放疗科护理病区利用PDCA循环降低放疗患者放射性皮肤损伤的发生率品管圈QCC成果汇报

降低放疗患者

放射性皮肤损伤的发生率

活动单位：省肿瘤医院

风筝圈活动时间：XX.4.1—XX.10.231蓝：我们拥有大海般宽广的胸怀红心：爱心、团结之心翅膀：天使，将爱撒满人间FZ：风筝的拼音简写Z线；飞的再高也要牢记护理质量圈名及圈徽介绍风：齐心协力,凝成一股劲筝:“蒸”的谐音,蒸蒸日上

要想做好每一件事，离不开一个和谐的团队，只有大家心往一处想，劲往一处使，这样才能是我们的护理质量不断提升。希望在大家的齐心协力下，使科室工作蒸蒸日上，护理事业蓬勃发展。风筝圈降低PICC带管患者的导管脱出率XX降低放疗患者放射性皮肤损伤的发生率活动时间：XX.4.1-XX.10.23降低PDA的不规范使用率XX风筝圈活动介绍成立本次活动主题XX4上期活动成果追踪：4目标值：30%说明：经过有效对策实施，我科PICC导管脱出率一直控制在目标值30%以下。上期效果维持制表人：XX制表日期：XX.12.30上期主题：降低PICC带管患者的导管脱出率活动时间：XX年9月1日——XX年3月1日PICC导管脱出率5一、主题选定5制表人：XX制表日期：XX.4.4权重打分法风筝圈评价维度权重评分表评价项目圈员非圈员总分平均分XXXX领导重视程度0.10.20.10.20.10.10.30.10.20.40.40.42.60.22重要性0.30.10.20.10.30.10.20.30.10.10.20.12.10.18可行性0.30.30.20.20.30.30.20.20.30.20.10.12.70.22迫切性0.10.20.20.20.10.20.10.10.20.10.10.21.80.15圈能力0.20.20.30.30.20.30.20.30.20.20.20.22.80.23总分111111111111121

注：

10名圈员及

2名圈外人员利用L型矩阵，决定各评价项目的相对权重。每位打分人员针对五个维度分别赋予相应的分值，总分为1分。最终对每个维度取12名打分人员的平均分作为权重分值。6一、主题选定评价说明分数领导重视程度重要性可行性迫切性圈能力1次相关（没听说过）次重要不可行次迫切（半年后再说）低：0-50%需多部门配合3相关（偶尔告知）重要较可行迫切（下次解决）中：51-75%需一个部门配合5极相关（常常提醒）极重要可行极迫切（尽快解决）高：76-100%自行能解决

注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，取平均得分后分别乘以各维度的权重分值。最终得分排名第一位的为本次活动主题。6制表人：XX制表日期：XX.4.4评价法主题评价题目领导重视程度（0.22）重要性（0.18）可行性（0.22）迫切性（0.15）圈能力（0.23）总分（1）顺序选定降低住院患者血标本留取的不合格率4*0.223.6*0.183.4*0.222.6*0.152.6*0.233.264

缩短放疗患者皮肤护理的等待时间3*0.224.2*0.181.6*0.223.6*0.152.4*0.232.865

降低放疗患者放射性皮肤损伤的发生率3.4*0.223.0*0.184.8*0.224*0.153.6*0.233.771提高护理评估单书写的准确率4.6*0.223.6*0.182.2*0.223.6*0.152.8*0.233.333

提高放化疗患者出院随访率4*0.222.8*0.184.6*0.222.6*0.153*0.233.482风筝圈主题评价打分表选定主题：降低放疗患者放射性皮肤损伤的发生率7定义主题

