肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座

肠结核intestinaltuberculosis

中日友好医院消化科张明刚肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第1页病因是结核分枝杆菌引发肠道慢性特异性感染结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。肠结核也可由血行播散引发，见于粟粒性结核。腹腔内结核病灶直接蔓延引发，如女性生殖器结核。患者多有结核病史，包含现在活动性肺结核或既往感染史（如肺部陈旧病灶）。结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引发结核病变。①含结核分枝杆菌肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部肠粘膜感染机会②结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富淋巴组织，所以成为肠结核好发部位。结核病发病是人体和结核分枝杆菌相互作用结果。当人体免疫功效低下、肠功效紊乱引发局部抵抗力减弱时，才会发病。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第2页发病部位肠结核主要位于回盲部，即回盲瓣及其相邻回肠和结肠。其次为升结肠、回肠、空肠、其它部位非常少见，如横结肠、降结肠。胃结核（胃酸作用）、食管结核（结核菌不易停留）罕见。回盲部>升结肠>回肠>空肠>阑尾>横结肠>降结肠>十二指肠>乙状结肠、直肠肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第3页肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第4页正常回盲部及回肠末段肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第5页病理（大致病理分型）(一)溃疡性肠结核肠壁淋巴组织、呈充血、水肿及炎症穆出性病变，进→步发展为干酷样坏死，随即形成溃疡。溃疡边缘不规则，深浅不一，可达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡普通不发生急性穿孔，在病变修复过程中，大量纤维组织增生和癫痕形成可造成肠管变形和狭窄。(二)增生型肠结核病变多局限在回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引发梗阻。(三)混合型肠结核肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第6页病理特征？肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第7页临床表现(一)腹痛多位于右下腹或脐周，间歇性发作，多为阵痛伴腹鸣，于进餐后加重，排便或排气后缓解。痛发生与进餐引发胃肠蠕动及肠痉挛，肠道狭窄相关。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。(二)大便习惯改变（腹泻与便秘）腹泻是肠结核主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不一样而异，普通每日2~4次，粪便呈糊样，普通不含服血，不伴有里急后重。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引发胃肠功效紊乱相关。增生型肠结核能够便秘为主要表现。(三)腹部肿块腹部肿块常位于右下腹，普通比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹部肿块多为肠段和周围组织帖连，或同时有肠系膜淋巴结结核存在。(四)全身症状和肠外结核表现结核中毒症状：表现为不一样热型长久发烧（午后低热多见），伴有盗汗，消瘦、贫血，肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第8页辅助检验（一）试验室检验贫血，炎性指标（ESR，CRP），PPD，结核抗体，ADA，结核菌培养（二）X线检验X线小肠顿剂造影对肠结模诊疗含有主要价值。病变肠段展现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变上、下肠段钡剂充盈良好，称为影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示粘膜粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，可见龛影。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常结构消失。（三）结肠镜检验结肠镜能够对全结肠和回肠末段进行直接观察，因病变主要在回盲部，故常可发觉病变，对本病诊疗有主要价值。内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，环形溃疡形成，亦可见大小及形态各异炎症息肉，肠腔变窄等。镜下取活体组织送病理检验含有确诊价值。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第9页经典肠结核图片肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第10页诊疗思绪肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第11页诊疗思绪有肠外结核病史，主要是肺结核。临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明肠梗阻。伴有发烧、盗汗等结核毒血症状。PPD(结核菌素〉试验强阳性。结肠镜检验发觉主要位于回盲部肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄。X线小肠钡剂检验发觉跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔挟窄等征象。对怀疑肠梗阻病例，应先行肠镜检验。如活体组织病检能找到干酷性肉芽肿具确诊意义.活检组织中找到抗酸染色阳性杆菌有助珍断。对高度怀疑肠结核病例.如抗结核治疗数周(2~6周〉症状显著改进，2至3个月后肠镜检验病变显著改进或好转，可作出肠结核临床诊疗。对诊疗有困难而又有手术指征病例行手术剖腹探查。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第12页判别诊疗克罗恩Crohndisease本病临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似.二者判别有时非常困难.然而两病治疗方案及预后截然不一样.对判别有困难不能除外肠结核者，应先行诊疗断性抗结核治疗。克罗恩病经抗结核治疗2~6周后症状多无显著改进。有手术指征者可行手术探查.同时对病变肠段及肠系膜淋巴结进行病理组织学检验。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第13页判别诊疗肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第14页Crohndisease肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第15页判别诊疗肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤判别。其它，如，耶尔森杆菌肠炎，非经典分枝杆菌〈多见于艾滋病患者〉、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等判别。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第16页判别诊疗结肠癌本病比肠结核发病年纪大，普通无发烧、盗汗等结核毒血症表现。结肠镜检验及活检普通可轻易确定结肠癌诊疗。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第17页治疗（一）休息与营养休息与营养可加强患者低抗力.是治疗基础。营养对结核病治疗是非常主要，必要时可用肠内或场外营养。（二）抗结核化学药品治疗是本病治疗关键。（三）对症治疗对不完全性肠梗阻患者，有时需进行胃肠减压。在有效抗结核治疗过程中，肠梗阻有时会加重。（四）手术治疗适应证包含:①完全性肠梗阻;②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘤管形成经内科治疗而未能闭合者:③肠道大量出血经主动抢救不能有效止血者:④诊疗困难需剖腹探查者。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第18页结核性腹膜炎

