气管内插管医学宣教专家讲座

主要内容气管解剖结构插管前准备气管内插管拔管术气管内插管并发症非气管导管性通气道气管内插管医学宣教专家讲座第1页气管解剖结构头颈部解剖注意鼻、口咽、会厌以及气管腔位置气管内插管医学宣教专家讲座第2页气管解剖结构口腔气管插管置入喉镜时最先见到解剖标志是悬雍垂气管内插管医学宣教专家讲座第3页气管解剖结构喉口（后面观）气管插管时用喉镜暴露即可见此解剖，如果声门张开，则可见气管软骨环气管内插管医学宣教专家讲座第4页气管解剖结构注意会厌、声门和气管腔位置关系以及喉痉挛原因喉冠状切面气管内插管医学宣教专家讲座第5页

气管解剖结构气管插管过深易误入右支气管，右主支气管与主气管中轴夹角２５～３０°。左主支气管与主气管中轴夹角40～５０°

气管和支气管气管内插管医学宣教专家讲座第6页插管前准备一、术前检验和预计1病史了解有没有困难插管病史了解有没有困难插管疾病，如：

Down和PierreRobin综合征（口小舌大）

Klippel-Feil综合征（颈椎融合）病态肥胖、肢端肥大症或脊柱强直颈部感染、创伤、肿瘤、颈椎骨折等

气管内插管医学宣教专家讲座第7页Klippel-Feil综合征（颈椎融合）PierreRobin综合征

（口小舌大）气管内插管医学宣教专家讲座第8页烧伤造成颏胸粘连，头不能后仰气管内插管医学宣教专家讲座第9页甲状腺巨大肿瘤气管内插管医学宣教专家讲座第10页颈项强直腰椎强直驼背不能平躺最少三个枕头强直性脊柱炎气管内插管医学宣教专家讲座第11页病态肥胖：插管及通气均困难气管内插管医学宣教专家讲座第12页插管前准备一、术前检验和预计2普通检验:外貌、体形、下颌、牙齿3头颈活动度：检验寰枕关节和颈椎活动度（正常头颈伸屈范围165~90°，低于80°即有插管困难）检验甲颏距离(头自然伸展时甲状软骨切迹至下颏尖端距离，正常值在6.5cm以上)

检验胸颏间距(胸骨上窝与颏突距离,＞12.5cm)气管内插管医学宣教专家讲座第13页甲頦间距气管内插管医学宣教专家讲座第14页插管前准备一、术前检验和预计4口齿情况⑴检验张口度（正常三横指）⑵检验牙齿和义齿有没有松动⑶依据最大程度张口判断有没有插管困难（Mallampati气道分级）气管内插管医学宣教专家讲座第15页气管内插管医学宣教专家讲座第16页Mallampati气道分级Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂Ⅱ级：仅见软腭和悬雍垂Ⅲ级：仅见软腭Ⅳ级：仅见硬腭气管内插管医学宣教专家讲座第17页Mallampati

气道分级气管内插管医学宣教专家讲座第18页强直性脊椎炎患者，不能张口和曲颈气管内插管医学宣教专家讲座第19页插管前准备一、术前检验和预计4口齿情况⑷依据喉镜暴露情况（Cormach-lehane分级）判断有没有插管困难：Ⅰ级：完全显露声门Ⅱ级：能看到杓状软骨和声门后半部Ⅲ级：仅能看到会厌Ⅳ级：看不到会厌气管内插管医学宣教专家讲座第20页喉镜暴露分级气管内插管医学宣教专家讲座第21页喉镜暴露分级气管内插管医学宣教专家讲座第22页插管前准备一、术前检验和预计5鼻腔、咽喉⑴了解有没有外伤、手术史和鼻衄史⑵检验鼻咽腔通畅情况（有没有扁桃体肥大或咽后壁脓肿等）6辅助检验：⑴间接喉镜或纤支镜（对气道肿瘤或咽后脓肿）⑵X线（气管移位或受压、颈椎病变）气管内插管医学宣教专家讲座第23页插管前准备二、插管用具及准备

