小儿肾积水进展科普专家讲座

肾积水，许多年轻准父亲妈妈苦恼，怀孕体检肾盂扩张积水，怎么办？孕期发觉重度肾积水孩子要保吗？孕期体检发觉产前畸形50%以上和肾相关，其中大部分是肾积水。临床年轻医生烦恼：超声波体检小孩肾盂扩张分离，担心家长问，碍不碍事？要不要手术？小儿肾积水进展科普专家讲座第1页

先天性肾盂输尿管连接部梗阻性积水(UPJO)是小儿泌尿生殖系中常见畸形，伴随产前超声检验普及和胎儿外科发展,近年来其发病率有显著上升趋势，其病因至今仍不十分清楚,但诊治水平有显著提升,疗效满意。

小儿肾积水进展科普专家讲座第2页.发病率1/600--1/800，约占产前缺点50%，妊娠发病率从0.02%上升到1%。病理及生理：1岁肾盂容量1-1.5ml,5岁以内，约为1ml/岁，5岁以上5-7ml。肾盂积水约50%合并其它泌尿系畸形，主要为对侧肾脏。小儿肾积水进展科普专家讲座第3页

二、病因

1、肾盂、输尿管连接部狭窄为最常见原因。

肾盂、输尿管连接处或输尿管起始段肌层增厚或纤维组织增生，并无显著炎性改变；

肾盂、输尿管连接处有大量胶元纤维介于肌细胞之间使肌细胞相互分离，不能传递来自起搏细胞电活动，阻断了正常蠕动传递，产生肾积水。小儿肾积水进展科普专家讲座第4页

2、肾盂、输尿管连接处瓣膜形成一个内在性活瓣样结构引发梗阻。

3、迷走血管压迫这种血管来自肾动脉或直接来自腹主动脉而供给肾下极血循，使输尿管跨过而受压造成梗阻。

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4、高位输尿管在正常情况下输尿管起始部连接肾盂最低位形成漏斗状，有利于尿液引流，若输尿管起始部偏高则造成拆角或活瓣样作用。

5、输尿管起始部扭曲或粘连折迭。

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三、临床表现

轻度肾积水多无症状，中重度肾积水可出现腰部疼痛，小儿多数以腹部肿块就诊。

1、腹部包块在大多数病例中为首要早期症状。最易被家长发觉和引发重视。肾积水包块特征：可时大时小，甚至完全消失。

2、腰部疼痛因为肾脏扩大，包膜被牵拉，往往为钝痛，位置不固定。

3、尿路感染表现为脓尿和膀胱激惹征(尿频、尿痛、尿急)，严重时可出现全身症状，高热、寒战、败血症等。小儿肾积水进展科普专家讲座第7页

4、血尿因为肾盂压力升高，肾盏扩张、髓质血管拉长断裂所致。局部损伤或并发结石也可产生血尿。

5、胃、肠道功效紊乱因为肾盂、肾盏扩张所引发反射作用或内脏神经受压所致。主要表现为食欲不振、发作性恶心、呕吐等。

6、高血压肾积水影响肾血流量、肾素分泌增加使，而产生高血压。

7、尿毒症双侧肾积水或孤立肾积水晚期，若不及时治疗，肾功效严重破坏，甚至出现急性或慢性尿毒症，产生肾性佝偻病、发育生长迟缓。

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四、辅助检验1、B超检验简单、安全、无损伤、可重复进行。B超既能够判断包快性质(囊性或实质性)，又可判断包快位置和大小。

是肾积水首选筛查方法。IVP(IVU)能够了解①患侧肾盂、肾盏扩张情况；②患侧肾功效，据显影时间判断，正常肾普通3—5分钟即显影，显影时间长、造影剂淡说明肾积水重、功效差；③对侧肾功效；④可显示梗阻部位。对轻-中度肾积水诊疗含有价值。小儿肾积水进展科普专家讲座第9页磁共振水成像(MRU)

是一个泌尿系三维成像，无辐射、无创伤、不需注射对比剂。适合用于婴幼儿、严重肾功效不良和碘过敏者。缺点是不能评定肾功效及扫描时间长。

核素肾图(SPECT)

为MRU检验不足补充。利用单位时间到达肾脏标识物来预计肾脏血运情况以及吸收、分泌、排泄功效。小儿肾积水进展科普专家讲座第10页CTU

是快速容积扫描、静脉注射对比剂、计算机三维重建三者结合。可取得包含肾实质整个尿路三维立体图像。含有分辨力高，图像清楚、直观特点。不但能提供尿路形态学资料,了解梗阻部位,可依据患肾有没有强化、强化程度、肾盂内对比剂浓度等判断肾功效,为治疗方案确实定和预后判断提供可靠依据。64层螺旋CT出现,已成为一个新非侵入性检验方法。小儿肾积水进展科普专家讲座第11页2、CT检验

CT扫描能够确定包块详细解剖位置、范围、形态、大小及性质：小儿肾积水进展科普专家讲座第12页

腹部CT强化：左肾盂显著扩张，呈球样扩张，肾盂与输尿管交界处以下中上段输尿管排泄期未见显影，双肾上腺，右肾大小、形态及密度未见异常，腹膜后未见肿大淋巴结。提醒：左肾积水，左肾盂与输尿管交界处狭窄不除外。小儿肾积水进展科普专家讲座第13页小儿肾积水进展科普专家讲座第14页小儿肾积水进展科普专家讲座第15页

