食道裂孔疝护理

食道裂孔疝护理

食道裂孔疝护理第1页什么叫食道裂孔疝？食道裂孔疝(hiatushernia)别名，裂孔疝，是指腹腔内脏器(主要是胃)经过膈食管裂孔进入胸腔所致疾病。食道裂孔疝护理第2页食道裂孔疝护理第3页食道裂孔疝病因1.先天性发育异常(1)膈肌脚、食管裂孔周围组织发育不良：①胃和食管周围韧带发育不良②食管周围左、右膈脚肌纤维发育异常。(2)胚胎期胃向尾端迁移至腹腔过程延迟2.后天原因(1)膈食管韧带退变、松弛：(2)腹腔内压力升高(3)食管挛缩(4)手术和外伤食道裂孔疝护理第4页发病机制膈食管裂孔扩大，围绕食管膈肌脚微弱等，致使腹段食管、贲门或胃底随腹压增高，经宽大裂孔而进入纵隔，进而引发胃食管反流、食管炎等一系列病理改变。依据解剖缺点和临床表现，将食管裂孔疝分为4型：

Ⅰ型(食管裂孔滑动疝)：食管裂孔轻度扩张，膈食管韧带变薄，贲门及胃底上移，有不一样程度胃、食管反流。

Ⅱ型(食管旁疝)：膈食管韧带缺损，有腹膜形成疝囊，贲门位置正常，无胃、食管反流。

Ⅲ型(混合型)：食管裂孔滑动疝与食管旁疝同时存在，有胃、食管反流。

Ⅳ型(多器官型)：部分结肠或小肠也进入食管旁疝囊内。食道裂孔疝护理第5页食道裂孔疝护理第6页临床表现食管裂孔滑动疝临床特点食管裂孔滑动疝最常见，占75%～90%。食管、胃食管接合部经食管裂孔突至膈上不一样位置，一些病人胃上部也可同时疝入。常在卧位时出现，站立位时消失。(1)疼痛：疼痛是最常见症状。多于进食后0.5～1h或就寝时发生，可呈轻微烧灼样痛或强烈灼痛，部位多位于胸骨后(中或下l/3)、剑突下或双季肋区，可向上放射到背部两肩胛间。（2）胸骨后烧灼样痛：因为酸性反流物刺激食管黏膜所致，多位于上腹部或胸骨后，可同时伴有灼热感。（3）反流、返酸：反流多在胸骨后烧灼痛或者灼热感发生之前出现，反流物普通不含食物，多以胃酸性分泌物为主。通常反流至食管下段，少数可反流到咽部或涌入口腔。（4）反胃：是指胃内食物在一系列复杂非随意和随意肌反射作用下逆流入口腔，引发吞咽动作再咽下或吐出，在咽部和口腔内留有一个酸味或苦味，造成口臭和味觉损害。（5）打嗝

食道裂孔疝护理第7页食管旁疝临床特点食管旁疝临床表现主要是因为机械性影响，患者能够耐受多年，但疝入胃可压迫后纵隔、食管、肺而出现症状，全胃也可翻转疝入胸腔造成胃扭转、梗阻，而且轻易发生胃嵌顿、血运障碍，甚至绞窄坏死、穿孔。与食管裂孔滑动疝不一样是，本病较少发生胃食管反流。

(1)疼痛：可能由胃经过裂孔牵拉膈肌脚肌纤维，或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入发生胃扭转、绞窄所致。疝入胃牵伸膈脚肌纤维产生疼痛，多位于剑突部，并在同一平面向背部或肋缘放射，有时可扩散到颈部、颌部、上胸部、左肩部和左手臂，且多在饱餐后发生。疝囊小者往往疼痛较重，而疝囊大者则极少出现剧痛。全胃疝入发生胃扭转、绞窄可致猛烈绞痛。

(2)咽下困难、吞咽障碍：多因大食管旁疝压迫食管、疝入膈上胃排空延缓或食管末端扭结所致。食管旁疝发生咽下困难时，食物经过食管裂孔机械梗阻部位是很迟缓，病人常有胸骨后下部不适和反胃，但并发食管炎者极少。

(3)上消化道出血：疝入胸腔胃因排空不良并发胃炎、溃疡时可发生上消化道出血，可呕吐咖啡色血性物，有20%～30%食管旁疝病例可发生严重呕血。全胃疝入发生疝嵌顿、扭转时亦可发生上消化道出血。