概念及衡量指标急性放射性皮肤损伤：身体局部受到一次或短时间（数日）内多次大剂量（x线，r线及β射线等）外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮肤溃疡[1]。慢性放射性皮肤损伤：由急性放射性皮肤损伤迁延而来或者由小剂量射线长期照射（职业性或医源性）后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮肤溃疡[1]。不同程度放射性皮肤损伤的临床表现[1]：Ⅰ度损伤：受照部位毛发脱落及毛囊丘疹的表现及变化。Ⅱ度损伤：表现为红斑形成，有皮肤瘙痒、灼热、灼痛感；Ⅲ度损伤：表现为红斑瘙痒、烧灼感、肿胀及疼痛明显，有水疱形成；Ⅳ度损伤：表现为红斑溃疡、甚至组织坏死等。放射性皮肤损伤发生率=放射性皮肤损伤发生人次×100%科室接受放射治疗总人次参考文献：[1]中华人民共和国卫生行业标准放射性皮肤疾病护理规范。ws/T475-XX7选题背景文献科室现况1.我科XX.4-XX.12共8名患者发生了Ⅲ度及以上放射性皮肤损伤，导致治疗中断，增加患者痛苦，延长住院日，加重经济负担。2.科室对围放疗期的患者未采取预防性的护理措施，无放射野皮肤损伤的护理标准及操作流程。对患者预防或减轻放射性皮肤损伤的发生，提高患者的舒适度及生活质量，确保放射治疗顺利进行。对医院缩短患者住院日，改善患者就医体验。提升医院的社会美誉度。对自己探讨放射野皮肤损伤的发生原因及应对策略，提升护理人员在放射性皮肤损伤专科领域的综合护理能力。主题选定理由二、活动计划拟定WHATWHENWHOWHEREHOW主题：降低放疗患者放射性皮肤损伤的发生率日期XX年负责人活动地点品管工具4.1-4.104.11-4.174.18-4.244.25-5.15.2-5.85.9-5.155.16-5.225.23-5.295.30-6.56.6-6-126.13-6.196.20-6.266.27-7.37.4-7.107.11-7.177.18-7.247.25-7.318.1-8.78.8-8.148.15-8.218.22-8.288.29-9.49.5-9.119.12-9.189.19-9.259.26-10.210.3-10.910.10-10.1610.17-10.23周数1周2周3周4周5周6周7周8周9周10周11周12周13周14周15周16周17周18周19周20周21周22周23周24周25周26周27周28周29周P主题选定全体成员示教室权重法评价法活动计划拟定XX示教室甘特图现况把握全体成员病房流程图柏拉图目标设定XXXX示教室柱状图解析全体护士示教室鱼骨图特性要因评价表对策拟定全体成员示教室头脑风暴D对策实施检讨全体成员病房PDCAC效果确认李新芳XX病房柏拉图雷达图趋势图标准化XXXX示教室流程图A检讨与反省全体成员示教室头脑风暴下期活动主题全体成员示教室权重法评价法制表人：XX制表日期：XX.4.11端午节中秋节国庆节甘特图30％40％20％10％XX年度风筝圈活动计划拟定表注：为计划线，为实施线三、现况把握—流程图此次活动重点制表人：XX制表日期：XX.4.13三、现况把握—查检表序号发现时间床号姓名住院号性别年龄诊断放疗部位损伤部位皮损程度是否给于护理干预护士签字123放疗胸部二病区放疗患者皮肤损伤登记表1(制表日期：XX.12.31制表人：XX品管活动前）放疗胸部二病区放疗患者皮肤损伤登记表2（制表日期：XX.4.12制表人：XX品管活动阶段）发现时间床号姓名住院号性别年龄诊断放疗部位损伤部位皮损程度护士签字数据查检说明1.因我科XX.4-XX.12共8名患者发生了Ⅲ度及以上放射性皮肤损伤，造成放射治疗中断，对患者的生活质量造成严重影响，引起科室领导的高度重视，故制作了表1，于XX年1月开始由各责任护士对我科出现放射性皮肤损伤的患者进行统计。2.从现况把握流程图中，找出我们工作中存在的问题点，因此重新修订了登记表（表2），继续进行调查统计。3.为了增大样本量，我们截取了XX.2.1至XX.4.12品管圈活动前的统计数据，4.现况把握数据查检时间：XX.4.13-2.16.5.10，查检人：各责任护士。三、现况把握品管活动前查检数据现况把握阶段查检数据损伤部位Ⅰ度损伤（人）Ⅱ度损伤（人）Ⅲ度损伤（人）Ⅳ度损伤（人）合计（人）累积百分比颈部377408470%头部95001482%胸部47001191%背部3300696%腰部2100398%腿部11002100%合计229440120查检数据分析XX.2.1—XX.5.10放疗患者发生放射性皮肤损伤情况（n=120）制表人：XX制表日期：XX.5.11

经查阅放射治疗记录台账（我院放疗技术中心），我科XX.2.1-XX.5.10期间行放射治疗人次为165人，通过我科“发生皮损登记表”数据查检显示：此期间共120名放疗患者出现皮肤损伤，发生皮肤损伤率达120/165*100=72.7%。15现况把握—查检结果分析15制表人：XX制表日期：XX.5.11XX.2.1—XX.5.10放疗患者发生皮肤损伤改善前柏拉图发生皮损人次（人）累积百分比16

目标设定目标值设定现况值：放疗患者放射性皮肤损伤发生率为（120/165）*100%=72.7%改善重点为：82%圈能力：（3.6*0.23）*100%=82.8%目标值=

