急性脑梗塞的病理生理与治疗策略

急性脑梗塞的病理生理与治疗策略急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第1页脑梗塞诊疗决议过程依据血管学检验分型，脑梗塞常见分型为TOAST/CISSS分型依据病因分型和指南要求，对患者近、远期预后和可能出现并发症做出判断结合临床医生本身临床经验和循证医学对患者做出治疗决议确定是否为脑梗塞，判别其它神经系统疾病急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第2页从病理生理学的角度来看，缺血性卒中的本质是局部血管闭塞、能量代谢障碍引起的一系列复杂的病理生理学改变，最终导致脑组织神经元的不可逆性损害而出现临床神经功能缺损。因此，改善缺血区血流灌注和保护神经细胞是治疗的关键。急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第3页急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第4页缺血与再灌注损伤作用

在一定条件下恢复血液再灌注后，个别动物或患者细胞功效代谢障碍及结构破坏不但未减轻反而加重，称为缺血再灌注损伤。自由基作用钙超载作用白细胞作用高能磷酸化合物缺乏内皮素作用血管担心素Ⅱ作用六大机制--对磷脂、蛋白质、核酸及细胞外基质都有破坏作用--造成细胞能量代谢障碍、促进自由基形成等--可释出损伤性物质、而且造成血液流变学改变等--促进钙超载、氧自由基释放及内皮细胞自稳态失衡--造成细胞能量代谢障碍等--促进心肌血管平滑肌增殖和肥厚等急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第5页缺血区包括三个区域：中心坏死区、缺血半暗带，以及正常组织与半暗带之间的血流低灌注区。缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理过程，随着缺血的程度加重和缺血时间的延长，中心坏死区逐渐扩大。即时恢复灌注是抢救缺血半暗带和低灌注区的关键。急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第6页onset3hour6hour48hour7days目标1:血管再通,恢复血流灌注,挽救半暗带目标2：建立侧支循环,改善血流灌注,挽救缺血半暗带目标3：抑制神经细胞凋亡，促进神经细胞再生急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第7页改进血流灌注与神经保护在卒中治疗中一样主要

“脑梗死是缺血所致，恢复或改进缺血组织灌注成为治疗重心，应落实于全过程，以保持良好脑灌注压”。神经保护策略在治疗卒中中是有益，能够单独实施或与其它伎俩合并实施，包含对脑灌注治疗。神经保护性药品潜在优势之一是它们能够在途中和在脑成像研究之前开始。《中国脑血管病防治指南》