(4)巨大食管旁疝

①反流症状：巨大裂孔疝患者可有胸骨后烧灼样痛和反流症状，少数可并发食管炎。有学者报道一组巨大裂孔疝病人中，既往有反胃及夜间误吸症状者占40%，胸骨后烧灼样痛和反流占86%，内镜检验20%病人有食管炎。

②心脏、肺和纵隔压迫症状：巨大食管旁疝压迫心脏、肺和纵隔时能够产生心悸、胸闷、阵发性心律失常、心前区紧束感、气急、咳嗽、发绀、呼吸困难、肩颈痛等很多症状。

③体征：巨大食管裂孔疝者在胸部能够叩诊出不规则鼓音区与浊音区。饮水后或被振动时，胸部可听到肠鸣音和溅水声。食道裂孔疝护理第8页试验室检验1.血红蛋白婴幼儿食管裂孔疝合并发育不良，或发生食管裂孔疝囊内胃溃疡病慢性出血等，血红蛋白会出现降低。2.大便潜血试验弥漫性食管炎和疝囊内胃溃疡伴有慢性失血时，大便潜血试验阳性。食道裂孔疝护理第9页影像学检验1.心电图食管裂孔疝患者心前区可出现疼痛，且因疼痛发作时刺激迷走神经并反射性引发冠状动脉供血不足，心电图可出现心肌缺血性改变，临床上酷似冠心病，称之为食管-冠状动脉综合征。

2.X线检验：X线检验是诊疗食管裂孔疝主要方法，能够全方面了解胃形状、位置、食管裂孔大小及胃蠕动改变等。3.CT扫描4.B超检验

5.内窥镜检验内窥镜检验可直接了解食管裂孔疝病理改变、胃食管反流情况和食管炎程度。6食管压力测定应用生理测压仪对测定食管下端高压区长度和压力、胃内压力、以及二者压力差改变。本病胃内压高于食管下端压，食管下端高压区变短或消失，其压力及食管与胃压力差都低于正常对照者。

食道裂孔疝护理第10页非手术治疗1.非手术治疗婴儿食管裂孔滑动疝、症状轻微小型食管裂孔滑动疝在发育过程中能够自行消失或好转，可首选保守治疗。

(1)饮食调整：婴幼儿可选取黏稠饮食，餐后适当拍打背部，使胃内气体排出;多用低脂肪、高蛋白饮食，以增加下食管括约肌担心性，并能降低反流;防止刺激性食物，并应禁酒、烟和咖啡;少许多餐，充分利用唾液对胃酸中和作用;进食要迟缓，防止饱餐，尤忌睡前饱食。

(2)借助于重力作用，预防反流：多采取半坐位、坐位或竖立位;餐后不宜马上躺下，养成餐后散步习惯;睡眠时床头垫高15～20cm以上。

(3)防止增加腹压原因，如弯腰、裤带过紧、便秘、呕吐、咳嗽，肥胖者应减轻体重。

(4)胃动力药品应用：如西沙必利(cisapride)、多潘立酮(吗丁啉)及甲氧氯普胺等，可经过增加括约肌担心性和促进胃及食管蠕动，降低反流并促进食管炎愈合。忌用抗胆碱能药品，以免降低食管下括约肌压力、延缓胃排空、促进胃食管反流。

(5)治疗食管炎：轻、中度食管炎用H受体拮抗剂或质子泵抑制剂(如奥美拉唑、西咪替丁及雷尼替丁等)治疗8～12周，疗效良好，而且奥美拉唑(洛赛克)较西咪替丁及雷尼替丁效果好，可使80%～85%病人食管炎愈合或症状完全缓解，但需继续服药，不然会复发。但对严重食管炎无效。可适当应用抗酸剂或中和胃酸药品。