1面罩（facemask)：在确保密闭和通气前提下，尽可能选择最小

２气管导管(endotrachealtube)⑴导管大小:成人ID7.0~8.0小儿ID=4+岁／４⑵插管深度:成人20~24CM小儿12+岁／2,鼻腔插管增加2~3CM⑶防漏装置:套囊压力＜20mmHg,≤5岁小儿普通不用气管内插管医学宣教专家讲座第24页插管前准备二、插用具及准备３麻醉喉镜(laryngscope)⑴直喉镜:操作时,置入会厌下方,挑起会厌,适用婴幼儿⑵弯喉镜:操作时,置入会厌与舌根之间⑶McCoy喉镜:操作同弯喉镜,其镜片前端可上翘⑷视屏候镜气管内插管医学宣教专家讲座第25页气管内插管医学宣教专家讲座第26页插管前准备直喉镜、弯喉镜和McCoy喉镜气管内插管医学宣教专家讲座第27页HC可视喉镜气管内插管医学宣教专家讲座第28页插管前准备二、插用具及准备4其它插用具:纤支镜、气管导管管芯、插管钳、牙垫、喷雾器、麻醉机和吸引器气管内插管医学宣教专家讲座第29页插管前准备气管内插管医学宣教专家讲座第30页插管前准备三、插管前麻醉1预充氧：即给氧去氮，显著延长气管插管时间2全麻诱导：⑴静脉快速诱导：适合用于预计无气管插管困难者（需注意插时机）⑵表面麻醉加清醒插管：适合用于预计有气道梗阻或气管插管困难者（完善表面麻醉和病人配合是成功关键）气管内插管医学宣教专家讲座第31页气管内插管一、气管插管适应证１全身麻醉全麻时气管插优点：⑴保护气道：气道与消化道完全隔离⑵有利于吸引气管内分泌物⑶可实施正压通气⑷有利于特殊体位（如俯卧位）、特殊部位（头颈咽喉）通气管理⑸有利于呼吸道梗阻患者通气

——————通畅呼吸道，改进氧合气管内插管医学宣教专家讲座第32页气管内插管一、气管插管适应证２心肺复苏３呼吸机治疗－－－气管插管禁忌证主要是喉水肿，但在抢救生命时可不考虑气管内插管医学宣教专家讲座第33页气管内插管二、经口明视插管法准备工作：监护心电图、血压、脉搏氧等操作步骤：１面罩通气２经口插管头位：⑴去枕头悬位，已不惯用⑵垫枕头高位，现惯用-------------------------关键是使三条轴线重合气管内插管医学宣教专家讲座第34页气管内插管医学宣教专家讲座第35页气管内插管二、经口明视插管法3喉镜置入技巧：镜片从右侧嘴角进入，边进边向左侧移动将舌体挡在左侧。危险操作：以上切牙为支点，将喉镜柄向后旋转正确操作镜片与上切牙有一定距离上提喉镜气管内插管医学宣教专家讲座第36页

喉镜置入右食指推开患者下唇和下颌，拇指抵住门齿，

左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，

将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间气管内插管医学宣教专家讲座第37页右手托头，使头稍后仰气管内插管医学宣教专家讲座第38页显露悬雍垂，再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌

切忌以上切牙为支点，将镜柄向后旋而损伤上切牙

气管内插管医学宣教专家讲座第39页弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，置入会厌谷，向上提起镜片，即可显露声门

声门暴露困难。使用中指轻柔地向下或侧方压迫甲状软骨可能会使咽部暴露更显著气管内插管医学宣教专家讲座第40页气管内插管医学宣教专家讲座第41页气管内插管医学宣教专家讲座第42页气管内插管二、经口明视插管法4导管插入气管⑴导管插入方法正确:右手以握笔状持导管从口腔右侧置入错误:导管以上切牙为支点向下用力气管内插管医学宣教专家讲座第43页直镜片（Miller）镜片要放置在会厌下方气管内插管医学宣教专家讲座第44页

右手以握毛笔状持气管导管从口腔右侧，沿喉镜片压舌板凹槽轻柔插入，到声门时轻旋导管进入气管内

如声门显露不全，借助管芯使导管前端翘起靠近声门，一旦进入声门，马上拔去管芯

切勿把导管向下用力，因为上切牙杠杆支点作用，导管前端反而远离声门，甚至把管芯及导管弯成双曲形，更难插入气管气管内插管医学宣教专家讲座第45页把导管轻轻送入距声门成人4~6cm