23.3%改善幅度=

68%四、目标设定1617

目标设定设定理由目标值＝现况值-改善值

＝现况值－(现况值×改善重点×圈能力)＝72.7%－(72.7%×82%×82.8%)≈23.3%改善幅度=（现况值-目标值）/现况值=（72.7%-23.3%）/72.7%≈68%四、目标设定171818放疗患者放射性皮肤损伤发生率目标值设定柱状图制表人：XX制表日期：XX.5.13降幅68%放射性皮肤损伤发生率为何颈部会发生放射性皮肤损伤人环物其它护士医生患者知识缺乏责任心不强沟通不到位态度能力知识缺乏遵医性差标准未掌握观察评估不到位发现问题不及时解决不重视文化层次低气候衣物机器药物颈部皮下脂肪薄材质透气性差衣领摩擦体膜照射剂量照射时间使用方法不当选择不当管理责任不明确无统一的护理标准资料无统一的宣教资料无护理操作指南人力调配不到位宣教方式单一宣教过专业沟通能力差皮肤护理意识不强关注度欠缺光线温度湿度化纤五、解析-鱼骨图1制表人：XX制表日期：XX.5.20阳光照射照射时间

内容专业化宣教缺乏个性化为何头部会发生放射性皮肤损伤人环物其它护士医生患者知识缺乏责任心不强沟通不到位态度能力知识缺乏遵医性差标准未掌握观察评估不到位发现问题不及时解决不重视文化层次低气候理化刺激机器药物头部皮下脂肪薄帽子材质透气性差清洁方法不当体膜照射剂量照射时间使用方法不当选择不当管理责任不明确无统一的护理标准资料无统一的宣教资料无护理操作指南人力调配不到位宣教方式单一宣教过专业沟通能力差皮肤护理意识不强关注度欠缺光线温度湿度化纤五、解析-鱼骨图2制表人：XX制表日期：XX.5.20宣教过于专业宣教内容缺乏针对性阳光照射照射时间毛巾摩擦

碱性液刺激特性要因评价表制表人：XX制表日期：XX.5.21编号特性要因图中的原因分析圈员打分情况总分排序选定中原因小原因XXXXXXXX兰建花武亚娟任雅琼XXXX李新芳1

护士标准未掌握2222322222219

2宣教方式单一3323333233281

★3内容专业化22122112221722

4宣教缺乏个性化211111211213295发现问题解决不及时2222322222219

6观察评估不到位3233223333273★

7医生关注度欠缺2222222322219

8皮肤护理意识不强11122112111329

9宣教过专业2222232222219

10沟通能力差1111111111103111患者遵医行为差12211122111427

12知识缺乏22222122232014

13文化层次低11231121211524

14颈部皮下脂肪少3332333323281★

15环境温度2322222222219

16湿度22222122111722

17阳光照射3332223322257★18照射时间2111122112142719衣物衣领摩擦3233323332273

★20化纤材质22221222221917

21透气性差22212213121819

22机器射线剂量高3223333222257

★23照射时间23222123122014

24体膜作用22222222211917

25药物使用方法不当22221222121819

26药物选择不当11121122221524

27管理护理责任不明确23312222122014

28无统一护理标准3332323332273★

29人力调配不到位3233223333273★30资料无统一宣教资料12112112221524

31无护理操作指南22212222211819说明：10名圈成员根据重要的3分，一般的2分，不重要的1分，进行评价打分，根据80/20原则，将前7名选定为要因。颈部放射野皮肤损伤特性要因评价表特性要因评价表制表人：XX制表日期：XX.5.21编号特性要因图中的原因分析圈员打分情况总分排序选定中原因小原因XXXXXXXX兰建花武亚娟任雅琼XXXX李新芳1

