目标住院人次（人/次）877363857972+2388+801//实际占用总床日数（天）843335866276967+25671+7366//出院者占用总床日数（天）926216404586608+28576+6031//床位周转次数（次/床季）8.988.1