安置牙垫，拔出喉镜气管内插管医学宣教专家讲座第46页导管尖端位于隆突上4cm

成年男性尖端到口唇部距离是23cm；成年女性为21cm

过深，入一侧主支气管（常右侧）；过浅，轻易造成脱管

儿童插入深度（cm）＝12+年纪（岁）/2气管内插管医学宣教专家讲座第47页气管内插管二、经口明视插管法4导管插入气管⑵插入导管后确实认方法①是否直视下插入②压胸肥胖或肺气肿患者不显著③观察胸廓起伏可同时注意胃是否隆起④听诊⑤ETCO2必要时应用,可确认⑥自主呼吸时有呛咳和气流气管内插管医学宣教专家讲座第48页气管内插管三、经鼻气管插管法------适合口内手术、困难插管、术后呼吸支持者------分经鼻盲探插管和经鼻明视插管两种1经鼻盲探插管⑴准备：表面麻醉、润滑剂、首选左鼻孔气管内插管医学宣教专家讲座第49页气管内插管三、经鼻气管插管法1经鼻盲探插管⑵插管技巧：依据气管导管口气流强弱，采取后仰、前屈或左右旋转病人头部方式来调整导管方向气管内插管医学宣教专家讲座第50页气管内插管三、经鼻气管插管法2经鼻明视插管准备同盲探插管需使用插管钳和喉镜3经鼻气管插管禁忌证严重凝血障碍、鼻内病变、颅底骨折、脑脊液漏气管内插管医学宣教专家讲座第51页气管内插管四、有误吸危险病人插管-----困难插管者，首选清醒插管-----非困难插管者，清醒插管或快速诱导插管-----快速诱导插管注意：1必须压迫环状软骨2置入粗胃管3使用抗胆碱药和抗酸药4头低位气管内插管医学宣教专家讲座第52页气管内插管

五、困难气道识别和处理困难气道：面罩通气和直接喉镜下气管插管困难

1分类：通气困难和插管困难，前者更危险

2原因⑴气道生了解剖变异，如短颈，小口等⑵局部或全身疾病，如喉水肿、肥胖等⑶颌面部外伤

气管内插管医学宣教专家讲座第53页气管内插管五、困难气道识别和处理3困难气道处理标准⑴清醒插管：适用预计困难气道⑵面罩通气+适当插管技术：适用已全麻困难气道⑶紧急通气技术：适用通气和插管双重困难者气管内插管医学宣教专家讲座第54页气管内插管五、困难气道识别和处理4惯用困难气道插管技术1）管芯：利用易塑形金属管芯将导管尖端弯曲成鱼钩状，确保管芯不超出导管尖端气管内插管医学宣教专家讲座第55页气管内插管五、困难气道识别和处理4惯用困难气道插管技术⑵喉罩通气喉罩通操作简便，易于掌握，对喉头和气管不会产生机械损伤，对循环系统功效影响轻微，是声门上建立气道最好设备之一。尤其适合用于单独值班时困难插管气管内插管医学宣教专家讲座第56页气管内插管五、困难气道识别和处理4惯用困难气道插管技术⑶颈前加压+McCoy喉镜：在喉头显露Ⅱ级和Ⅲ级病人，用直接喉镜暴露会厌后，如经颈前加压仍不能窥视声门。McCoy喉镜喉镜片前端能够经过手柄后面加压杆来调整角度，到达改进声门暴露效果，前端最大上抬角度大约为70°；可处理80%困难插管问题.

