十七项医疗核心制度汇编

十七项医疗关键制度高陵县榆楚卫生院

十七项医疗核心制度汇编第1页十七项医疗关键制度一、首诊负责制度.二、首问负责制度三、三级医师查房制四、疑难病例讨论制度五、会诊制度六、危重患者抢救制度七、死亡病例讨论制度八、术前病例讨论制度九、手术分级管理制度十、查对制度十一、值班交接班制度十二、医患沟通制度十三、临床输血管理制度十四、分级护理制度十五、医疗质量管理制度十六、病例书写管理制度十七、医疗技术准入制度

十七项医疗核心制度汇编第2页一、首诊负责制度

一、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊负责是指医师对所接诊病人检验、诊疗、治疗、抢救、转院、病情通知等医疗工作负责到底，不得以任何理由拒绝诊治患者。。二、首诊医师必须详细问询病史，进行体格检验、必要辅助检验和处理，并认真统计病历。对诊疗明确患者应主动治疗或提出处理意见；对诊疗还未明确患者应在对症治疗同时，并及时请上级医师会诊或邀请相关科室医师会诊，诊疗明确后即转相关科室治疗。三、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动办法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或汇报医院主管部门组织会诊。如需检验、住院或转院急、危、重症患者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。诊疗明确须住院治疗急、危、重症患者，必须及时收入院，如本院条件所限，需转院者，按转院制度执行。四、如遇危重病人须抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任、医院总值班主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。十七项医疗核心制度汇编第3页一、首诊负责制度五、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班统计。六、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。七、医务处对全院首诊负责制度实施情况实施全程监控，发觉问题及时通报和处理。八、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人负担全部责任。十七项医疗核心制度汇编第4页二、首问制度

一、首问负责是指第一位接收问询医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。二、首问负责制度形式包含：面对面问询回答、回答电话咨询、受理来信来访。三、总体要求：不论在任何场所，不论碰到任何形式提问，不论其实是是否与自己相关，都应耐心解答，或将其介绍到行管部门或指点到相关地点，四、详细要求：1.属于本人职责范围内问题，要马上给予回复。2.属于本科室职责范围内问题而当事人不能回复，需马上请示本科室领导，按领导指示回复。3.不属于本科室、本人职责范围问题，不得推诿，要主动将提问者指导到相关科室，直到有些人接待。4.对于来信来访或其它不能马上回答问题，一定要统计首次接待时间，并按医院相关要求按时回复。五、全体工作人员要认真执行好“首问负责制度”,凡不认真执行本制度而造成医患关系担心或其它情况，给医院造成直接经济损失者，由当事人负担全部责任。十七项医疗核心制度汇编第5页三、三级医师查房制度

一、主任医师、副主任医师查房制度1.每七天查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和相关人员参加。对普通病情新入院患者，首次查房应在其入院一周内完成。对危重患者应有副主任以上职称医师坚持查房。2.处理疑难病例、审查新入院级危重病人诊疗计划，决定重大手术及特殊检验、新治疗方法及参加全科会诊。3.抽查医嘱、病例及护理质量，及时发觉缺点，及时更正错误，指导实践，不停提升医疗水平。4.利用经典、特殊病例进行教学查房，以提升教学水平。5.听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面意见，提出处理方法或提议，以提升管理水平。十七项医疗核心制度汇编第6页三、三级医师查房制度

二、主治医师查房制度1.每日查房一次，应有本病房总住院医师。住院医师或进修医师、实习医师、责任护士等相关人员参加。对普通病情新入院患者，首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者应随时查房。2.对所主管病人分组进行系统查房，确定诊疗、治疗方案以及手术方式和深入检验办法，了解病情改变并进行疗效评定。3.对危重病人应随时进行巡视检验和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行处理办法，必要时进行晚查房。4对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊疗不明或治疗效果不好病例，进行重点检验与讨论，查明原因。5.疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。6.对常见病、多发病和其它经典病例进行每七天一次教学查房，结合实际，系统讲解，不停提升下级医师业务水平。7.系统检验病例和各项医疗统计，详细了解诊疗制度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果，及时发觉问题和处理问题。十七项医疗核心制度汇编第7页三、三级医师查房制度

