外周性眩晕诊治专家讲座

眩晕机制双侧外周前庭传入不对称中枢传输障碍中枢调整障碍前庭觉视觉和本体觉意识冲突双侧不对称外周性眩晕诊治专家讲座第1页外周性眩晕诊治专家讲座第2页眼震规律水平半规管内淋巴向椭圆囊方向运动时，产生兴奋。垂直半规管则相反。一侧半规管兴奋时，眼震向同侧。一侧半规管抑制时，眼震向对侧，兴奋引发眼震强于抑制引发眼震。眼震方向和头部运动方向相同，和内淋巴流动方向相反。外周性眩晕诊治专家讲座第3页自发性眼震无刺激下眼震暗室睁眼注意觉醒程度提醒前庭系病变，不能定位。中枢代偿不完全。梅尼埃病发作后24小时内，自发性眼震方向左右向百分比靠近。Proctor，AmericanJournalofOtology,V21,No.4外周性眩晕诊治专家讲座第4页眼偏斜反应单侧椭圆囊病变，使健全一侧椭圆囊取得过量同侧头部倾斜信号。右侧椭圆囊病变，大脑认为头部倾斜向左。产生纠正姿势：头向右倾。左眼升高，右眼降低。外周性眩晕诊治专家讲座第5页惯用诊室检验闭目直立试验，踏步试验凝视试验平稳追踪试验甩头试验摇头后眼震前庭眼动抑制试验1

2

3外周性眩晕诊治专家讲座第6页惯用辅助检验冷热试验听力检验影像学检验外周性眩晕诊治专家讲座第7页眩晕常见原因神经科和耳科联合门诊812例中前庭外周性占64.7%BPPV36.5％复发性前庭病19.7％前庭神经元炎10.5％梅尼埃病4.4％病因不明14.8％精神心理性9.0%中枢性8.1%诊疗不明13.3%。BathAP.WalshRM.RanalliPExperiencefromamultidisciplinary"dizzy"clinic外周性眩晕诊治专家讲座第8页单月门诊眩晕病人组成