应推荐为麻醉科必备器具。（简单、实用、不需要培训）

气管内插管医学宣教专家讲座第57页气管内插管五、困难气道识别和处理4惯用困难气道插技术⑷逆行性引导气管插管法环甲膜穿刺行气管内表麻。用18号套管针垂直穿透环甲膜，确认回抽有气后，套管-针向头端倾斜推进并拔出管芯，导丝J端送入套管，直到从口腔出来，然后退出套管。

安全、有效、快速尤其适合于基层医院。气管内插管医学宣教专家讲座第58页气管内插管医学宣教专家讲座第59页气管内插管医学宣教专家讲座第60页气管内插管医学宣教专家讲座第61页气管内插管医学宣教专家讲座第62页气管内插管医学宣教专家讲座第63页气管内插管五、困难气道识别和处理4惯用困难气道插管技术⑸视频插管技术(GlideScope视频喉镜)。操作方便，图像清楚．气管插管成功率高，同时方便教学。该喉镜由镜片前端摄像头采集图像，经光缆线传导并放大到显示器上。因为不需要经过从口外观察声门，视点直接移到喉镜片前端，缩短了观察距离，防止了直接喉镜观察盲区，显著改进了喉镜显露效果。

气管内插管医学宣教专家讲座第64页HC可视喉镜临床应用经口气管插管操作气管内插管医学宣教专家讲座第65页HC可视喉镜临床应用经口气管插管操作气管内插管医学宣教专家讲座第66页气管内插管五、困难气道识别和处理4惯用困难气道插管技术⑹（视频下）纤维光导气管（FOB）插管技术是当前处理困难气管插管最可靠和最有效技术之一需要连续不停训练气管内插管医学宣教专家讲座第67页气管内插管五、困难气道识别和处理5紧急通气技术⑴环甲膜穿刺加气管喷射通气⑵环甲膜切开：１２岁以下儿童禁忌⑶气管切开

气管内插管医学宣教专家讲座第68页环甲膜切开术气管内插管医学宣教专家讲座第69页环甲膜切开术气管内插管医学宣教专家讲座第70页环甲膜切开术气管内插管医学宣教专家讲座第71页气管切开术气管内插管医学宣教专家讲座第72页气管切开术气管内插管医学宣教专家讲座第73页拔管术一、深麻醉下拔管优点:减轻心血管反应和烦躁禁忌证:困难插管、有误吸危险、气道梗阻二、清醒拔管条件：1病人完全清醒

2咽喉反射和潮气量恢复

3血气正常（必要时）

------预计有气道梗阻者备气管切开气管内插管医学宣教专家讲座第74页拔管术三、注意事项1备好插管用具（包含复苏设备）及抢救药品2吸尽痰液和分泌物(气管内和口咽腔)3拔管前松套囊,导管可在正压通气之后拔出4非清醒病人留置口、鼻咽通气道气管内插管医学宣教专家讲座第75页气管内插管并发症一、插管即时并发症1牙齿及口腔软组织损伤：牙齿松动或脱落2高血压和心律失常：心血管疾病者尤需注意处理：表面麻醉、5~6μg/kg芬太尼3颅内压升高4气管导管误入食管：多见于肥胖病人5误吸：见于急诊病人，处理：快速诱导或清醒插管气管内插管医学宣教专家讲座第76页气管内插管并发症二、留置导管期间并发症1气管导管梗阻：导管斜口阻塞2导管脱出3导管误入支气管4支气管痉挛：浅麻醉易出现5低氧血症：分泌物或血块堵塞支气管气管内插管医学宣教专家讲座第77页气管内插管并发症三、拔管即时和拔管后并发症1喉痉挛：浅麻醉、小儿易出现2拔管后误吸或异物阻塞：前者见于饱食和肠梗阻，后者见于口腔颌面手术（血块、纱布等）3拔管后气管萎陷：原因是气管软化，应于拔管前预置引导管4咽喉痛5声带麻痹：可能是手术损伤或导管套囊压迫气管内插管医学宣教专家讲座第78页气管内插管并发症三、拔管即时和拔管后并发症6杓状软骨脱位原因：镜片置入过深表现：持久声嘶或不能出声治疗：及早复位气管内插管医学宣教专家讲座第79页杓状软骨脱位气管内插管医学宣教专家讲座第80页气管内插管并发症7喉水肿：儿童多见，常见原因有导管过粗、屡次插管、颈部活动过多、上呼吸道感染等8上颌窦炎：多见于鼻腔插管9肺感染：不一定因气管插管引发气管内插管医学宣教专家讲座第81页非气管导管性通气道一、面罩通气拇指和食指向下紧紧围绕面罩，余三指将下颌托起，预防舌后坠堵塞呼吸道气管内插管医学宣教专家讲座第82页面罩通气气管内插