8检验总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，防止和杜绝医疗差错事故发生，签发会诊单、特殊检验申请单、特殊药品处方，检验病例首页并签字。9.决定病人出院、转科、转院等问题10.注意去倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面意见，帮助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房制度1.对所分管病人每日最少查房一次，普通要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发觉病情改变及时处理。2.对危重、疑难新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3.及时修改实习医师书写病例和各种医疗统计，审查和签发实习医师处方和化验检验单，及时落实会诊意见并分析各项检验结果临床意义。4.向实习医师讲授诊疗关键点、体检方法、治疗标准、手术步骤、疗效判定及医疗操作关键点。5.检验当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面意见。6.做好上级医师查房各项准备工作，介绍病情或汇报病例。十七项医疗核心制度汇编第8页三、三级医师查房制度四、查房基本规范1.医院实施主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师三级分工负责制，必须认真负执行查房制度。查房前，在交班会上应明确查房患者及患者数，已掌握此次查房概况并能对查房时间加以控制，防止顾此失彼。2.下级医师应做好对应准备工作，如病例、影像学资料、化验检验结果。所需检验器材等。3.查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐层严格要求，不能越级行使权力。4.查房时，衣着整齐、佩戴胸卡。正确站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，决不允许说不宜话语，以免造成不良影响及后果。5.查房时各级医师站位应严格要求。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站立于周围，但应与主要查房人员同意方可进行。6.实习医师应在上级医师指导下进行各种检验与操作，并必须征得患者本人同意。十七项医疗核心制度汇编第9页四、疑难病例讨论制度

一、疑难病例是指诊疗不清或治疗效果不佳特殊病例，造成或可能造成多器官功效异常，危及患者生命病例。讨论目标在于尽早明确诊疗，制订最正确诊疗方案，提升医疗质量，确保医疗安全。是提升诊疗率、治愈率和抢救成功率主要办法，也是提升各级医师诊疗水平主要伎俩。二、疑难病例讨论程序：能够由一个科室举行，也能够几个科室联合举行。由经治医师汇报病例，经主任医师陈说当前治疗方案、治疗后出现病情改变以及当前临床辅助检验结果。参会教授需对患者病例、当前病情进行全方面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情可行性诊疗方案做深入讨论。三、凡碰到疑难病例，即刻汇报科室行政主任及医教处，由医教处负责组织相关教授进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家眷请求邀请院外教授参加。由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知相关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊疗，并提出治疗方案。十七项医疗核心制度汇编第10页四、疑难病例讨论制度（1）入院2周仍未能明确诊疗或治疗有难度病人，由科主任、副主任组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。（2）对诊疗有争议或治疗确有难度病人可提交医教处组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗办法。四、教授讨论对病情分析、深入诊疗方案，经治医师必须认真记载“教授会诊讨论统计”中，对有争论学术观点，无须记载。五、疑难病例分紧急情况和非紧急情况，紧急病例，要求在半个工作日内或即刻组织讨论；非紧急病例，在48小时内讨论组织讨论。六、科主任要精心过问科室疑难病例讨论后患者病情改变及治疗效果，医教处对疑难重症患者治疗情况进行追踪。十七项医疗核心制度汇编第11页五、会诊制度