（110例）BPPV42梅尼埃病30前庭神经炎9迟发性膜迷路积水4突发性耳聋2偏头痛1直立性低血压1心脏疾病1精神性2眩晕待查18中枢性1复发性前庭病17外周性眩晕诊治专家讲座第9页常见外周性眩晕良性阵发性位置性眩晕梅尼埃病，迟发性膜迷路积水突发性耳聋（内耳梗塞，迷路炎）前庭神经（元）炎上半规管裂单侧前庭终器功效减弱外周性眩晕诊治专家讲座第10页中枢性眩晕除了前庭系统，伴有其它神经系统受损TIA脑干梗塞，脑内出血后颅窝肿瘤直立性低血压多发性硬化脑白质病变偏头痛性眩晕前庭阵发症外周性眩晕诊治专家讲座第11页良性阵发性位置性眩晕Benignparoxysmalpositionalvertigo(BPPV)最常见外周前庭疾病。大多数能被轻松诊疗。能够用简单有效无创方法治疗。外周性眩晕诊治专家讲座第12页症状特定头位和运动诱发突发、严重眩晕。（躺下，床上翻身、抬头、弯腰）眩晕多数不超出30秒不少患者主诉晨起或白天小睡后轻易发作。外周性眩晕诊治专家讲座第13页外周性眩晕诊治专家讲座第14页外周性眩晕诊治专家讲座第15页后半规管BPPV耳石沉积物离开壶腹嵴，在垂直半规管引发兴奋反应。左侧后悬头位，诱发左侧后半规管BPPV，将引出顺时针眼震。右后半规管BPPV，在右后悬头位引出逆时针眼震。沉积物停顿运动后，牵引力消失，壶腹嵴胶顶恢复原位，眼震停顿，所以眼震连续时间有限。外周性眩晕诊治专家讲座第16页后半规管BPPV患者回复直立位时，沉积物反向运动，产生相反眼震。沉积物在运动后，将被分散，所以产生疲劳性。外周性眩晕诊治专家讲座第17页水平半规管BPPV轻易自愈，水平半规管壶腹部在站立位处于高位，沉积物轻易自行离开半规管，进入椭圆囊。水平半规管耳石常位于远离壶腹部长管腔内。*外周性眩晕诊治专家讲座第18页耳石和眼震方向外周性眩晕诊治专家讲座第19页右后半规管BPPV外周性眩晕诊治专家讲座第20页上半规管检验右上半规管检验体位和左后半规管相同。垂直部分眼震方向向下。眼球上极水平方向朝向位置较高耳。外周性眩晕诊治专家讲座第21页右上半规管BPPV左Dix-Hallpike外周性眩晕诊治专家讲座第22页水平半规管检验仰卧位，然后患者头部快速转向检验耳，检验耳朝下。多数为向地型，73%。离地型为27%。需要两侧检验，依据双侧结果进行诊疗。外周性眩晕诊治专家讲座第23页水平半规管BPPV检验外周性眩晕诊治专家讲座第24页水平半规管BPPV眼震向地型，左耳外周性眩晕诊治专家讲座第25页患者先右耳向下，然后左耳向下，眼震方向改变。向地型水平半规管BPPV外周性眩晕诊治专家讲座第26页水平半规管BPPV眼震背地型外周性眩晕诊治专家讲座第27页BPPV眼震方向和复位简易表检验头位眼震方向耳石位置复位方法向左后悬头向上，顺时针左后半规管1、向健侧翻身至侧卧位，脸转向朝地，患耳朝上保持半分钟后快速坐起，略低头向下，逆时针右前半规管2、头更深入后仰，快速坐起后略低头向右后悬头向上，逆时针右后半规管同方法1向下，顺时针左前半规管同方法2平卧，向左转头90度，慢回位后，向右转头90度向地水平型水平半规管管内结石症眩晕重或眼震强体位，眼震指向耳为患耳。从平卧位开始，向健侧翻转270度，最终保持患耳朝下离地水平型水平半规管嵴顶结石症外周性眩晕诊治专家讲座第28页有BPPV经典症状，但检验时诱发不出原因眼震微弱，被观察者忽略。检验前过多头部运动产生了疲劳。观察时间不够。体位是否准确，动作是否太慢。耳石粘附，不活动。假如症状经典，提议做两次检验。耳石位于壶腹嵴椭圆囊侧。外周性眩晕诊治专家讲座第29页外周性眩晕诊治专家讲座第30页右侧后半规管BPPV复位动画外周性眩晕诊治专家讲座第31页注意点头部旋转时，眼震方向不变。眼震改变，提醒可能耳石进入其它半规管。如从后半规管进入水平半规管。外周性眩晕诊治专家讲座第32页右水平半规管BPPV复位Lempert：患者平卧，向健侧耳方向，旋转270度。