护士标准未掌握2222322222219

2宣教方式单一3323333233281

★3内容专业化22122112221722

4宣教缺乏个性化211111211213305发现问题解决不及时2222322222219

6观察评估不到位3233223333272★

7医生关注度欠缺2222222322219

8皮肤护理意识不强11122112111330

9宣教过专业2222232222219

10沟通能力差1111111111103211患者遵医行为差12211122111427

12知识缺乏22222122232014

13文化层次低11231121211524

14头部皮下脂肪少3232323222247

15环境温度2322222222219

16湿度22222122111722

17阳光照射3332223322255★18照射时间2111122112142719理化刺激毛巾摩擦3232222322238

20碱性液刺激2112122111142721化纤材质22221222221917

22透气性差22212213121819

23机器射线剂量高3223333222255

★24照射时间23222123122014

25体膜作用22222222211917

26药物使用方法不当22221222121819

27药物选择不当11121122221524

28管理护理责任不明确23312222122014

29无统一护理标准3332323332272★

30人力调配不到位3233223333272★31资料无统一宣教资料12112112221524

32无护理操作指南22212222211819说明：10名圈成员根据重要的3分，一般的2分，不重要的1分，进行评价打分，根据80/20原则，将前6名选定为要因。头部放射野皮肤损伤特性要因评价表阳光照射1衣领摩擦2科室无统一的围放疗期护理标准3宣教方式单一5护士人力调配不足6射线剂量高7选出要因护士观察评估不到位4皮下脂肪少8编号日期姓名放疗部位查检项目查检人查检地点查检方法阳光照射衣领摩擦科室有无护理标准观察评估记录宣教方式责任护士人数射线剂量高皮下脂肪少12345678910头颈部放疗患者发生放射性皮肤损伤真因验证查检表填表说明：1.阳光照射、衣领摩擦存在问题打“√”。2.按标准护理：查看科室护理常规资料，有无护理标准。3.是否有观察评估记录：责任护士是否能够提供相关书面记录。4.宣教方式：提问患者获取相关知识的途径。5.责任护士人数：我科开放床位55张，查看排班表上责任护士总人数。6.射线剂量高：由两名医生圈员查看放射治疗单，颈部接受照射总剂量＞66Gry（常规剂量56-66Gry），头部接受照射总剂量＞40Gry（常规剂量25-406Gry），确定为患者接受的照射剂量高。7.皮下脂肪少：患者BMI值＜18.5（WHO标准：BMI＜18.5为偏瘦）。真因验证制表人：XX制表日期：XX.5.22项目发生人次（人）查检总数（人）发生次数/查检总数*100累积百分比科室无统一护理标准5555100%19%护士观察评估不到位5555100%38%宣教方式单一445580%54%阳光照射435578%69%衣领摩擦415575%84%皮下脂肪少415575%99%射线剂量大2554%100%护士人力调配不足0550%100%发生次数百分比累积百分比真因验证头颈部放疗患者发生放射性皮肤损伤真因验证分析表头颈部放疗患者发生放射性皮肤损伤真因验证柏拉图制表人：XX制表日期：XX.5.28三现原则：现场—现物—现时真因验证要因一、科室无统一的围放射治疗期护理标准确认结论：科室无统一的护理标准确认人：XXXX确认时间：XX.5.23—5.27判别标准：1、追踪观察55名接受放射治疗的患者是否进行了相关护理，并现场查看护士为患者进行皮肤护理的方法是否正确2、现场查看是否有相关护理标准确认情况：1、55名患者均未接受放射野的皮肤护理

2、未查阅到科室有统一的围放射治疗期相关护理标准省肿瘤医院真因风筝圈三现原则：现场—现物—现实真因验证要因二：护士观察评估不到位确认结论：护士观察评估不到位确认人：XXXX确认时间：XX.5.23—5.27判别标准：现场查看围放射治疗期患者的相关护理记录单确认情况：科室无相关护理记录单省肿瘤医院真因风筝圈三现原则：现场—现物—现实真因验证要因三、宣教方式单一确认结论：宣教方式单一确认人：XXXX确认时间：XX.5.23—5.27判别标准：现场查看科室宣教方式及宣教资料确认情况：我科宣教方法仅有口头宣教和病房内健康教育手册中的宣传资料现场现物现实省肿瘤医院真因风筝圈三现原则：现场—现物—现时真因验证参考文献：胡淑娟，头颈部肿瘤患者放射治疗后出现皮肤反应的护理[J].临床合理用药，XX，3（9）：153-154.确认结论：皮肤受损与阳光照射及衣领摩擦有关联确认人：XXXX确认时间：XX.5.23—5.27判别标准：有文献报道阳光照射及皮肤摩擦等因素与放射性皮炎发生有密切关联。确认情况：查看55例放疗部位包括颈部或头部的患者，其中79%的患者有衣领摩擦及外出接受日光照射现象。要因四、五：皮肤受阳光照射和衣领摩擦现场现物现实省肿瘤医院真因风筝圈确定真因真因四皮肤受阳光照射及衣领摩擦等物理性刺激真因一科室无统一的围放射治疗期护理标准真因二护士对放疗患者的观察评估不到位真因三相关知识的宣教方式单一序号真因对策措施评价总分

采纳提议人负责人实施时间

对策编号

可行性经济性圈能力1科室无统一的围放射治疗期护理标准1.制订围放射治疗期护理流程424846136√XX.6.15-8.25对策一2.修订护理常规3834341062护士对放疗患者的观察、评估不到位1.制定住院患者放射治疗护理记录单444640130√