一、凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。。二、请诊会时应认真填写会诊单，须将病人简明病史、初步诊疗意见急会诊目标书写清楚。各科室设置会诊单签收本，于送会诊单时一并交应邀医师或科室签收，并注明签收时间。三、科内会诊;由经治医师或主治医师提出，科主任召集相关医务人员参加。四、科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师普通要在两天内完成，并作会诊统计。如需专科会诊病人，可作专科检验。五、急诊会诊：急会诊，须由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在10分钟内派医师前往。病情尤其紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须马上派医师前往（5分钟抵达），不得延误。6.院内会诊：由科室主任提出，经医教处同意，并确定会诊时间，通知相关人员参加。普通由申请科主任主持，医务处派人参加。十七项医疗核心制度汇编第12页五、会诊制度7.院外会诊:本院一时不能诊治疑难病例，有科室主任提出，经医务处同意，并与相关单位联络，确定会诊时间。会诊有申请方科主任主持，必要时也可有申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发相关单位，进行书面会诊。8.科内、科间、院内、院外集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会议统计。会诊中，会诊人员要详细检验，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。9.外住会诊：外院如需请我院医师外出会诊，必须报医务处或行政总值班（节假日或夜间）同意后方可前往，往返差旅费一律由邀请单位支付，外出会诊医师普通不允许带珍贵器械以及相关药品（详细见院外会诊管理制度）10.凡遇门诊疑难病例，应本着先科内、后科外、先院内、后院外，按要求分别办妥会诊手续，进行会诊。必要时医务处出面组织会诊，协商责成科室收入院。十七项医疗核心制度汇编第13页六、危重患者抢救制度

一、对危重患者，应做到详细问询病史，准确掌握体征，亲密观察病情改变，及时进行抢救。二、危重患者抢救时，当班医务人员应全力以赴，争分夺秒。抢救工作应由值班医师、护士长责任组织和指挥，并将病情及时汇报上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和帮助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济起源者）须马上汇报医务处和主管院长，不得以任何理由而延误抢救。三、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家眷和医务处各一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按要求作好各项抢救统计，若因抢救来不及统计时，须在抢救结束后6小时内补记。四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械，专员保管，作好抢救、抢救、抢救药品、器械准备工作，随时检验、随时补充。药剂科、设备科、总务科和各科室应确保药品、器械正常供给，便于工作。十七项医疗核心制度汇编第14页六、危重患者抢救制度

