溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座

定义与诊疗当前主要治疗办法特殊情况下治疗办法主要内容溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第1页定义溃疡性结肠炎炎症性肠病未分类型未定型结肠炎溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第2页病变分布类型类型分布详细情况描述E1直肠仅限于直肠（直肠乙状结肠交界处远端）E2左半结肠仅限于结肠脾曲远端E3广泛型累计结肠脾曲近端（包含全结肠炎）溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第3页起病A1：<16岁A2：16-40岁A3：>40岁溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第4页疾病活动性缓解轻度中度重度“重症结肠炎”优于“暴发性结肠炎”溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第5页Truelove和Witts标准轻度中度重度血便次数/天<4<=4并符合以下条件>=6且脉搏<90bpm<=90bpm>90bpm或体温<37.5℃

<=37.8℃>37.8℃或血红蛋白>11.5g/dl>=10.5g/dl<10.5g/dl或ESR<20mm/h<=30mm/h>30mm/h或CRP正常<=30mg/l>30mg/l溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第6页蒙特利尔评分标准S0缓解S1轻度S2中度S3重度排便/天无症状<=4>4>=6和出血可能有有有脉搏完全正常轻度或无全身毒性反应征象>90bpm或体温正常>37.5℃或血红蛋白<10.5g/dl或ESR>30mm/h溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第7页Mayo评分Mayo指标0123排便次数正常1-2次/天3-4次/天5次/天直肠出血无血丝显著血便以血为主粘膜正常轻度脆性中度脆性自发性出血临床医师综合评价正常轻度中度重度溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第8页溃疡性结肠炎内镜评分评分0123Baron正常：粘膜色泽正常，血管网清楚，无自发性程序U额，无接触性出血异常，无出血：表现为0-2分之间中度出血：表现为接触性出血，无自发性出血重度出血：首次检验时镜端前自发性出血以及轻度接触后出血Schroeder正常或无活动性病变轻度（红斑，分离血管网，轻度脆性增加）中度（显著充血红斑，血管网消失，脆性显著增加，糜烂）重度（自发性出血，溃疡）Feagan正常，年蘑菇和，血管网清楚，无脆性改变粘膜粗糙呈颗粒状，血管网消失，充血，无脆性增加除了1分表现外，还有脆性增加，无自发性出血除了2分表现外，还有自发性出血溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第9页缓解：症状完全消失及内镜下粘膜愈合。

临床：排便<=3次/天，且不伴有出

血，无排便窘迫感应答：临床情况与内镜检验结果都有改进。指活动性指标较前降低30%以上，同

时直肠出血降低，且内镜评分下降。复发：到达临床缓解后出现临床症状再发。

直肠出血、排便次数增多及内镜下粘

膜异常。

早期复发：3月内。溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第10页复发类型偶发：<=1次/年频发：>=2次/年连续：活动性UC症状连续存在，无缓解期溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第11页概念激素难治性结肠炎泼尼松龙0.75mg/Kg/d*4周，病情仍处活动期激素依赖性结肠炎（以下之一）

虽缓解，但激素治疗3月后仍不能减量至10mg/d以下

在停用激素3月内复发溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第12页概念免疫抑制剂难治性结肠炎硫唑嘌呤2-2.5mg/Kg/d或巯基嘌呤1-1.5mg/Kg/d*3月，无法控制疾病活动或出现复发难治性远端结肠炎