XX.6.15-8.25对策二

2.修订护士岗位管理职责343838110

3相关知识的宣教方式单一1.制作方便携带的皮肤护理卡404240122

2.利用网络平台推送宣教内容424246130√

XX.6.15-7.15对策三4皮肤受阳光照射及衣领摩擦等物理性刺激1.制作爱脖套444242128√XX.6.20-8.20对策四

2.指导患者带遮阳帽或围巾423438114注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：

10人，总分

150

分，以80/20定律

120分以上为实行对策，但本圈希望能有较高之达标率，全体圈员决定以

125

分以上为实行对策，共圈选出4个对策。六、对策拟定制表人：XX制表日期：XX.6.14效果确认——有形成果(一)

对策一对策名称制订围放射治疗期护理流程主要因科室无统一的围放射治疗期护理标准改善前：护士对放射野皮肤护理的方法及标准掌握不全面，科室无同质化的护理标准。对策内容：1、根据放射性皮肤疾病护理规范及文献资料制定围放射治疗期护理流程。2、由伤口造口专科护士进行全员培训，重点落实预防性的护理措施。3、护士长定时跟踪进行实地查看，及时发现护士在皮肤护理中存在的问题，给予现场指导。对策实施︰负责人：XX实施时间：

XX.6.15-8.25实施地点：病房对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策。2、全科统一执行修订的皮肤护理流程，以预防护理为主，效果持续有效，列入标准化。对策效果确认：七、对策实施与检讨（一）PDAC制表人：XX制表日期：XX.8.26

所有围放射治疗的患者从放疗开始便给于预防性的护理措施。对策实施期间再次查检55例放疗患者，皮肤损伤发生人次为15人，发生率为28%。对策有效效果确认——有形成果(一)

对策二对策名称制订住院患者放射治疗护理记录单主要因护士对放疗患者的观察、评估不到位改善前：1.对实施放射治疗的患者无相关护理记录。对策内容：1.制订住院患者放射治疗护理记录单。2.记录单分放疗前、放疗中、放疗后评估，内容包括患者的BMI值、放疗方法、放射野皮肤情况、相关不良反应等项目，以对围放疗期患者实施全面评估。3.放疗中至少7天评估1次，发现异常随时评估，放疗后连续评估3天。

对策实施︰负责人：XX实施时间：XX.6.15-8.25实施地点：护理站病房对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。2.动态观察放射野皮肤情况，预防护理为主，发现问题及时干预。3.科室实施效果良好，全院推广，列入标准化。对策效果确认：七、对策实施与检讨（二）PDAC制表人：XX制表日期：XX.8.26

对策实施期间再次查检55例放疗患者，所有患者均有放射治疗护理记录单。对策有效效果确认——有形成果(一)

对策三对策名称利用网络平台推送宣教内容主要因相关知识的宣教方式单一改善前：1.宣教方式单一，宣教内容太过专业化。2.无同质化的宣教资料。相关对策内容：1.医护共同宣教。2.通过挂号APP，推送同质化的宣教资料。3.建立放疗患者微信交流平台，及时解答患者疑问。

对策实施︰负责人：实施时间：XX.6.15-7.15

实施地点：病区对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策。2、通过这一措施的实施，患者及家属均可通过多种渠道获得相关健康宣教知识，不仅可在病房查阅相关资料，也可通过手机随时随地获取各种信息，提高了患者的遵医行为及自我护理意识。对策效果确认：对策实施前：宣教方式仅限病房宣教册或护士口头宣教。对策实施后：宣教方式有：1.书面宣教。2.口头宣教。3.健康七、对策实施与检讨（三）制表人：XX制表日期：XX.7.20PDAC对策有效效果确认——有形成果(一)

七、对策实施与检讨（四）对策四对策名称制作爱脖套主要因患者放射野皮肤受阳光及衣领摩擦等物理刺激改善前：1.颈部放射野皮肤暴露，受阳光直接照射。2.患者未穿棉质衣物，受衣领摩擦。对策内容：1、制作爱脖套：棉质、厚约0.02mm、宽约18cm，长约70cm，可调节，全方位保护颈部皮肤。2、在脖套的基础上添加口罩的设计以预防交叉感染，添加内兜设计，可放置口罩等。3.夏季内兜可放置装有冷敷液的眼罩，不仅增加患者舒适度，还可进一步隔绝紫外线。对策实施︰负责人：XXXX实施时间：XX.6.20-8.20实施地点：裁缝店病房对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策。2、这种设计可保护颈部皮肤免受阳光直射，减少衣领摩擦，并预防交叉感染。对策效果确认：PDAC制表人：XX制表日期：XX.8.23