(6)监测：在非手术治疗期间应定时行钡餐透视检验、食管镜检验及动态检测24hpH值。如经非手术治疗，24h监测pH值<4、食管炎症较重、食管下端(高压带)压力显著低于胃压、呕吐症状显著者，应考虑手术。食道裂孔疝护理第11页手术治疗1传统抗反流手术方法：传统抗反流手术主要经过开腹或开胸术来进行。2腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术食道裂孔疝护理第12页(1)手术适应证：①有严重胃食管反流、呕吐频繁造成营养摄入不足并影响生长发育、经非手术治疗无效先天性食管裂孔滑动疝;②并发严重食管炎、溃疡、出血，或出现严重贫血经内科治疗无效者;③严重食管狭窄而行扩张术无效者;④重复出现呼吸道并发症，如重复发生喉炎、咽炎和吸入性肺炎者;⑤膈疝内胃溃疡、胃出血、胃穿孔者;⑥食管旁疝、混合性食管裂孔疝或疝囊巨大、重复嵌顿而产生心肺压迫症状者;⑦反流性食管炎恶变、不能排除恶变或有柱状上皮覆盖者;⑧食管旁疝发生嵌顿，经即刻插入胃管减压不成功或症状不改进者，应急症剖腹探查。食道裂孔疝护理第13页术前准备a.确定合并胃食管反流及其并发症情况，如食管和胃钡餐造影、胃镜检验、食管测压和24h食管pH监测。b.首先要对心、肺功效进行正确评定，如进行心电图检验，拍摄胸部平片，检验心、肺功效。c.治疗伴随其它疾病，如治疗肺部感染，纠正心、肺肾功效不全和贫血等，待心、肺功效有所改进后再行手术治疗。d.多数食管裂孔疝患者营养较差，体质衰弱，手术前应加强营养支持。e.因为食管裂孔疝手术中有可能造成食管或胃穿孔，所以术前应预防性应用抗生素。f.术前晚餐进流质饮食、灌肠。g.术前插胃管和导尿管。食道裂孔疝护理第14页食道裂孔疝护理第15页食道裂孔疝护理第16页食道裂孔疝护理第17页食道裂孔疝护理第18页术后护理问题P1低效型呼吸型态：与麻醉、肺部感染相关P2体液不足危险：术中体液丢失、禁食相关P3疼痛：手术创伤相关P4知识缺乏：缺乏疾病康复知识P5潜在并发症：出血、感染、穿孔、吞咽困难、气胸食道裂孔疝护理第19页术后护理1．病情观察：术后应亲密注意生命体征观察，尤其是血压和脉搏改变，脉搏细快、血压偏低应考虑有没有出血，及时向医生汇报病情方便及时处理。术后麻醉完全清醒后、生命体征平稳可给予半卧位。2．肺部护理：术后置胃管，肺部护理尤为主要。给予添加化痰药品雾化吸入，湿化痰液．勉励患者咳痰，进行有效咳嗽．定时给予叩背促进排痰。加强口腔护理，预防术后肺部并发症发生。食道裂孔疝护理第20页3．功效锻炼：术后锻炼注意幅度、强度和整体协调性，维持正确体位，循序渐进，不可操之过急。加强四肢功效锻炼，活动上肢可降低肺部感染发生，增强胃肠功效恢复；活动下肢可降低下肢静脉血栓发生。4．引流管护理：妥善固定好胃管、尿管。定时挤压，保持各管通畅在位，并及时统计各引流管性质、量。术后2—3d待肛门排气肠蠕动恢复后拔除胃管。尿管拔除前先夹毕训练膀胱功效。食道裂孔疝护理第21页术后并发症观察与护理1．感染：术中、术后护理注意无菌操作标准，术后应用抗生素。预防切口感染，每日换药，注意观察有没有红、肿、热、痛。2．出血：术中结扎准确，止血彻底，防止损伤l临近血管、脏器等组织。术后24—48h易发生出血，表现为腹痛、腹胀、压痛、反跳痛、面色苍白、速脉、血压下降等。观察腹部及切口创面敷料有没有渗血，注意倾听患者主诉。食道裂孔疝护理第22页3、吞咽困难：是术后最常见并发症，发病率达34％，尤其是术后早期，其原因可能是胃食管连接部水肿或血肿，普通在术后数天或数周内逐步缓解。术后饮食由流食逐步过分到普食。术后2周进流质，2-3周肿胀消退后可进面包及肉类食物，6周后可进普通饮食。有利于减轻食管肿胀，预防早期吞咽困难发生。食道裂孔疝护理第23页3．人工气腹并发症：(1)皮下气肿。因为人工气腹二氧化碳气体残留于人体疏松组织所致，多发生于胸腹部、阴囊等处．表现为局部有握雪感、捻发音，吸氧后1—3d吸收。(2)肩背酸痛。因