对比剂肾病(刘志琴)

PCI手术第三大难题-----对比剂肾病（CIN）PCI手术越来越复杂，造影剂（对比剂———contrastmedium）用量越来越多，对比剂肾病（contrastinducednephropathy，CIN

）的发生率随之增高，且CA病变越复杂，肾动脉硬化常越重，更越易并发CIN

。“对比剂肾病”已经成为心脏介入领域继支架术后“血栓形成”及支架术后“再狭窄”之后的第三大难题因此合理应用对比剂，预防对比剂肾病已经成为我们面临的重大问题！目前一页\总数三十四页\编于七点2023/4/261Titleorjobnumber

对比剂肾病是目前医源性急性肾功能衰竭

的第三位常见原因，其发生率在进一步增高

(Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002)

25％的患者遗留肾功能不全延长住院时间增加医疗费用增加呼衰、败血症等并发症的危险发生对比剂肾病的病死率比未发生对比剂肾病患者的病死率高出4倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:1489~1494)目前二页\总数三十四页\编于七点2023/4/262TitleorjobnumberCIN–住院期死亡率升高

P<0.0000001住院死亡率%出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病(DM)的患者，住院期死亡率大大升高目前三页\总数三十四页\编于七点2023/4/263Titleorjobnumber对比剂肾病的定义用对比剂后肾功能受损:

2天内SCr升高≥25%和/或绝对值升高≥44.2µmol/L

(

≥0.5mg/dL）（欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2006）SCr值基本变化过程:

24–48h上升， 2-3天达到高峰， 7-10天内恢复正常

(MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389)目前四页\总数三十四页\编于七点2023/4/264Titleorjobnumber对比剂肾病的流行病学30ml即可有肾毒性，>100ml就可能造成CIN。几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损Mccullough研究1826例心血管造影的患者，发现：对比剂肾病的发生率为14.5％冠心病危险因素越多、冠脉病变越复杂，肾功能受损越重，CIN的发生率越高对比剂用量越大越易发生CIN等渗对比剂CIN的发生率低于高渗、低渗对比剂对比剂肾病的发生率与肾功能损害的程度密切相关

1.（KatholiRE,TaylorGJ,MccammWP,etal.Radiology1995,195:17-22)2.(RudnickMR,BemsJS,CohenRM,etal.SeminNephrol,1997,17:15~26)3.（Mccullough,PA,WolynR,RocherLL.etal.AmJMed1997,103:368-375)4.(MarenziG,MaranaI,LauriG,etal.NEnglJMed,2003,349:1333-1340)目前五页\总数三十四页\编于七点2023/4/265Titleorjobnumber对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的发生率与肾功能损害的程度密切相关

血清肌酐（Scr）肾功能损害发生率

132.6

~169.1µmol/L

4.7%176.8~212.2µmol/L14.3%221.0~256.4µmol/L20.0%目前六页\总数三十四页\编于七点2023/4/266Titleorjobnumber对比剂进入肾脏肾小球滤过，对肾小管上皮的直接毒性作用对比剂分子在尿中浓缩，用药后4小时达到200-500mg/ml对比剂不经肾小管吸收和分泌尿的高渗状态增加肾小管内的静水压肾小球滤过率降低刺激肾小球/肾小管反馈机制肾脏小动脉收缩肾脏总血流量减少渗透压效应血流动力学效应残留的血流从髓质部分流到皮质部肾小管上皮的代谢需求增加肾小管的缺血损伤肾小管功能损害肾脏工作效率降低对比剂诱发的肾病酶从尿中排泄血清肌酐清除率降低化学毒性对比剂肾病的发生机制目前七页\总数三十四页\编于七点2023/4/267Titleorjobnumber

1、高渗对比剂:

7倍人体渗透压（290mOsm/kgH2O

）超高渗(2000mOsm/kgH2O)

泛影葡胺

2、低渗对比剂：2-3倍人体渗透压（高渗）(844mOsm/kgH2O，实际对人体高渗），包括：碘海醇(欧乃派克)、碘帕醇(碘比乐)、

碘普胺(优维显)、碘克酸3、等渗对比剂：接近人体渗透压(约为300mOsm/L)