《美国急性缺血性卒中早期处理指南》急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第8页病例资料男，38岁，突发左手无力12小时来诊患者主诉临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断发觉左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍查体未见脑出血CT高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史既往史急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第9页初步诊疗与临床提议临床提议提议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、依据血脂及血管情况给予他汀治疗临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第10页初步诊疗与临床提议临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断临床提议提议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、依据血脂、血管情况给予他汀治疗急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第11页急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第12页病因分析临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断临床提议提议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、依据血脂、血管情况给予他汀治疗1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管病变原位血栓形成及继发栓子脱落栓塞下游颅内血管2、心脏起源栓子脱落阻塞右侧颅内血管3、假如是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成梗死病因急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第13页病因分析1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管2、心脏起源栓子脱落阻塞右侧颅内血管3、假如是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成梗死病因制订急性期治疗策略、有针对性地对患者进行院内监测、制订患者二级预防方案必须将诊疗水平到达详细病因学上。患者未出现显著提醒动脉粥样硬化其它特殊病因学病史，如外伤(考虑夹层)，发烧(考虑感染或免疫源性动脉炎等)结合病因提议诊疗检验项目颅内外血管影像检验假如患者病因是心源性栓塞，抗凝治疗能够降低2/3卒中复发，患者预后将不但仅取决于卒中，而且还取决于心脏疾病假如患者责任病变来自于穿支血管或者更小血管，尽管可能有症状恶化，不过其短期死亡率相对较低假如患者责任血管是大血管粥样硬化，则患者短期卒中复发风险会较大，而且有可能进展为恶性大梗死心脏检验包含心率和心脏彩超高危原因量化评价急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第14页检验项目结果提醒右侧半卵圆中心多发病灶，MRA见右侧大脑中动脉狭窄，高分辨核磁发觉右侧大脑中动脉管壁偏心性斑块，增强显著头颅MRI患者在半卵圆中心出现多发病灶，有同侧大脑中动脉狭窄，没有心脏栓子起源证据，提醒患者病因学机制是颅内大血管源性卒中分析未见异常颈动脉彩超心电图Holter、心脏彩超无阳性发觉心电图血常规、血沉、肝肾功效正常空腹血糖(8mmol/L),餐后2小时血糖(12mmol/L),BP150/90mmHg,LDL-C120mg/dl生化检验查看结果急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第15页影像结果A:头颅DWI显示，右侧半卵圆中心多发梗死灶B:MRA提醒右侧大脑中动脉高度狭窄C:高分辨MRI-T2像显示右侧大脑中动脉狭窄处横断面影像，提醒下臂偏心性斑块占据管腔。箭头(→)标示大脑中动脉管壁外缘返回急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第16页治疗急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第17页急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第18页急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第19页治疗提议这类患者含有很高卒中复发率，在此基础上，患者治疗决议要将循证医学与临床医生经验相结合进行考虑：抗血小板降脂血压控制血糖控制介入治疗生活习惯其它卒中治疗关键点急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第20页治疗提议-抗血小板抗血小板急性期卒中处理首选阿司匹林治疗，能够快速起效对于二级预防，按照循证医学证据等级(Ⅰ级),肠溶片阿司匹林和氯吡格雷则是首选单药治疗药品对于颅内动脉狭窄患者，阿司匹林与华法林单药治疗效果均欠佳，阿司匹林出血并发症小于华法林对于华人卒中患者，1周内联合阿司匹林与氯吡格雷比单药治疗显著降低颅内血管狭窄患者TCD微栓子检测栓子数目氯吡格雷与肠溶阿司匹林联用同时也是介入治疗常规术前用药，可进可退长久氯吡格雷与阿司匹林联用（超出3个月）会有较多出血事件影响预后，短期内（小于3个月）则出血事件相近卒中治疗关键点据此决定进行短期双抗治疗(阿司匹林200mg+氯吡格雷75mg/日，共14天，然后转为氯吡格雷75mg/日)急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第21页治疗提议-降脂降脂血脂是各种高危原因与颅内动脉狭窄严重度相关性最强原因他汀类药品降脂能够显著降低卒中复发，有利于粥样斑块稳定依据SPARCL研究，有效降脂达标需要到达70mg/dl。本例患者LDL-C已超出正常值，所以需要进行处理卒中用药包含溶栓药品在内于不一样人种之间可能存在差异卒中治疗关键点据此本例给予立普妥40mg/日，然后依据降脂幅度(达标70mg/dl或降幅是否超出40%)，及肌酶谱和肝功效情况，动态调整用药急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第22页急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第23页治疗提议-血压控制血压控制卒中个体化血压用药策略当前还未建立起来已知卒中急性期快速、大幅度降压是不被推荐和缓降压安全性得到了小样本随机对照试验证实对于粥样硬化而言，优化降压治疗能够同时考虑稳定斑块等降压外效应，如回缩斑块、改进重塑等，ACEI类和长期有效钙离子拮抗剂相对而言比较有优势研究表明，血压波动性可能与卒中发生相关，缓释或控释硝苯地平、氨氯地平在这方面有一定优势！卒中治疗关键点依据现有证据，在降压效果必定情况下，缓释硝苯地平30mg或氨氯地平5mg/日是可选用药，不过并不排斥其它降压药品使用急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第24页急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第25页治疗提议-血糖控制血糖控制糖尿病在中国人群中与颅内动脉粥样硬化高度相关即使高血糖与卒中恶化和差预后相关，不过严格血糖控制没有改变预后，反而造成更多低血糖反应卒中治疗关键点二甲双胍在多项研究中被证实降低心血管病患病率与死亡率，而且其作用可能超越了其降糖作用，含有潜在抗动脉粥样硬化作用，可参考使用缓释剂型二甲双胍。急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第26页治疗提议-介入治疗介入治疗本例为局灶大脑中动脉性狭窄，能够考虑介入治疗介入治疗与强化内科治疗比较研究证据当前还缺乏，强化内科治疗定义是在不停更新，最主要颅内粥样硬化内科治疗效果数据来自SPARCL之前WASID研究，其时降脂治疗并没有得到很好规范SAMMPRIS研究之前颅内动脉介入治疗研究人群与颅内动脉硬化内科治疗研究人群并不一致，适合介入操作人群普通情况和血管情况可能要优于不适合介入治疗人群，所以简单比较两类研究含有系统偏倚SAMMPRIS研究之前小样本研究提醒采取强化内科治疗有可能到达和介入一样治疗效果SAMMPRIS研究提醒强化内科治疗优于介入治疗。卒中治疗关键点本例综合上述情况，没有进行有创介入治疗急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第27页治疗提议-生活习惯、其它生活习惯低盐、低脂、糖尿病饮食，配合戒烟限酒，适量活动是患者二级预防主要辅助治疗其它患者功效残障较轻，误吸肺炎、下肢血栓、摔倒、褥疮等常见并发症可能较小，暂不列入干预方案中卒中治疗关键点急性脑梗塞的病理生理与治疗策略第28页病例续-随访一个月后随访，患者无症状复发，已经恢复正常工作(Rankin0分)已降抗血小板药品更改为氯吡格雷75mg/dl