平卧位左侧卧位俯卧位右侧卧位外周性眩晕诊治专家讲座第33页360ºRoll(Lempert)右侧水平半规管外周性眩晕诊治专家讲座第34页上半规管BPPV复位更深Dix-Hallpike位，健耳向下，快速起身到坐位。外周性眩晕诊治专家讲座第35页复位其它问题水平半规管检验，假如有旋转性成份，要注意有没有伴随垂直半规管BPPV。水平半规管复位成功后，从仰卧位到坐位，患者出现眩晕，要考虑到伴随垂直半规管BPPV。外周性眩晕诊治专家讲座第36页良性阵发性位置性眩晕诱发不出眩晕和眼震不能排除诊疗患者病史描述不一定可靠复位无效应考虑定位诊疗有误手法变通非BPPV外周性眩晕诊治专家讲座第37页判别诊疗单侧前庭功效减弱（潜伏期、变位速度）梅尼埃病（头位变动幅度、方向、间歇期）中枢性位置性眼震（眼震反向，固视抑制）体位性低血压中耳积液外周性眩晕诊治专家讲座第38页BPPV药品治疗西比灵改进内耳循环降低耳石脱落治疗基础疾病外周性眩晕诊治专家讲座第39页增加红细胞变形能力，降低血粘度，改进脑部微循环；抑制钙超载引发血管异常收缩，但不影响正常血管张力，故不引发“盗血”现象：抑制血管内皮细胞收缩，降低血管壁通透性，减轻脑水肿。Ref:汤光主编.当代药品学.北京：中国医药科技出版社，1998：413-414西比灵药理作用——西比灵改进血循环外周性眩晕诊治专家讲座第40页梅尼埃病临床诊疗梅尼埃病:两次或以上自发性眩晕,每次最少连续20分钟.最少一次听力检验结果为耳聋.患耳耳鸣或耳胀满感排除其它原因(增强颅脑MRI).其它症状：视觉敏感，突然跌倒眩晕。外周性眩晕诊治专家讲座第41页梅尼埃病可能原因病毒性神经节炎(Gacek)超敏反应(Shea,Dereberry,etal.)血供不足偏头痛外周性眩晕诊治专家讲座第42页自然病程患者之间病情差异很大。一次发作或一系列发作期间可能有较长时间间隔。Silverstein(1989)发觉57%患者2年内眩晕自然停顿发作，而71%患者于8.3年后停顿发作。大约30%病人对侧耳最终会发生MD外周性眩晕诊治专家讲座第43页治疗急性眩晕发作处理对因治疗内淋巴积水处理增加内耳血流抗炎治疗后期康复治疗外周性眩晕诊治专家讲座第44页急性眩晕发作处理前庭神经抑制剂5-10mg安定十分有效，不过有镇静作用和成瘾性。0.5-1mg氯硝安定可能成瘾性较低，且半衰期长，可使患者缓解时间更长，且镇静作用较轻。外周性眩晕诊治专家讲座第45页急性眩晕发作处理前庭神经抑制剂氟桂利嗪（西比灵）抑制旋转后头晕和眼震5HT阻滞剂和钙通道拮抗剂还可能松弛平滑肌，扩张血管还可能降低血黏度外周性眩晕诊治专家讲座第46页西比灵对血流增强作用含有显著意义，这一效应可影响到整个耳蜗，包含耳蜗管侧壁甚至前庭器官。西比灵降低前庭感受器兴奋性，直接抑制前庭细胞SHIZOUSHILZAKI,KAZUHIROHUBO.KATSUICHISHUTOActaOtolaryngol1988,46050-60Tolu&Mameli,1987西比灵药理作用——西比灵与前庭系统外周性眩晕诊治专家讲座第47页西比灵可改进耳蜗和前庭微循环倍他司汀55%CO2混合氧碳酸氢钠盐酸罂粟碱西比灵主要抗眩晕药作用位点西比灵可显著增强血流，这一效应可影响到整个耳蜗，包含耳蜗管侧壁甚至前庭器官。SHIZOUSHILZAKI,KAZUHIROHUBO.KATSUICHISHUTO.ActaOtolaryngol1988,46050-60外周性眩晕诊治专家讲座第48页西比灵治疗眩晕机理眩晕缺血缺氧西比灵改进血循环钙离子超载细胞功效障碍前庭及中枢功效受损西比灵反抗钙超载西比灵降低前庭系统敏感性西比灵缓解眩晕外周性眩晕诊治专家讲座第49页年一项基础研究表明：西比灵反抗钙超载，充分抑制了顺铂介导细胞调亡，使听觉细胞存活率随剂量增加显著提升。西比灵—治疗眩晕理想选择