五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应依据病情，及时作好各项抢救办法准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生口头遗嘱时，应复述一遍，认真、仔细查对抢救药品药名、剂量，抢救时所用药品空瓶，经二人查对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。六、抢救时，非抢救人员及病人家眷一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境平静，忙而不乱。抢救完成，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒方便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救药品合格率达100%。七、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立暂时抢救组织，加强抢救工作。八、各相关科室遇有危重病人检验、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而疏忽正规操作和传染病人消毒隔离以免造成事故和交叉感染。九、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生厅（局）得呼叫时，应服从医院统一组织，马上准备，随叫随到。若把病人接运回医院抢救，本专业无法加床时，找到其它专业借床，必须无条件服从。总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科负责。十、危重病人抢救结果，应电话汇报医务处。十七项医疗核心制度汇编第15页七、死亡病例讨论制度为了规范死亡病例讨论，及时总结经验、吸收教训，不停提升医疗技术水平，特制订我院死亡病例讨论制度。一、死亡病例，普通应在死亡一周内进行讨论。二、意外死亡者，不论是否医疗事故，均应单独召开，时间不应超出二十四小时，讨论要求同疑难、危重病例。三、为提升医疗技术水平，促进医学发展，凡属死因不明、家眷有争议、特殊罕见病例、有科研价值及包括法律时，均应尽可能主动做好死者家眷工作，争取尸体解剖。四、凡尸检病例，待病理汇报发出后进行讨论，但不迟于两周。五、讨论会由科主任主持，参加死亡病例讨论人员为在职人员参加，必要时请医务处参加，讨论情况记入病例统计本中。十七项医疗核心制度汇编第16页七、死亡病例讨论制度六、讨论程序：（1）讨论前经治医师必须完成死亡统计。（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）讨论内容：诊疗；治疗；死亡原因；应汲取经验教训。七、讨论统计：（1）各科建立专用死亡讨论统计本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论统计本上按照要求进行统计。（2）死亡讨论统计本应指定专员保管，未经主管院长或医务处同意，科室外人员不得查阅或摘录。（3）经治医师依据讨论讲话内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。十七项医疗核心制度汇编第17页八、术前病例讨论制度一、凡中等以上、重大、疑难及新开展手术，必须进行术前讨论、术前讨论是预防差错，确保手术质量主要办法之一，必须认真执行。二、术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及相关人员参加，特殊病例须有医务处人员参加，订出手术方案，术后观察事项、护理要求等，讨论情况记入病历和统计本中。普通手术，也要进行对应讨论，最终由主持人总结并确定手术方案。三、急诊手术不允许进行术前讨论，中型手术由主治以上医师确定手术方案，大型手术由科主任或副主任医师以上人员确定手术方案。十七项医疗核心制度汇编第18页九、手术分级管理制度一、手术分类:依据国家新版教材，参考国际、国内专业会议提议，按照手术难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类1.一类手术：简单小型手术2.二类手术：小型手术及简单中型手术3.三类手术：中型手术及普通大手术4.四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多联合手术二、手术医师分级:依据其取得卫生技术资格及其对应受聘职务，3年以内为低年资，3年以上为高年资。1.住院医师：低年资住院医师和高年资住院医师2.主治医师：低年资主治医师和高年资主治医师3.副主任医师：低年资副主任医师和高年资副主任医师4.主任医师:低年资主任医师和高年资主任医师三、各级医师手术范围：依据医生专业技术水平、从事专业共组时间与责任限定。1.在上级医师指导下，住院医师可担当一类手术术者，二、三类手术助手；高年资住院医师可担当二类手术术者。十七项医疗核心制度汇编第19页九、手术分级管理制度2.主治医师可担当热类手术术者，或在副主任医师帮助下，担当三类手术术者，四类手术助手，高年资主治医师可担当三类手术术者。3.副主任医师可担当三类手术术者，或在主任医师帮助下，担当四类手术术者。4.主任医师可担当三、四类手术术者。5.上级医师都有义务和权力指导下级医师进行手术，要求科主任和主任医师（副主任医师）检验监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。四、手术同意权限：包含决定手术时间、指证、术式、手术组成人员分工等。1.一类手术由主治医师或或高年资医师审批2.二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批3.三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批4.四类手术疑难重症手术、多联合手术由主任医师或科主任审批并报医务处立案；科研手术、新开展手术由科主任汇报医务处由主管医疗副院长审批后进行。十七项医疗核心制度汇编第20页十、查对制度

查对制度是确保病人安全防治差错事故发生一项主要办法。每位医务人员在工作中必须具备严厉认真态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，不论直接或间接用于病人各项治疗、检验物品及其生活用具，（如药品、敷料、器械、压缩气体，及治疗、抢救和监护设备等），必须具备品名正规，标识清楚，由国家正式同意文号、出场标识、日期、保留期限、物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全方面、标识不明确以及有疑问，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须马上停用，再次进行查对工作，包含应用一些物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按照要求妥善保管。一、临床科室查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年纪、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查八对"：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射。处置后查；对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法、使用期。3、清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