（290mOsm/kgH2O

）：

碘克沙醇（威视派克）McCulloghetal.JACC2006目前八页\总数三十四页\编于七点2023/4/268Titleorjobnumber对比剂的渗透压05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普尔碘佛醇碘普胺碘帕醇碘喷托碘海醇碘比醇泛影葡胺渗透压(mOsm/kg水)+*威视派克（碘克沙醇）*320mgI/mL†350mgI/mL‡370mgI/mL**††††‡‡‡HOCM（高渗对比剂）LOCM（低渗对比剂，其实是高渗）血浆渗透压300mOsm/kgH2O目前九页\总数三十四页\编于七点2023/4/269Titleorjobnumber血细胞和内皮细胞在不

同渗透压对比剂中的表现红细胞内皮细胞

等渗对比剂(威视派克)(290mOsm/kgH2O)

生理盐水(与血浆等渗)

高渗对比剂8倍人体渗透压(2000mOsm/kgH2O)低渗对比剂2-3倍人体渗透压(844mOsm/kgH2O)目前十页\总数三十四页\编于七点2023/4/2610Titleorjobnumber碘克沙醇(威视派克)非离子，降低过敏反应发生与人体等渗，避免高渗透压对肾小管上皮细胞损害九羟基亲水性高，与细胞膜蛋白结合少，降低对细胞的化学毒性目前十一页\总数三十四页\编于七点2023/4/2611Titleorjobnumber冠脉介入诊断治疗技术广泛应用，临床医生应该重视对比剂肾病（CIN）因对比剂进入体内即进入肾脏，所以血液透析不能减轻对比剂对肾脏的损害。每一个病人都应该进行CIN风险的评估采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少CIN的发生。目前十二页\总数三十四页\编于七点2023/4/2612Titleorjobnumber2007年8月14日ACC/AHA联合修订

UA-NSTEMI指南6.5慢性肾病患者所有患者测肌酐清除率;停用肾毒性药物(Ib类证据)造影时首选等渗对比剂(威视派克)(Ia类证据)目前十三页\总数三十四页\编于七点2023/4/2613Titleorjobnumber2007年12月13日

ACC/AHA/SCAI联合更新2005版PCI指南

新版PCI指南更新了10项重要内容，其中：对于UA及NSTEMI患者，应评价肌酐清除率，判断肾功能情况，据此来调整药物用量。（STEMI患者）慢性肾病患者接受冠脉造影或介入治疗，优先选用等渗造影剂目前十四页\总数三十四页\编于七点2023/4/2614TitleorjobnumberRECOVER研究

RenalToxicityEvaluationandComparisonBetweenVisipaque

andHExabrixinRenalInsufficiency

韩国政府官方研究前瞻、随机、双盲、两中心（包括国立大学医学院）试验评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘克酸）的肾毒性。

结论：渗透压是CIN最重要的致病因素。肾损害、糖尿病和使用>140mL大剂量对比剂患者，应该使用等渗对比剂目前十五页\总数三十四页\编于七点2023/4/2615Titleorjobnumber荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）

与低渗对比剂肾脏安全性比较

McCulloghetal.JACC2006结论：使用等渗对比剂（碘克沙醇）时Cr升幅及CIN发生率低于使用高渗及低渗对比剂时，特别是在慢性肾病（CKD）或慢性肾病合并DM的患者中。目前十六页\总数三十四页\编于七点2023/4/2616Titleorjobnumber2007年12月27日由中国医师协会首次组织临床多学科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病专家共识工作小组目前十七页\总数三十四页\编于七点2023/4/2617Titleorjobnumber对比剂肾病（CIN）是使用碘对比剂的一个严重的并发症，导致患者发生医院获得性肾衰竭。CIN使患者死亡率增高，住院时间延长。3.应用对比剂前，建议评价患者基础肾功能，建议选用MDRD公式。4.大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用对比剂发生CIN的风险更高。5、发生CIN的高危因素有：eGFR<60mL/min/1.73m2，糖尿病肾病；脱水；充血性心力衰竭；年龄大于70岁；6、具有CIN高危风险的患者，建议选择应用等渗对比剂。6.具有CIN高危风险的患者，建议选择应用等渗对比剂。合并使用肾毒性药物，如：氨基甙类抗生素、非甾体类抗炎药物；72小时内重复使用对比剂；大剂量（＞100ml）应用对比剂。对比剂肾病中国专家共识六大要点：