对策实施期间再次查检55例放疗患者，其中受衣领摩擦及阳光照射的人数为6人，发生率降至10.9%。对策有效3636制表人：XX制表日期：XX.6.19八、效果确认编号开始时间姓名住院号性别年龄放疗部位发现皮损损伤部位皮损程度12345放疗胸部二病区对策实施阶段放疗患者皮肤观察登记表数据查检说明1.对策实施时间：XX.6.20—XX.8.28。2.查检目标：样本量达165例，如对策实施期间出现样本量不足，查检时间向后顺延。3.查检对象：对策实施阶段所有接受放射治疗的患者。4.查检人：各责任护士。5.数据汇总：XX。3737制表人：XX制表日期：XX.8.31八、效果确认—有形成果XX.6.20——XX.8.30放疗患者放射野皮肤观察登记表1编号开始时间放疗部位发现皮损损伤部位皮损程度性别年龄编号开始时间放疗部位发现皮损损伤部位皮损程度性别年龄16.20胸部+头部7.20未发现男55427.1胸部+颈部8.5颈部Ⅱ度损伤男5626.21胸部+颈部+背部7.22未发现男58437.1胸部+颈部+背部8.4未发生女7536.22胸部+颈部7.19未发现男43447.1胸部+颈部7.5未发生男4446.22胸部+颈部+背部7.26颈部Ⅰ度损伤男56457.4颈部8.8未发现男3756.22颈部7.25未发现女55467.4胸部+颈部8.4未发生男5766.22胸部+背部7.22未发现男55477.4颈部8.4未发现女7476.22胸部+颈部7.27未发现男43487.4胸部+背部8.4未发生男4886.23胸部+颈部7.25颈部Ⅱ度损伤女56497.5胸部+颈部+背部8.5未发生男5596.23腰部7.27未发现男67507.5胸部+颈部+背部8.8未发现男51106.23胸部+颈部7.25未发现女72517.5胸部+颈部8.5未发现女74116.23胸部+背部7.26未发现男76527.5头部8.9头部Ⅰ度损伤男59126.23头部7.29未发现女79537.5胸部+背部8.8未发现女66136.23胸部+颈部7.21未发现女77547.6胸部+颈部+背部8.8未发现男63146.24胸部+颈部+背部7.28未发现男69557.6胸部+背部8.8胸部Ⅱ度损伤女56156.24胸部+颈部7.28未发现男64567.6胸部+背部8.5未发现女70166.24颈部7.20颈部Ⅱ度损伤男78577.6胸部+颈部+背部8.5未发现男72176.24胸部+颈部7.27未发现男54587.6头部8.9未发现男64186.27胸部+颈部+背部7.28未发现男47597.6胸部8.9未发生男46196.27胸部+颈部7.29未发现女68607.7腰部8.4未发生男71206.27胸部+颈部7.22颈部Ⅱ度损伤女85617.7胸部+颈部+背部8.3未发现男50216.27胸部+颈部7.25未发现男56627.7胸部+颈部8.2未发生男43226.27胸部+颈部+背部7.28未发现男66637.7胸部+颈部+背部8.5颈部Ⅰ度损伤女60236.28头部8.2头部Ⅰ度损伤男76647.7胸部+颈部8.4未发现男58246.28胸部+颈部8.3未发现女78657.7胸部+背部8.8未发生男53256.28胸部+头部8.2未发现男65667.8胸部+颈部8.4未发生男73266.28胸部+颈部+背部8.3未发现女62677.8胸部+颈部+背部8.2未发生女58276.28胸部+颈部8.4未发现男76687.8胸部+颈部+背部8.5未发生男58286.28胸部+背部8.5未发现女73697.8胸部+背部8.4未发生女49296.28胸部+颈部8.4未发现男66707.8胸部+颈部8.3未发生女74306.29胸部+颈部7.28颈部Ⅱ度损伤男57717.8胸部+颈部8.5未发生女55316.29胸部+颈部+背部8.1未发现男67727.8胸部+颈部+背部8.5颈部Ⅱ度损伤男45326.29胸部+颈部8.2未发现男66737.11胸部+颈部8.8未发生男62336.29胸部+头部8.1未发现男78747.11胸部+颈部+背部8.9未发现男75346.29胸部+背部8.3未发现男36757.11胸部+颈部8.8未发生男47356.29胸部+颈部+背部8.2未发现女57767.11胸部+颈部8.9未发生男73366.29胸部+背部8.1未发现男67777.11背部+腰部8.9颈部Ⅱ度损伤男65376.30胸部+颈部7.29未发现男47787.11胸部+颈部+背部8.9未发现女66386.30颈部8.1颈部Ⅱ度损伤男85797.11颈部8.9未发生男73396.30胸部+颈部+背部8.2未发现男75807.12颈部8.11未发生男55406.30胸部+颈部8.3未发现男66817.12胸部+颈部8.10颈部Ⅱ度损伤男48416.30