十七项医疗核心制度汇编第21页十、查对制度三、药房查对制度1、配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪、处方日期。2、配方时，查对处方内容、药品剂量、含量、配伍禁忌。3、发药时，实施“四查、一交代”：查对药名、规格、剂量、使用方法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有没有变质。安瓿针剂有没有裂痕、各种标志是否清楚、是否超出使用期。查对姓名、性别、年纪。并交代使用方法及注意事项。四、功效科查对制度1、检验时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪、检验目标。2.诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。3、发汇报时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年纪、检验项目、结果。4、给药前，注意问询有没有过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过重复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给各种药品时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时需注意观察，确保安全。十七项医疗核心制度汇编第22页十、查对制度二、手术室查对制度1、手术室接患者时，应查对科别、床号、姓名、年纪、住院号、性别、诊疗、手术名称及手术部位（左、右）及其标志。2、手术人员手术前，必须查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年纪、诊疗、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、相关人员要检验无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用具类别。规格、质量是否合乎要求。4、凡体腔或深部组织手术，要再缝合前由器械护士和巡回护士严格查对大沙垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符查对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。手术切除组织，标准上均应送病理。五、血库查对制度1、血型判定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、年纪、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。3、发血后，受血者血液标本保留二十四小时，以备必要查对。十七项医疗核心制度汇编第23页十、查对制度六、放射科查对制度1、检验时，查对科别、病房、姓名、性别、年纪、片号、部位、目标。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发汇报时，查对科别、病房、姓名、性别、年纪。七、检验科查对制度1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、年纪、检验目标。2、搜集标本时，查对科别、姓名、性别、年纪、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目标、结果。5、发汇报时，查对科别、病房、姓名、性别、年纪。十七项医疗核心制度汇编第24页十、查对制度八、护理查对制度医嘱查对制度：1、执行医嘱前应查对床号、姓名、性别、年纪、内容、时间、使用方法和医生署名2、对有疑问医嘱需查对后，方可执行。抢救病人时医生下达口头医嘱后执行护士须复诵一遍，经二人查对后方可执行。需即刻执行医嘱，问清后马上执行。3、处理医嘱后，护士要再次进行查对后签全姓名、时间。4、当日所医嘱，下午由当班护士和医嘱录入护士全方面查对一遍，夜班护士对当日全部医嘱查对一次，并在登记本上签字。5、护士长每七天组织全部医嘱大查对两次（周一、四）。6、执行医嘱必须严格执行“三查”“八对”。九、用药、手术、治疗查对制度：1、口服、注射、输液用药前须严格执行“三查”“八对”。三查：备药前查，备药中查、备药后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法和药品使用期。2、备药前要检验药品名称、剂量、质量、注意有没有变质，安瓿、针剂有没有裂痕，使用期和批号，液体有误浑浊、漏液等，如不符合要求或标签不清楚，不得使用。十七项医疗核心制度汇编第25页十、查对制度3、用药前要查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、使用方法、时间；口服药药房要摆好后，必须经治疗护士在此查对后方可执行。珍贵、特殊药品必须经二人查对后执行。4、用药时再次查对床号、姓名、安瓿药名、剂量、浓度、使用方法、时间；无误后签姓名和时间。5、使用易过敏药品，给药前应详细问询有没有过敏史，是否做过过敏试验。如有过敏，在体温单对应栏内用红钢笔注明过敏药品名称，并转告医师。6、使用毒、麻、限制药品时，要经过重复查对，用后保留安瓿。用各种药品时，要注意配伍禁忌。7、发药、注射或静脉给药过程中，如病人有疑问，应及时查清查对无误后，给病人解释清楚，取得病人了解后，方可执行。8、接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年纪、诊疗、手术名称、手术部位（左、右）、术前用药及所带物品。手术前，须查对病人姓名、诊疗、手术名称、手术部位（左、右）、麻醉用药及麻醉方法。9、采集化验标本时，查对床号、姓名、性别、年纪，要查对化验项目、采集标本内容、方法、数量、时间。10、其它治疗检验前查对床号、姓名、性别、年纪、治疗、检验内容、部位、时间。十七项医疗核心制度汇编第26页十一、值班、交接班制度

一、医师值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日须设有值班医师2、临床科室设一值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。3、值班医师每日下班前在科室接收各级医师交办医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。4、各科室医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班薄，并做好交办工作。值班医师要认真阅读交班薄，对危重病员应作好病程统计和医疗办法统计，并扼要记入值班日志。5、值班医师负责各项暂时性医疗工作和病员暂时情况处理；对急诊入院病员及时检验填写病历，给予必要医疗处置。6、值班医师碰到有疑难问题或危重病人抢救、急诊手术病人时，必须及时请示经治医师或上级医师指导诊治。7、值班医师不得脱离工作岗位，夜间必须在值班室留宿，不得私自离开。护理人员邀请时应马上前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。十七项医疗核心制度汇编第27页十一、值班、交接班制度

