社区获得性肺炎的诊断和治疗指南专家讲座

小区取得性肺炎

诊疗和治疗指南天津市公安医院肖玉艳社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第1页肺炎定义肺炎指肺实质性（含肺泡壁，即广义上肺间）炎症。病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫物理、化学免疫损伤过敏、药品社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第2页解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延肺实变支气管普通未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润无实变

间质性肺炎:肺泡壁增生间质水肿

网状社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第3页病原体分类1细菌性肺炎：多见，80%

需氧菌G+球菌厌氧菌

G-杆菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非经典肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次氏体5寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫

社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第4页

大叶性肺炎

右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第5页

支气管肺炎

男性，49岁，肝硬化术后，发烧。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、含糊社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第6页

间质性肺炎男性67岁双肺中下叶细网格状影社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第7页SARS—影像学表现SARSX线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第8页SARS社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第9页SARS社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第10页人禽流感—影像学表现胸部影像学检验

重症患者胸部X线检验可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第11页支原体肺炎军团菌肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第12页侵袭性肺曲菌病社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第13页AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第14页金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第15页AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎AIDS--金葡菌肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第16页急性间质性肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第17页按发病场所和宿主状态分类小区取得性肺炎（CAP)医院取得性肺炎(HAP)护理院取得性肺炎免疫损害宿主肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第18页小区取得性肺炎（CAP）定义CAP是指在医院外罹患感染性肺实质（含肺间质）炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后潜伏期内发病肺炎。社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第19页CAP是威胁人类健康常见感染性疾病，其致病原组成和耐药性在不一样国家、不一样地域之间存在着显著差异，而且伴随时间推移而不停变迁。近年来，因为社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP诊治面临许多新问题。社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第20页小区取得性肺炎临床诊疗依据

1．新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛

2．发烧

3．肺实变体征和(或)闻及湿性啰音

4．WBC>10X109／L或<4X109／L，伴或不伴细胞核左移

5．胸部x线检验显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

以上1—4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊疗社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第21页病毒性肺炎临床特点小儿多见，可有一定流行性有上呼吸道感染前驱症状以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难肺部体征不显著白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞百分比增高或降低胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第22页不一样病毒所致肺炎临床特点流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状显著副流感病毒肺炎：起病迟缓，咳嗽症状较轻呼吸道合胞病毒肺炎：连续干咳和发作性呼吸困难腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外症状，胸片可见大片阴影社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第23页非经典病原体感染所致肺炎临床特点干咳为主，痰少，肺外症状较常见肺部罗音和实变征较轻白细胞增高不显著，以中性粒细胞增多为主极少见脓胸、肺脓肿β内酰胺类抗生素无效社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第24页军团菌肺炎夏秋多发，可聚集发病老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难肺外症状显著，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影；可出现空洞社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第25页肺炎支原体肺炎青年、儿童易感，秋季多发，可有小暴发干咳为突出症状，发烧普通在38℃左右，偶有高热儿童可并发中耳炎、鼓膜炎胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主冷凝集试验阳性，支原体抗体检验阳性社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第26页衣原体肺炎儿童及青年为易感人群儿童症状轻微，成人较严重发烧、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎胸部X线：小片浸润影、实变影衣原体抗体效价升高社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第27页真菌性肺炎临床特点多发生在免疫低下患者和长时间接收广谱抗生素治疗患者念珠菌肺炎：连续发烧，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞侵袭性肺曲霉菌病：发烧、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞肺隐球菌病：发烧、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示快速融合肺实变，常有空洞形成社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第28页白色念珠菌肺炎社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第29页细菌性肺炎临床特点发烧、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等重症者可有肺外脏器受累体格检验：肺部湿罗音、实变征白细胞升高，中性粒细胞百分比升高并发症：脓胸、肺脓肿胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸抗生素治疗多有效社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第30页不一样病原菌感染所致肺炎临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒症状显著、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第31页急性间质性肺炎起病急，进行性加重呼吸困难双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带显著对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差，死亡率高社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第32页初始经验性抗感染治疗提议我国版图辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要深入研究和积累资料。社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第33页初始经验性抗感染治疗提议不一样人群常见病原体初始治疗抗生素选择1青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体、青霉素类；大环内酯类、第一、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类

2老年人或有基础病肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制剂单用或联合大环内酯类；3需住院治疗但不需肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内收住ICU混合感染（包含厌氧菌）需氧酯类；呼吸喹诺酮类、；β内酰革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或肺炎衣原体、呼吸道病毒等素联合大环内酯类；三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类。社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第34页初始经验性抗感染治疗提议不一样人群常见病原体初始治疗抗菌药品选择4需入住ICU重症患者：A阻：无铜绿假单孢菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性三代头孢菌素单用或联合大环杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支内内酯类；呼吸喹诺酮类联合原体、流感嗜血杆菌、金葡菌氨基糖甙类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌A阻常见菌+铜绿假单孢菌含有抗铜绿假单孢菌β内酰胺感染危险原因抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时还可联合：应用氨基糖甙类；含有抗铜绿假单孢菌β内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类

社区获得性肺炎的诊断和治疗指南第35页CAP初始治疗后评价一1初始治疗后48-72小时应对病情和诊疗进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降、呼吸道症状改进，白细胞恢复和胸片病灶吸收普通出现比较迟。凡症状显著改进，不一定考虑病原学检验结果怎样，仍可维持原有治疗。症状显著改进后，