直肠炎或左半结肠炎，口服加局部激素及5-ASA*4-8周，症状仍无法缓解溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第13页临床特点血性腹泻直肠出血和或直肠紧迫感夜间排便全身症状：乏力、食欲减退或发烧等溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第14页风险原因年轻时真正阑尾炎：切除后能抑制随即UC发生并减轻其严重程度。非选择性NSAID可增加UC恶化风险。短期COX-2抑制剂治疗可能是安全。有克罗恩或UC家族史患者UC风险增加。溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第15页病史细节：始发症状最近旅行情况食物不耐受与肠道感染性疾病患者接触用药史：抗生素、NSAID吸烟、性生活IBD、结直肠癌家族史及阑尾切除史溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第16页查体普通情况、生命征、身高、体重腹部担心度和压痛肛周检验、直肠指检口腔及眼睛检验皮肤和关节检验溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第17页诊疗无金标准，综合判断病史临床评价经典内镜和组织学表现排除感染原因有怀疑时，隔段时间复查内镜及组织学。溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第18页诊疗程序集相关检验初步检验：血常规、肝肾功效、电解质、铁相关检验、CRP、钙卫蛋白、ESR微生物检测：艰难梭菌毒素、巨细胞病毒、结核生物标志物：pANCA、ASCA溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第19页确立诊疗流程疑诊UC者，首选结肠镜检验（回肠）及包含直肠分段活检。重度发作者：第一步腹部X线检验，乙状结肠镜检验溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第20页病变范围UC不连续炎症征象：直肠赦免和盲肠红斑、阑尾跳跃性病变、倒灌性回肠炎提议回结肠镜检验基础上加做小肠检验溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第21页活动性指数全部符合Truelove和Witts标准重度结肠炎患者要及时入院。溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第22页急性重度UC入院后检验血常规、CRP、ESR、电解质、肝功效、粪便培养及艰难梭菌毒素测定腹部平片软式乙状结肠镜：磷酸盐灌肠，结肠扩张者最好不用不推荐全结肠镜检验内镜：粘膜出血斑深溃疡、溃疡边缘出现粘膜分离及井样溃疡溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第23页UC内镜下严重程度指数评定指标利克特量表评分定义血管形态正常（0）正常血管形态，伴毛细血管网清楚或毛细血管边缘稍含糊或部分消失部分消失（1）血管纹理部分消失完全消失（2）血管纹理完全消失出血无（0）无肉眼可见出血粘膜出血（1）在镜端前见散在点状或条状凝血分布于粘膜表面、可被冲脱轻度肠腔出血（2）少许游离肠腔积血中-重度肠腔出血（3）在镜端前见显著肠腔积血，或冲洗肠腔积血后见粘膜渗血或见粘膜连续渗血糜烂，溃疡无（0）正常，未见糜烂、溃疡糜烂（1）小粘膜缺损<=5mm，边缘扁平，黄白色浅表溃疡（2）大粘膜缺损>5mm，表面覆纤维苔散在溃疡，虽表浅但不一样于糜烂深溃疡（3）深挖样粘膜缺损，边缘隆起溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第24页组织病理学结肠5个部位（包含直肠）进行多处（最少2个位置）活检回肠必须活检活检标本需附有：患者年纪、病程、治疗方法及疗程间隔一段时间重复活检基底部浆细胞增多：确诊UC良好特征性诊疗指标之一。病理学汇报应指出疾病活动性。未定型结肠炎：仅限于切除标本。溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第25页溃疡性结肠炎诊疗与治疗

欧洲循证共识（第二版）

当前治疗溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第26页治疗方案活动性UC药品治疗依据病变部位及活动程度依据病程或疾病行为对治疗详细提议活动性疾病治疗后准备缓解维持手术溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第27页依据病变部位及活动程度治疗

溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第28页直肠炎轻或中度活动性直肠炎起始治疗：美沙拉秦栓1.0g/d，也可灌肠。升级治疗：局部美沙拉秦+口服美沙拉秦或者局部激素治疗，较单用更有效。难治性直肠炎：免疫抑制剂和或生物制剂溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第29页左半结肠炎轻或中度活动性左半结肠炎起始治疗：1.0g/d氨基水杨酸灌肠+>2.0g/d口服美沙拉秦，单独口服或局部疗效劣于联合。每日1次和分次使用5-ASA疗效相当。如美沙拉秦无效可使用全身激素。重度左半结肠炎是住院系统强化治疗指征。溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第30页广泛性结肠炎轻或中度广泛性结肠炎起始治疗：>2.0g/d口服5-ASA。患者耐受下，可+局部使用美沙拉秦。5-ASA每日1次和分次服用等效。美沙拉秦无效，可使用全身皮质激素。重度广泛性结肠炎是住院系统强化治疗指征。溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第31页任何范围重度UC静脉使用皮质激素仍是常规治疗支柱。及早（激素治疗第3天前后）考虑对激素抵抗型进行挽救治疗（环孢素、他克莫司、英夫利西）溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第32页任何范围重度UC激素静脉给药：甲泼尼龙60mg/24h或氢化可松100mg/次q6h，推注和连续滴注等效延长治疗超出7-10天无额外收益。对不宜接收激素者（精神病、骨质疏松、糖尿病控制不佳），环孢素单药2mg/Kg/d有效溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第33页任何范围重度UC激素治疗补充办法水电解质排除巨细胞病毒感染，与激素抵抗相关合并艰难梭菌毒素：合理抗生素低分子肝素营养支持停用抗胆碱药、止泻药、NSAID及阿片类药品只在考虑合并感染时或手术前使用抗生素Hb维持在8-10g/dl以上多学科合作溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第34页任何范围静脉激素难治性UC激素治疗3天使客观评价疗效重度活动性UC对静脉激素无应答，需与患者讨论包含结肠切除术在内治疗选择环孢素、英夫利西或他克莫司进行二线治疗可能是合理如挽救治疗4-7天病情无改进，推荐结肠切除术专科中心可考虑三线治疗溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第35页预测是否需结肠切除原因临床：静脉激素第2天排便>12次/d，55%需切除；治疗第3天排便>8次/d，85%；第3天排便*0.14CRP>8次/d，75%生化：CRP、ALB（<30g/l）、pH放射学/内镜：结肠扩张>5.5cm，腹部平片见粘膜岛，75%溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第36页依据病程或疾病行为进行治疗

溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第37页早期复发接收深入诱导治疗应开始使用AZA或巯基嘌呤普通无需再评定疾病分布范围不推荐继续使用未能取得无激素缓解药品治疗方案溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第38页激素依赖性活动性UCAZA/MP，比美沙拉嗪更有效。激素减药过程中复发者，首选AZA/MP。激素治疗仍处活动期者，需接收适当诱导治疗，包含抗TNF（阿达木单抗或英夫利西）溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第39页口服激素难治性UC门诊中度活动期患者，口服激素抵抗时，使用抗TNF（阿达木单抗或英夫利西）或他克莫司同时考虑手术或静脉激素治疗溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第40页免疫调整剂难治性UC巯嘌呤类难治性中度活动UC，使用抗TNF（阿达木单抗或英夫利西）或他克莫司同时考虑结肠切除术不推荐继续使用未显示明确临床获益药品治疗。溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第41页对治疗详细提议

溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第42页活动性UC氨基水杨酸治疗美沙拉秦诱导应答或缓解疗效与柳氮磺吡啶相当，耐受性更加好。美沙拉秦副作用：腹泻、头痛、恶心、皮疹、血小板降低。监测肾功效，每3-6月复测肌酐和血常规。溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第43页抗TNF治疗在7个月和12个月后，英夫利西和阿达木单抗分别仅有21%、26%可到达无激素缓解。不良反应：严重感染、脱髓鞘疾病等其它生物治疗溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第44页其它尚待确立替换治疗抗生素：艰难梭菌蠕虫疗法：猪鞭虫卵肝素：抗凝、促进上皮修复白细胞净化治疗：益生菌：其它补充治疗：针灸、树胶、芦荟凝胶、中草药溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第45页活动性疾病治疗后准备

溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第46页缓解维持维持治疗目标：维持临床和内镜无激素缓解推荐全部患者接收维持治疗。对少数病变范围有限患者进行间歇治疗是可接收。维持治疗选择取决于病变范围、病程（复发频率）、以前维持治疗失败情况、最近复发严重程度、最近复发时用于诱导缓解额方法、维持治疗安全性及癌症预防。溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第47页维持缓解药品对5-ASA或激素（口服或塞肛）有应答者，口服5-ASA为一线维持治疗方案。5-ASA栓剂是直肠炎维持治疗一线疗法，也是左半结肠炎可选疗法。5-ASA口服制剂和栓剂联合使用可作为二线维持治疗方案。口服5-ASA最小有效剂量1.2g/d。直肠局部治疗，3.0g/w分次使用足以维持缓解顿服和分次服用疗效相当，不增加副作用溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第48页维持缓解药品AZA/MP用于在最正确剂量5-ASA治疗过程中早期或频繁复发或对5-ASA不耐受中重度活动性UC患者、激素依赖性患者及对环孢素或他克莫司诱导缓解有应答者。反抗TNF有应答患者，采取AZA/MP维持治疗或继续使用抗TNF（联合或不适用巯嘌呤类）治疗都是合理对英夫利西有应答继续使用英夫利西可行对既往使用巯嘌呤类治疗失败，倾向用抗TNF维持治疗溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第49页维持缓解药品大肠杆菌Nissle株可替换5-ASA作为维持缓解治疗药品没有证据表明其它益生菌有利于维持缓解推荐使用5-ASA作为长久维持治疗，降低结肠癌风险。在有必要时可考虑延长AZA或英夫利西治疗时间，但证据有限，无法就这2种药品治疗时间提出提议。溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第50页手术合理手术延误与手术并发症风险增加相关内科治疗无效急性患者或者天天服用20mg或者以上泼尼松龙长达6周以上是，推荐分阶段手术治疗（首选结肠切除术）如有良好腹腔镜技术，微创路径可行，且更有优势急诊情况下，行结肠切除术必须保留整段直肠和肠系膜下动脉，以利于随即贮袋手术是否保留额外直肠-乙状结肠和怎样处理闭合端，由外科医生决定溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第51页手术行贮袋手术时，齿状线和吻合口间肛管直肠粘膜最大长度不应超出2cm实施IPAA要求外科医师必须掌握粘膜切除术，实施吻合钉技术失败时需手工缝合吻合术因肿瘤或不经典增生需行恢复性直肠结肠切除术者，使用吻合钉技术后续癌症发病率与手工吻合技术一样低对UC行重建结肠切除术，普通提议性覆盖性回肠袢造口。贮袋手术需在专科医院进行溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识专家讲座第52页手术后随访普通贮袋随访应个体化，重点是有粘膜慢性炎征象患者无足够资料支持监测贮袋恶变对于高危患者，如PSC或既往有恶性肿瘤或不经典