8、每日晨会，值班医师应将病员情况重点汇报，并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理工作。9、急诊值班人员（含药房、检验、放射、收费等）必须坚守工作岗位，随时应诊急诊病人，以确保临床医疗工作顺利进行，如离开必须说明去向。观察室病人床边交接；特殊病人重点交班。二、相关科室值班交接班制度1、药房、检验、放射、心电图室等科室值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。3、尽职尽责，完成班内全部工作，确保临床医疗工作顺利进行。4、如遇特殊情况须暂时离开科室，应向院总值班说明去向，方便寻找，防止影响工作。十七项医疗核心制度汇编第28页十二、医患沟通制度

一、落实各种通知、谈话、签字、登记制度。二、医患沟通采取各种形式进行沟通，有床边沟通、分级沟通、书面沟通、实物对照沟通。三、沟通要求做好详细统计，统计内容有沟通时间、地点、参加人员、沟通内容、沟通结果。四、做到热情接待病人及家眷来电、来人投诉，认真、耐心、仔细听取病人及家眷反应内容，并做好对应统计，及时通知在调查后确定时间进行沟通和反馈。五、主动向相关科室及当事医生调查投诉内容，在此基础上及时与投诉人联络进行沟通解释，在沟通解释时能够通知当事医生参加，真正做到经过医患沟通来化解医患矛盾。六、一次医沟通解释病人及家眷不满意，耐心组织屡次进行重复沟通解释。七、如屡次沟通解释仍不满意，主动引导经过判定，依据判定结果进行协商处理。如不满意，及时引导申请行政调整。八、行政调解仍不满意，主动引导经过司法程序来处理。十七项医疗核心制度汇编第29页十三、临床输血管理制度

为了加强临床用血管理，杜绝输血浪费和滥用，严格掌握输血适应症，科学合理地用血，结合我院实际，制订本制度。一、Hb﹥100g/L，HCt﹥30%且无其它显著输血指征时不得输血。二、各种输血表格、输血前试验室检验项目必须填写完整、齐全。三、一次性备血ML以上必须开输血会诊单。四、急诊病人输血前，临床医生必须及时采集ATL、HbSAg、抗HIV、抗HVC、梅毒等血标本，输血后在输血申请单上补上试验室检验结果，或通知血库。五、按卫生部要求，禁止直系亲属在医院内进行献血。六、经治医师向患者及家眷通知输血目标和输血风险，并由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。七、各临床科室给予执行，若违反本要求，将扣除科室月量化考评分5-10分。十七项医疗核心制度汇编第30页十四、分级护理制度

分级护理是医生依据病情以医嘱形式下达护理等级，分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。依据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理，在床头卡设护理标识，一级为红色，二级为蓝色，三级为黄色白标识。一、特级护理1、病情依据：(1)病情危重，随时需要抢救和监护患者；(2)病情复杂大手术或新开展大手术，如脏器移植等；(3)各种严重外伤、大面积烧伤。2、护理要求：(1)设专员守护，严密观察病情，备齐抢救药品、器材、随时准备抢救。(2)制订护理计划，设尤其护理统计单。依据病情随时严密观察患者生命体征改变，并统计出入量。(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者诊疗安全。

十七项医疗核心制度汇编第31页十四、分级护理制度二、一级护理1、病情依据:(1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功效衰竭、休克及极度衰弱者。(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。2、护理要求：(1)绝对卧床休息，处理生活各种需要。(2)注意思想情绪上改变，做好思想工作，给予周密细致护理。(3)严密观察病情，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，依据病情制订护理计划，观察用药后反应及效果，做好各项护理统计。(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤护理，预防发生合并症。(5)加强营养，勉励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，预防交叉感染。