Tuberculousperitonitis

中日友好医院张明刚肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第19页病因结核分枝杆菌感染腹膜路径以腹腔内结核病直接蔓延为主，肠系膜淋巳结结核、输卵管结核、肠结核等为常见原发病灶。少数病例由血行播散引发，常可发觉活动性肺结核。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第20页病理(一)渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物.有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大结节或斑块。腹腔内有浆被纤维蛋白渗出物积聚，腹水少许至中等量，呈草黄色，有时可为血性，偶见乳廉性腹水。(二)粘连型有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜显著增厚。肠拌相互粘连，井和其它脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，卷缩成团块。本型常由渗出型在腹水吸收后逐步形成，但也可因起病隐袭，病变发展迟缓，病理改变一直以粘连为主。(三)干酪型以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有浑浊积液，干醋样坏死肠系膜淋巳结参加其中，形成结核性脓肿。小房可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道。本型多由渗出型或粘连型演变是本病重型，并发症常见。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第21页临床表现普通起病迟缓，早期症状较轻;极少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现，有时起病隐袭，无显著症状，仅因和本病无关腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发觉。(一)全身症状结核毒血症常见，主要是发烧与盗汗，消瘦。(二)腹痛早期腹痛不显著，以后可出现连续性隐痛或钝痛，也可一直没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巳结结核或腹腔内其它结核干酷样坏死病灶溃破引发，也可由肠结核急'性穿孔所致。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第22页(三)腹部触诊

腹壁柔韧感（揉面感）系腹膜受轻度刺激或有慢性炎症一个表现，是结核性腹膜炎常见体征。腹部压痛普通轻压痛，且有反跳痛。(四)腹水腹水以少许至中量多见，患者常有腹胀感。(五)腹部肿块肿块多由增厚大网膜、肿大肠系膜淋巴结、粘连成团肠曲或干酣样坏死服性物积聚而戚，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。(六)其它腹泻常见，普通每日不超出3-4次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。同时存在结核原发病灶者，有结核原发病灶对应症状、体征及相关检验表现。并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第23页试验室和其它检验

(一)血象、红细胞沉降率与结核菌素(PPD)试验(二)腹水检验对判别腹水性质有主要价值。本病腹水普通为黄色渗出液，少数为淡血色，偶见乳廉性，比重普通超出1.018，蛋白质含量在30g/L以上，白细胞计数超出500X106/L，以淋巴细胞为主。但有时因低自蛋白血症，腹水蛋白含量降低，检测血清-腹水白蛋白梯度有助诊疗。结核性腹膜炎腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性常增高，有一定特异性。结核分枝杆菌培养阳性率很低。腹水细胞学检验目标是排除癌性腹水，宜作为常规检验。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第24页(三)腹部B型超声检验少许腹水需靠B型超声检验发觉，并可提醒穿刺抽腹水准确位置。(四)X结检验腹部X线平片检验有时可见到钙化影，提醒钙化肠系膜淋巴结结核。(五)腹腔镜检验对诊疗有困难者具确诊价值。普通适合用于有游离腹水患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在灰白色结节，浆膜失去正常光泽。活组织检验有确诊价值。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第25页诊疗及判别诊疗

①中青年患者，有结核病史。②结核中毒症状③腹水为渗出液，以淋巴细胞为主。腹壁柔韧感或腹部包块。④X线胃肠顿餐检验发觉肠粘连等征象;⑤PPD试验呈强阳性。⑥能够排除肿瘤性腹水经典病例可作出临床诊疗，予抗结核治疗(2周以上〉有效可确诊。不经典病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检验并作活检，符合结核改变可确诊。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第26页判别诊疗(-)以腹水为主要表现者1.腹腔恶性肿瘤包含腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水细胞学检验假如方法得当，阳性率较高且假阳性少，如腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。可同时经过B超、CT、内镜等检验寻找原发癌灶(普通以肝、膜、胃肠道及卵巢癌肿常见)。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学检验为阴性，此时主要靠B超、CT等检验寻找原发灶。对腹水细胞学检验未找到癌细胞而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤判别有困难者，腹腔镜检验多可明确诊疗。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第27页判别诊疗2.肝硬化腹水肝硬化腹水为漏出液，且伴失代偿期肝硬化经典表现，判别无困难。肝硬化腹水合并感染，腹水可为渗出液，但腹水细胞以多形核为主，腹水普通细菌培养阳性。肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时轻易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎判别，如患者腹水白细胞计数升高但以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，尤其是有结核病史、接触史或伴其它器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎可能，必要时行腹腔镜检验。肠结核和结核性腹膜炎详解专家讲座第28页(二)以腹部包块为主要表现者腹部出现包块应与腹部肿瘤及克罗恩(Crohn)病等判别。(三)以发烧为主要表现者结核性腹膜炎有时以发烧为主要症状而腹部症状体征不显著，需与引发长久发烧其它疾