西比灵基础研究Hong-SeobSoetal.HearingResearch,204:127-39外周性眩晕诊治专家讲座第50页内淋巴积水处理改进内耳循环：西比灵限盐利尿剂

Santosetal.(1993)发觉进行低盐饮食和服用噻嗪类利尿药患者有79%能完全或显著控制眩晕2年以上。数据还显示预期中低频听力损伤减缓。喝水天天每千克35毫升，可显著改进症状，好于使用利尿剂治疗。Naganuma,HideakiMD;Kawahara,KatsumasaMD;Tokumasu,KojiMD;Okamoto,MakitoMDWaterMayCurePatientsWithMeniereDisease.Laryngoscope.116(8):1455-1460,August.外周性眩晕诊治专家讲座第51页抗炎治疗口服皮质类固醇治疗急性眩晕Ariyasuetal.1990进行了一项双盲试验比较甲基强松龙和抚慰剂在急性非复发性眩晕效果差异，前者效果更为显著。外周性眩晕诊治专家讲座第52页鼓室内类固醇注射Garduno-Anayaetal.():关于鼓室内注射地塞米松随机对照试验随访两年眩晕完全控制鼓室内注射地塞米松11例受试者中9例(82%)眩晕完全控制鼓室内注射抚慰剂7例受试者中4例(57%)眩晕完全控制外周性眩晕诊治专家讲座第53页破坏性治疗鼓室内庆大霉素注射（30mg/ml,用碳酸氢钠稀释，无效则按月间隔注射一次）。注意有没有两侧发病，注意对侧前庭功效，注意听力改变。统计19例：眩晕控制89%听力深入下降16%耳鸣改进29%远离壶腹部外（全）半规管阻塞术迷路切除术前庭神经切断术外周性眩晕诊治专家讲座第54页梅尼埃病冷热试验50%正常勉励患者多饮水甘露醇使用要慎重，对全部眩晕患者都一样激素治疗有效，庆大霉素注射要考虑双侧发病可能（30%）外周性眩晕诊治专家讲座第55页突发性耳聋眩晕短暂，除了短期镇静治疗，无需特殊处理。治疗方案大剂量激素：强松片60mg/天扩张内耳血管：西比灵早期溶栓，抗病毒营养神经数天后勉励患者活动。外周性眩晕诊治专家讲座第56页前庭神经炎眩晕连续时间长，单侧前庭受损表现判别诊疗：中枢梗塞激素和抗病毒药品中枢镇静剂早期使用扩血管药品：西比灵数天后勉励患者活动。外周性眩晕诊治专家讲座第57页西比灵可显著改进眩晕症状检测项目检测改进值水平增益0.03垂直增益0.05水平非对称0.06水平位移约束2.20治疗后前庭自旋转试验（VAT）检测改进值JorgeCorvera,GonzaloCorvera-Behar,ValeriaLapilover,andAntonioYsunza.

ObjectiveEvaluationoftheEffectofFlunarizineon

VestibularNeuritis.

Otology&Neurotology.

23:933–937.外周性眩晕诊治专家讲座第58页西比灵比倍他司汀

更能显著降低眩晕发作治疗一个月和两个月后，西比灵治疗组无眩晕发作百分比显著低于倍他司汀组，含有显著性差异。P<0.01P<0.0580%60%40%20%0%西比灵倍他司汀无眩晕发作病人(%)ActaOtolaryngol(stockh)1988;Suppl.460:143-148西比灵组倍他司汀组患者数N=60N=57治疗方案10mg,睡前8mg,天天3次治疗1个月后 治疗2个月后外周性眩晕诊治专家讲座第59页西比灵比倍他司汀

更显著消除眩晕伴发症状西比灵对眩晕伴随症状治疗效果比倍他司汀更显著。80%60%40%20%0%*P<0.05**P<0.01***P0.001N.s.=无显著性差异西比灵倍他司汀*********N.S.N.S.眩晕植物神经焦虑头痛耳鸣听力减退系统症状症状改进率(%)ActaOtolaryngol(stockh)1988;Suppl.460:143-148西比灵组倍他司汀组患者数N=60N=57治疗方案10mg,睡前8mg,天天3次外周性眩晕诊治专家讲座第60页上半规管裂外周性眩晕诊治专家讲座第61页外周性眩晕诊治专家讲座第62页上半规管裂强声刺激、外耳道加压、颅内压升高引发眩晕。自声增强，骨导敏感。传导性耳聋，第三窗能量损失。骨导听阈为负数。骨导敏感。声刺激可诱发眼震。CT确诊。手术修复。外周性眩晕诊治专家讲座第63页前庭型偏头痛

VestibularMigrain符合偏头痛诊疗，中重度眩晕，50%眩晕和头痛同时发作。头痛可连续4-72h包含以下五个