十七项医疗核心制度汇编第32页十四、分级护理制度三、二级护理1、病情依据：(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，性骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者。(3)普通手术后或轻型先兆癫痫等。2、护理要求：(1)卧床休息，依据患者情况，可在床上做轻度活动。(2)注意观察病情改变，进行特殊治疗和用药后反应及效果，每1-2小时巡视一次。(3)做好基础护理，帮助翻身，加强口腔护理、皮肤护理，预防发生合并症。(4)给予生活上必要照料。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

十七项医疗核心制度汇编第33页十四、分级护理制度四、三级护理1、病情依据：(1)轻症、普通慢性病、手术前检验准备阶段、正常孕妇等。(2)各种疾病术后恢复期或即将出院患者。(3)能够下床活动，生活能够自理。2、护理要求：(1)能够下床活动，生活能够自理。(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者生活，思想情况。(3)督促患者恪守院规，确保休息，注意饮食，每日巡视两次。(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。(5)进行卫生科学普及宣传教育工作，提升患者自我保健水平。

十七项医疗核心制度汇编第34页十四、分级护理制度五、护理质量标准1、床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。2、卧位舒适，符合病情和治疗要求。3、口腔清洁，妥善处理口腔黏膜、溃疡、出血等。4、皮肤清洁、完整无破损。会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。5、满足进食要求。6、满足饮水、排泄要求。7、依据肢体功效，帮助和指导适当功效锻炼。十七项医疗核心制度汇编第35页十五、医疗质量管理制度

一、医疗质量是医院管理关键内容和永和主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不停完善、连续改进过程，要纳入医院各项工作。二、医院要建立健全医疗质量确保体系，即建立院、科二级质量组织管理，职责明确，配置专（兼）职人员，负责质量管理工作。1、医院设备质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功效任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清楚，能定时召开工作会议，为医院质量管理提供决议依据。2、院长作为医疗质量管理第一责任人，应该推行质量管理与改进领导与决议职能；其它医院领导干部应该切实参加制订、监控质量管理与改进过程。3、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检验、考评、评价和监督职能。4、临床、医技等科室部门主任全方面负责本科室医疗质量管理工作。5、各级责任人应该明确自己职权和岗位职责，并应具备对应质量管理与分析技能。十七项医疗核心制度汇编第36页十五、医疗质量管理制度三、院、科二级质量管理组织要依据上级相关要求和本身医疗工作实际，建立切实可行质量管理方案。1、医疗质量管理与连续改进方案是全方面、系统书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量危机管理、、。2、质量管理方案主要内容包含：建立质量管理目标、指标、计划、办法、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键步骤、重点部门和主要岗位管理。四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全关键制度。1、关键制度包含首诊负责制度、首问负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度、手术分级管理制度、查对制度、值班、交接班制度、医患沟通制度、临床输血管理制度、分级护理制度、医疗质量管理制度、病历书写管理制度、医疗技术准入制度等。2、对病历质量管理要重点加强利用病历实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢靠树立质量和安全意识，提升全员质量管理与改进意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。十七项医疗核心制度汇编第37页十五、医疗质量管理制度六、质量管理工作应有文字统计，并由质量管理组织形成汇报，定时逐层上报，经过检验、分析、评价、反馈等办法，连续改进医疗质量，将质量与安全评价结果纳入对医院、科室、员工绩效评价评定。七、建立于完善医疗质量管理实施责任追究制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理运行机制。八、加强基础质量、步骤质量和终末质量管理。九、逐步建立不以处罚为目标，是针对医院质量管理系统连续改进为对象不良事件汇报系统，能够把发觉缺点，用于对质量管理制度、运行机制与改进工作。十、建立与完善当前质量管理惯用结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标监控与评价体系。十七项医疗核心制度汇编第38页十六、病例书写管理制度