六、治疗

治疗标准

解除梗阻尽可能保留患肾，行肾盂成形术。

手术时间选择：

(1)暂观察、定时复查

对没有症状轻度肾积水可暂不手术，严密观察、定时复查。

(2)尽早手术

凡是中度以上肾积水或观察病例经定时复查发觉肾积水加重，并发感染、结石者均应尽早手术治疗。

对学龄儿童如出现重复发作性腰腹部疼痛伴尿路感染，B超和影像学检验提醒为轻度肾积水或有输尿管上段扩张，往往是输尿管炎性息肉，应尽快手术。小儿肾积水进展科普专家讲座第16页新生儿肾积水治疗妊娠发觉肾积水，应该在生后1-3周复查。新生儿单侧肾积水是良性疾病，而真性交接部梗阻引发肾积水小于15%。新生儿肾积水有自行改进，肾积水不继续加重，肾功效不继续受损，绝大多数不需要手术。80%肾积水不会继续加重小儿肾积水进展科普专家讲座第17页多于新生儿肾积水，首先要确定是否有梗阻。超声波和利尿性肾图随访假如分肾功效大于40%或者逐步改进，超声波肾积水无进行性加重。新生儿双侧肾积水也存在自行改进可能性，大多数患儿只需保守治疗。Minubajpai等16例双侧中重度新生儿肾积水进行随访，证实对新生儿双侧患儿保守是安全，78%肾积水有改进，10%无改变，仅12%肾积水加重或有症状需要手术。小儿肾积水进展科普专家讲座第18页国内外对于新生儿肾积水手术时机观点相同，Dhillon推荐3月，有些人推荐6月，还有1岁，但一致标准是防止进行性肾功效损害或积水加重普通来讲，生后3-6月，肾盂前后径小于20mm,极少出现肾损害，肾盂前后径小于30mm，肾功效损害小于60%，当肾盂前后径大于50mm，损害可达100%。小儿肾积水进展科普专家讲座第19页新生儿期超声诊疗标准美国小儿泌尿学会确定了一个简单、标准化分度方法,分为四级：

1级：肾盂轻度分离；

2级：除肾盂扩张外，一个或几个肾盏扩张；

3级：全部肾盏均扩张；

4级：肾盏扩张伴有肾实质变薄。

小儿肾积水进展科普专家讲座第20页新生儿肾积水

手术时间及必要性仍存在争论，近年来我科采取方法为：产前诊疗胎儿肾积水出生后7～10d应做超声检验，出生后仍有显著积水者，应深入检验评价其预后及决定处理办法。对于肾盂直径较大、积水程度严重(3～4级)、相对肾功效降低或者症状十分显著者则应尽快手术。而对于肾积水程度较轻，普通2～3月复查一次超声波，在随访过程中积水无加重者，则不急于手术干预，应继续观察至积水减轻或消失。小儿肾积水进展科普专家讲座第21页治疗离断性肾盂成形术是较理想术式,被誉为治疗PUJO“金标准”。

开放性手术腹腔镜手术微创开放手术小儿肾积水进展科普专家讲座第22页开放手术

方法简单、直接、吻合准确，疗效必定。

切口选择：传统腰部斜切口适合用于大龄儿童和肥胖儿；腰腹部横切口适合用于3岁以下婴幼儿为宜；腰背部小切口适合用于小龄儿肾外型肾盂者。

手术方法：

切除病变后将残留肾盂低位与输尿管斜吻合，术中应尽可能切除扩张肾盂，以免影响手术效果。

引流选择：

传统置肾盂造瘘和支架管，同时放置肾周引流；置双J管同时置肾周引流；仅放置肾周引流。小儿肾积水进展科普专家讲座第23页腹腔镜手术:

是治疗PUJO微创外科新技术，与开放手术相比,它含有创伤小和术后恢复快等优点，但腔镜手术既要有腹腔镜设备，要熟练腔镜技术，技术操作较复杂，尤其是重度肾积水处理较困难(学习曲线)、另外其手术效果需长久随防观察，费用较高，当前仍没有完全普及。多人提出腹腔镜在小儿，尤其是10岁以下小儿优势不显著，一些学者提出，6月以下小儿。禁止使用腹腔镜，同时指出，婴幼儿腹腔镜肾盂成形术，需要更多前瞻性研究。

小儿肾积水进展科普专家讲座第24页微创小切口开放手术年，美国丹佛儿童医院JobkChacko等报道了74例采取微创小切口治疗UPJO所致肾盂积水患儿。5岁以下采取1.5-3.0cm切口治疗肾积水。年，在四川全国小儿泌尿外科会议上，我们报道了我们采取微创小切口术式，切口1.5-3cm。小儿肾积水进展科普专家讲座第25页小儿肾积水进展科普专家讲座第26页小儿肾积水进展科普专家讲座第27页小儿肾积水进展科普专家讲座第28页小儿肾积水进展科普专家讲座第29页小儿肾积水进展科普专家讲座第30页小儿肾积水进展科普专家讲座第31页小儿肾积水进展科普专家讲座第32页小儿肾积水进展科普专家讲座第33页小儿肾积水进展科普专家讲座第34页预后单侧肾积水预后良好，如在婴儿期手术对侧肾还没有产生代偿性肥大前，解除梗阻后只要肾发育正常，患肾能取得良好功效和形态恢复，假如手术对侧肾已代偿性肥大，普通只能保留患肾原有肾功效。孤立肾或双侧肾积水如在2岁前手术，多数病例肾功效可恢复到正常水平，而双侧重度肾积水大龄儿童在成年后可出现肾功效衰竭。

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