目前十八页\总数三十四页\编于七点2023/4/2618Titleorjobnumber肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标估计肌酐清除率的公式(mL/min)MDRD估计GFR(mL/min/1.73m2)186xSCr-1.154x年龄-0.203x(0.742,如果是女性)（140-年龄)x体重

(kg)72xSCr(mg/dL)x0.85(如果是女性)目前十九页\总数三十四页\编于七点2023/4/2619Titleorjobnumber肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标估计肌酐清除率的公式(mL/min)正常代偿期氮质血症期肾衰期尿毒症期

>80ml/min------------50ml---------------30ml-------------15ml<15ml/min

（140—年龄)x体重

(kg)72xSCr(µmol/L

)X88.4

×0.85(如果是女性)

目前二十页\总数三十四页\编于七点2023/4/2620Titleorjobnumber预防CIN的8字方针

分层：术前进行危险分层，检测SCr，因SCr不能反映早期肾功能损害，应计算GFR。水化：术前术后补液限量：100ml以内等渗：威视派克

尤其是CIN高危患者及肾功能异常患者，应坚持以上8字方针目前二十一页\总数三十四页\编于七点2023/4/2621Titleorjobnumber分层低危患者无肾功能损害病史、Scr<120µmol/L（正常值<132µmol/L，我院正常值不统一，96、122、132）高危患者肾功能损害:Scr>120µmol/L、eGFR<60mL/min肾功能损害伴糖尿病有下列任何3项：年龄>70岁糖尿病充血性心衰预计造影剂用量超过150ML前72小时中用过对比剂肝硬化肾病综合症GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤目前二十二页\总数三十四页\编于七点2023/4/2622Titleorjobnumber计算肌酐清除率至少SCr异常及其他CIN高危患者应计算肌酐清除率急诊先做PCI，后算肌酐清除率，评价肾功能目前二十三页\总数三十四页\编于七点2023/4/2623Titleorjobnumber各种造影检查前，

需识别“有肾功能异常可能性的患者”询问以下病史：肾脏疾病肾脏手术蛋白尿糖尿病(术前48小时停用二甲双胍，与对比剂联用CIN发生率增加)高血压痛风近期应用肾毒性药物

ESUR对比剂指南,2006目前二十四页\总数三十四页\编于七点2023/4/2624Titleorjobnumber

水化术前3-12hmL/公斤/小时）维持到术后6-12h可静滴，也可分次口服，尤其心衰患者增加口服心功能受损病人用量可视病情而定

目前二十五页\总数三十四页\编于七点2023/4/2625Titleorjobnumber限量研究显示:重复注射（<72小时）CIN的发生率升高用量大（>100-140ml)CIN发生率高，用量越小越好，用量大时应分次手术。eGFR很低(<30mL/min)的患者中，30mL对比剂可以导致严重肾衰和透析最大推荐对比剂用量

(MRCD)MRCD=患者体重(kg)X5ml血清肌酐

(mg/dL)目前二十六页\总数三十四页\编于七点2023/4/2626Titleorjobnumber等渗碘克沙醇（威视派克），是目前唯一的等渗对比剂，价贵，近1000元钱一瓶，但与一旦发生肾衰透析比还是值得的。

CIN高危人群，尤其肾功能已经异常、且对比剂用量超过140ml的病人患者应使用等渗对比剂估计用量超过140ml的病人，推荐使用等渗对比剂（威视派克）目前二十七页\总数三十四页\编于七点2023/4/2627Titleorjobnumber总结分层:

检测血清肌酐，高危人群应算肌酐清出率水化:

术前一瓶（500ml）,术后两瓶（1000ml）限量:

MRCD=患者体重(kg)X5ml血清肌酐

(mg/dL)等渗:

高危患者应使用等渗对比剂(威视派克)目前二十八页\总数三十四页\编于七点2023/4/2628TitleorjobnumberAmJCardiol.2002;90:1068-1073特别提醒！避免使用高渗、高浓度、大剂量对比剂避免短时间内多次使用对比剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂(速尿)术前48小时内避免使用二甲双胍

目前二十九页\总数三十四页\编于七点2023/4/2629Titleorjobnumber被忽视的问题

1、ACS患者肾功能