胸部+背部7.29未发现女63827.12胸部+背部8.9未发生女693838制表人：XX制表日期：XX.8.31八、效果确认—有形成果XX.6.20——XX.8.30放疗患者放射野皮肤观察登记表2编号开始时间放疗部位发现皮损损伤部位皮损程度性别年龄编号开始时间放疗部位发现皮损损伤部位皮损程度性别年龄837.13胸部+颈部+背部8.8未发现男351257.22胸部+背部8.23未发现男46847.13胸部+头部8.9头部Ⅱ度损伤男641267.22胸部+颈部+背部8.23未发现男64857.13胸部+颈部8.8未发现男561277.22胸部+背部8.22未发现男66867.13胸部+颈部8.10颈部Ⅱ度损伤女441287.25颈部8.22未发现男56877.13头部+颈部8.10未发现男431297.25胸部+颈部+背部8.23未发现女78887.13胸部+颈部8.11未发现男481307.25胸部+颈部8.22未发现男55897.14胸部+颈部8.9未发现男561317.25胸部+颈部8.25未发现男46907.14胸部+颈部+背部8.11颈部Ⅱ度损伤男751327.25胸部+颈部+背部8.22未发现男64917.14胸部+颈部8.10未发现女781337.26腰部8.22未发现男39927.14胸部+颈部+背部8.10未发现女691347.26胸部+背部8.19未发现男66937.14胸部+颈部8.11未发现男681357.26胸部+颈部8.19未发现女69947.14胸部+背部8.12胸部Ⅱ度损伤男661367.26胸部+颈部+背部8.18未发现男76957.14胸部+颈部8.12未发现女691377.26胸部+颈部8.17颈部Ⅱ度损伤男79967.14头部8.11未发现男741387.26胸部+颈部+背部8.26未发现女82977.14颈部8.12未发现女791397.28胸部+颈部8.24未发现女84987.15胸部+颈部8.15未发现男571407.28颈部8.26未发现男44997.15胸部+颈部+背部8.15未发现男451417.28胸部+颈部+背部8.26未发现女471007.15头部8.15头部Ⅰ度损伤男361427.28胸部+背部8.25未发现男581017.15颈部8.12颈部Ⅱ度损伤男461437.29胸部+颈部+背部8.24未发现男761027.15胸部+颈部8.11未发现男511447.29胸部+颈部8.22未发现男351037.15胸部+背部8.10未发现男761457.29胸部8.23未发现男661047.15胸部+颈部8.10颈部Ⅱ度损伤男541467.29胸部+颈部8.25未发现女461057.15胸部+颈部8.10未发现女451478.1胸部+颈部+背部8.26未发现女531067.18胸部8.14未发现男361488.1胸部+颈部+背部8.25未发现男671077.18胸部+颈部+背部8.12未发现男551498.1头部8.29头部Ⅱ度损伤男441087.18胸部+颈部8.14未发现女691508.1胸部+颈部+背部8.24未发现女671097.18头部8.12未发现女671518.2胸部+颈部8.25未发现男731107.18胸部+颈部8.14未发现女741528.2胸部+颈部+背部8.26未发现女461117.19胸部+背部8.17未发现女791538.2颈部8.22未发现女591127.19胸部+颈部+背部8.15未发现男761548.2胸部+颈部8.26颈部Ⅱ度损伤男671137.19胸部+颈部+背部8.15未发现男471558.3胸部+颈部+背部8.24未发现男431147.19头部8.16头部Ⅰ度损伤男581568.3胸部+颈部8.26未发现男391157.19颈部8.16未发现女541578.3胸部+颈部+背部8.25未发现男681167.19胸部+头部8.12未发现男621588.4胸部+颈部8.24未发现男761177.20胸部+颈部8.15颈部Ⅱ度损伤男511598.4头部8.23头部Ⅰ度损伤男571187.20胸部+颈部+背部8.15未发现男591608.4胸部+颈部+背部8.29未发现男741197.20胸部+背部8.15背部Ⅱ度损伤男551618.4胸部+颈部8.26未发现女441207.20胸部+颈部+背部8.19未发现男681628.5胸部+颈部+背部8.25未发现男381217.21胸部+颈部8.18未发现男631638.5胸部+颈部8.24未发现男471227.21胸部+颈部8.18未发现男311648.8胸部+颈部+背部8.29未发现男631237.21胸部+背部8.17未发现女461658.8胸部+颈部+背部8.29未发现女661247.22胸部+背部8.17未发现女4239八、效果确认—有形成果39