一、严格执行卫生部颁布《病历书写基本规范（试行）》各项要求。二、门（急）诊病历统计能够使用蓝或黑色油水圆珠笔书写，住院病历书写应该使用蓝黑墨水。病例书写应该文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，使得原字迹不能识别。上级医师修改病历时，如系错字、错句、用双横线划在错字上；如系添加，在保持原纪录清楚、可识别前提下，在空白处书写，注明修改时间并署名。医师应签全名。三、病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使能够用外文原文。数字一律用阿拉伯数字书写。各项统计时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”次序统计，时刻统一采取二十四小时制式。疾病诊疗、手术操作名称应按照疾病和手术分类名称填写。四、凡是进修医务人员和未取得执业医师资格医务人员（如实习医务人员、试用期医务人员）书写病例，由上一级含有执业资格本院医务人员负责审阅、并修改署名。十七项医疗核心制度汇编第39页十六、病例书写管理制度五、因抢救急危重患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。六、门诊病历书写要求1、门诊病历应认真填写患者姓名、性别、年纪、职业、籍贯工作单位或住址、药品过敏史。2、患者就诊（初诊及复诊）必须问询、统计药品过敏史。3、门诊病历有“八有”（主诉、现病史、既往史、体检、辅助检验、诊疗、治疗、医师署名），接诊医师必须认真填写，不能遗漏。如：既往史需简明记述与本病相关既往病史，如没有则填写“无”；辅助检验未作也填“无。4、门诊主诉要明确，记述主要症状、部位、性质及连续时间；现病史要简明扼要。5、主要检验化验结果应记入病历。6、初诊必须系统体格检验，时隔三个月以上复诊，应作全方面体检，病情如有改变可随时进行全方面体格检验并统计。7、每次诊疗完成必须作出印象诊疗，两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊疗计划，方便复诊时参考。十七项医疗核心制度汇编第40页十六、病例书写管理制度8、病历副页及各种化验单、检验单上姓名、年纪、性别、日期及诊疗用药，要逐项填写。年纪要写十足年纪，不准写“成”字。9、依据病情给病人开具诊疗证实书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊疗书。10、门诊医师对转诊会诊应负责填写转诊病历摘要和应通知病人注意事项。七、急诊病历书写要求：标准上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应统计就诊时间和每项诊疗处理统计时间，统计时祥至时、分。2、应统计体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。3、危重疑难病例应表达首诊负责制，应统计相关专业医师会诊或接诊等内容。4、对需要即刻抢救病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察统计，以不延误抢救为前提，但应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5、对收入急诊观察室患者，应该书写留观期间观察统计。十七项医疗核心制度汇编第41页十六、病例书写管理制度八、住院病历书写要求1、住院病历可由本院医师、进修医师户实习医师书写，三年内住院医师必须自行书写住院病历。2、对新入院病员必须填写一份完整住院病历，包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检验、特殊检验、小结、初步诊疗、诊疗依据、治疗处理意等，由医师书写并署名。3、住院病历中首次病程统计和术后首次病程统计要及时统计。住院病历应尽可能于次日凌晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院二十四小时内完成。急诊、危重病人可先行书写详细首次病程统计，待病情允许时马上完成住院病历。须行紧急手术者，术前应该写详细首次病程统计，术后再补住院病历。抢救病人应在抢救结束后6小时内据实补记病历，并加以注明。4、出入院不足二十四小时（含死亡）者，应书写二十四小时内入出院（入院死亡）统计。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情要求。十七项医疗核心制度汇编第42页十六、病例书写管理制度5、实习医师书写住院病历前问询病史和体格检验，应在住院医师指导下进行。6、住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要补充和修改。7、病历中必须明确表达三级医师查房，并有详尽查房内容和统计及各级医师签字。8、首次病程统计（入院日志）必须由经治或值班住院医师书写，应该在患者入院8小时内完成，首次病程统计内容包含病历特点、拟诊讨论（包含诊疗依据及判别诊疗）、诊疗计划等。上级医师应于病历书写完成后二十四小时内对病例进行审阅修改并签字。9、病程统计由经治医师填书写，也可由实习医师或试用期医师