窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座

赣州市市立医院心内科刘伟斌窄QRS波心动过速

诊疗与判别诊疗窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第1页室上性心动过速=窄QRS波心动过速？室上速伴室内阻滞或是伴旁路前传窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第2页窄QRS波心动过速=室上性心动过速

?分支型室速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第3页窄QRS波心动过速概述是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm心动过速

95％为室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，尤其是儿童基底部起源特发性室速QRS波时限可小于120ms分叉窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第4页几个常见

窄QRS波心动过速判别关键点窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第5页窄QRS波心动过速常见类型1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AFL）5.房颤（AF）6.窦性心动过速（ST）7.窦房折返性心动过速（SART）8.分支型室速（FVT）窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第6页窄QRS波心动过速常见类型1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AFL）5.房颤（AF）6.窦性心动过速（ST）7.窦房折返性心动过速（SART）8.分支型室速（FVT）窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第7页房室结折返性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第8页房室结折返性心动过速1.最常见室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不一样两部分，称为功效性纵向分离，即房室结双径路窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第9页折返三要素：存在传导速度和不应期不一样两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导迟缓径路传导，再沿发生单向阻滞径路逆传窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第10页心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第11页AVNRT分类一、慢-快型AVNRT（S-F90％,慢径前传，快径逆传）折返环路特点：慢径前传快径逆传心房心室窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第12页一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期<70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S波（II、III、aVF）假q波（II、III、aVF）假r波（V1）

AVNRT分类窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第13页窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第14页窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第15页二、快慢型AVNRT（F-S6％，快径前传，慢径逆传）

少见，占AVNRT6％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路——

快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速AVNRT分类窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第16页二、快-慢型房室结折返性心动过速心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP>PR3.II、III、aVF导联P波倒置AVNRT分类窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第17页三、慢-慢型房室结折返性心动过速（S-S4％，慢径前传，另一慢径逆传）

1.罕见

2.下壁导联P波倒置

3.P波几乎位于RR间期1/2

AVNRT分类窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第18页房室折返性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第19页预激综合征

在房室之间存在不一样旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第20页1.顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形态与旁路位置相关窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第21页窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第22页2.慢旁路逆传房室折返性心动过速

慢旁路引发长RP间期室上速最常见是连续性交界区重复性心动过速（PJRT），可能是最常见长RP室上速。(1)较快窦律，较晚房早轻易诱发(2)重复发作窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第23页较快窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第24页较晚房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第25页房性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第26页房性心动过速P波位于QRS波前PR间期与心房率和房室结传导特征相关阵发性房速最常见，突发突止依据P波形态能够定位房速起源

——多数为折返机制少数为触发机制窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第27页无休止性房速少见危害大，血流动力学障碍形成心动过速性心肌病——异常自律性房性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第28页起源位于心房，不依赖于房室结参加房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第29页房速时轻易出现房室1:1及2:1传导交替或其它房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第30页

房速体表心电图上可见warming-up和

cooling-down现象经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。心房起搏能够拖带假如心室起搏够能夺获心房，停顿后出现

V-A-A-V激动次序心室起搏可能不夺获心房房性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第31页房速时心室快速起搏不夺获心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心动过速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第32页2:1房扑窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第33页2:1房扑特点Ⅰ型房扑F波频率多数为250-300bpm房室呈规律2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重合，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’间期”，实际上是长RF间期。

——Bix法则

(1957年由Bix描述)窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第34页判别方法：比较多导联心电图采取产生房室阻滞方法，使房室传导百分比改变。

静脉注射ATP、Valsava动作等2:1房扑特点窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第35页房扑伴2：1传导

2:1房扑特点窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第36页上图:房扑呈2:1传导下列图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波2:1房扑特点窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第37页心电图判别诊疗作用窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第38页依据P波位置判别依据P-QRS数量关系依据发作和终止形式其它条件窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第39页依据P波位置判别依据P-QRS数量关系依据发作和终止形式其它条件窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第40页

对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确判别。

一、逆行P波

1.P波位于QRS波之间.

RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)

RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAFL依据P波位置短RP长RP伴I°房速窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第41页2.P波与QRS波重合

假S波假r’波假Q波依据P波位置AVNRTAFLAT（频率、房室结前传功效）窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第42页3.前50%有2种心动过速，再依据RP间期详细分为：

*

RP间期<70ms:房室结折返性心动过速（AVNRT）

*

RP间期>70ms:房室折返性心动过速（AVRT）依据P波位置窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第43页应用对比方法寻找P波依据P波位置窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第44页IIIIIII依据P波位置窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第45页IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV室上速判别诊疗步骤窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第46页4.后50%（长RP）心动过速6种窦性心动过速窦房折返性心动过速房性心动过速快慢型房室结折返性心动过慢旁路逆传房室折返性心动过速（PJRT）2:1心房扑动

依据P波位置窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第47页依据P波位置判别依据P-QRS数量关系依据发作和终止形式其它条件窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第48页P:QRS=1

全部心动过速都有可能P:QRS<1

VT

、AVNRTP:QRS>1

AT、AVNRT依据P－QRS数量关系窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第49页依据P－QRS数量关系窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第50页依据P波位置判别依据P-QRS数量关系依据发作和终止形式其它条件窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第51页1.易被室早或心室刺激终止和诱发：

AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发：

AT、AVNRT、AF、AVRT依据发作和终止形式心动过速被诱发情况窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第52页心动过速终止情况：

1.终止在逆传:AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.终止在前传：

AVRT、AVNRT依据发作和终止形式窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第53页依据P波位置判别依据P-QRS数量关系依据发作和终止形式其它条件窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第54页有利于观察心动过速起始发作和终止时情况。观察心动过速发作频率、趋势及室房和房室传导动态改变房速、不适当窦速等其它－动态心电图窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第55页其它－食道调搏1.有利于识别心动过速时P-QRS关系，观察心动过速起始与终止部位2.可行终止、诱发、拖带、重整3.观察在药品作用下上述改变关系窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第56页经典房室结双径路诊疗标准程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长>60msS1R跳跃延长>60ms；其它－食道调搏窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第57页其它－食道调搏窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第58页隐匿性旁道其它－食道调搏窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第59页其它－AVR导联ST段抬高近年Ho等提出AVR导联ST段抬高可用来判别窄QRS波心动过速。AVNRT

逆传激动经与窦性激动顺向传导时功效相同优势径路,几乎同时激动间隔及左右心房,逆传P波向量垂直于aVR,所以在大多数AVNRT无aVR导联ST段抬高。

AVRT

逆传激动由旁道在心房附着点处经低速纵向或横向肌纤维激动心房,左侧旁道心房逆向激动由左房侧壁经房间隔向右房传导,逆传激动向量为向上、向右,在aVR导联上多形成正向P波、ST段抬高。窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断专家讲座第60页

国内有研究显示在窄QRS波心动过速中，经过ECG分析,可大致判