改善前后放疗患者发生皮损人次比较改善前后放疗患者皮损发生率比较皮损发生率发生皮损人次（人）制表人：XX制表日期：XX.9.2改善后柏拉图XX.6.20——XX.8.30放疗患者发生皮肤损伤改善后柏拉图制表人：XX制表日期：XX.9.2发生皮损人次（人）累积百分比改善后柏拉图改善前柏拉图改善前后柏拉图比较制表人：XX制表日期：XX.9.2发生皮损人次（人）发生皮损人次（人）累积百分比累积百分比42

目标设定目标达标率：目标达标率＝（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%＝（17%-72.7%）/（23.3%-72.7%）×100%≈112.8%进步率：进步率＝（改善前-改善后）/改善前×100%

＝（72.7%-17%）/72.7%×100%≈76.6%效果确认——有形成果42降低患者经济负担文献报道，放疗患者接受10Gry射线剂量时便可发生轻度皮肤损伤，剂量达40Gry时可出现Ⅲ度及以上损伤。01缩短放疗患者住院日改善前放疗患者平均住院日为52天，改善后放疗患者平均住院日缩短为49天。02提高护理服务满意度通过活动护士主动关注放疗患者的皮肤情况，及时给与护理干预，降低皮损发生率，最终提高了患者对护理服务的满意度。03有形成果——附加效益制表人：XX制表日期：XX.9.8按小换药计算：10*10=100元每月放疗人次：4*22=88人每月换药费省：100*88=8800元每年可省：8800*12=105600元缩短约3天

项目阳性阴性合计

改善前12045165

改善后28137165改善前、后放射性皮肤损伤发生率统计学分析放射性皮肤损伤发生率由72.7%

17%经SPSS17.0统计学软件进行统计分析，二者差异有统计学意义（

2=103.7，P<0.001）45注：由圈成员10人评分，每项每人最高10分，最低1分，总分为100分。45制表人：XX制表日期：XX.9.9项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均QCC手法运用343.4686.83.4团队精神626.2888.82.6专业知识515.1838.33.2沟通协调464.68083.4活动信心424.2797.93.7责任荣誉454.5777.73.2效果确认——无形成果风筝圈无形成果评价表风筝圈无形成果雷达图46作业标准书146九、标准化类别：□提升质量■

流程改善□临床路径作业名称修改围放射治疗期护理流程

编号：QCC-1

主办部门：放疗胸部二病区一、目的：对进行放射治疗的患者，从放疗开始便给予预防性护理干预，以保持放射野皮肤清洁为基础，同时给予局部外喷壳聚糖抗菌成膜敷料，从而达到预防放射性皮肤损伤发生的目的。二、适用范围：围放射治疗的患者。三、注意事项：1.预防性护理仅限于未发生损伤的患者。

2.已发生损伤的患者由专科护士干预处理。四、附则：（一）实施日期：XX年7月科室全面实施（二）修订依据：若工作流程有所变更，则本标准随时修正。修订次数：1次核定XX审核XX主办人XX修订日期：XX年7月制定日期：XX年6月制表人：XX制表日期：XX.9.20改善前后流程图改善前改善后制表人：XX制表日期：XX.9.20参考文献：壳聚糖抗菌成膜说明书壳聚糖具有抗辐射之功能，因此，今福生可用于预防和治疗放射性皮炎。49作业标准书249九、标准化类别：■提升质量□流程改善□临床路径作业名称住院患者放射治疗护理记录单

编号：QCC-2

主办部门：放疗胸部二病区一、目的：通过对住院患者放射治疗护理记录单的使用，科学、系统的对放疗患者进行全面的护理评估，并对放射野皮肤按护理流程进行管理，从而降低放疗患者放射性皮肤损伤的发生率。二、适用范围：围放射治疗的患者。三、注意事项：1.严格、准确记录患者皮肤反应情况。

2.确保记录连续无遗漏。四、附则：（一）实施日期：XX年8月科室试行，XX年9月全院推广使用（二）修订依据：非手术患者护理作业指导（省肿瘤医院）修订次数：1次核定XX审核XX王翠玲主办人XX修订日期：XX年7月制定日期：XX年6月制表人：XX制表日期