重症超声专题知识专家讲座

重症超声

——看得见听诊器章文豪南京医科大学从属南京医院重症医学科重症超声专题知识专家讲座第1页危重症患者需要快速有效评定伎俩。重症超声专题知识专家讲座第2页ICU工作对医生挑战病种多，疾病重内外科夹杂症休克、重症感染晚期肿瘤院内外领导和同道对我们信任3重症超声专题知识专家讲座第3页惯用评定伎俩优缺点重症超声专题知识专家讲座第4页超声检验在危重症患者

病情评定中含有显著优势简单快速准确可重复无创适用范围广无辐射重症超声专题知识专家讲座第5页床旁超声在急危重患者中应用范围

1.呼吸系统相关问题评定2.循环系统相关问题评定3.创伤FAST评定4.血管相关问题检验5.腹部情况评定6.引导各种介入操作器官灌注评定8.其它重症超声专题知识专家讲座第6页1.呼吸系统相关问题评定

床旁超声评定呼吸系统相关问题包含：气胸、胸腔积液、肺实变、肺水肿、辅助调整呼吸机参数、低氧血症判别诊疗等。1.超声能够定性定量地诊疗气胸，肺滑行征消失、彗星征消失、肺点出现都提醒气胸。2.用于血胸或者胸腔积液诊治，超声能够了解胸腔积液性质，动态观察血胸或胸腔积液改变，准确估算血胸积液量，决定是否引流，

引导胸腔穿刺，评定穿刺效果和并发症

。3.诊疗肺实变和肺不张。4.指导呼吸机设置，而且能够监测肺复张情况。5.评定肺水肿程度。重症超声专题知识专家讲座第7页正常肺组织超声影像胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动往返滑动高回声线。滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间运动。A线：胸膜-肺表面混响伪像，表现为等距离排列多条回声，其强度依次递减。重症超声专题知识专家讲座第8页气胸胸膜线肺点平行气流征重症超声专题知识专家讲座第9页气胸重症超声专题知识专家讲座第10页胸腔积液重症超声专题知识专家讲座第11页急性肺水肿（肺泡间质综合征）因为肺毛细血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型细胞受损，引发肺间质和肺泡水肿、充血，所以，在肺间质内：间质性肺水肿；在肺终末气腔内：肺泡性肺水肿；在体腔内：胸腔积液。重症超声专题知识专家讲座第12页超声表现B线间距为7mm时，由增厚小叶间隔造成，表征间质性肺水肿(左图）；B线间距为3mm或更小时，符合CT检验见到毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿（右图）。重症超声专题知识专家讲座第13页ARDS当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区过程；同时也可观察到实变区缩小，实变区液体被挤出肺外，肺周围液体逐步增多过程。所以，在超声监测下可依据实变区改变提醒PEEP设置是否适当。重症超声专题知识专家讲座第14页左图：肺实变。C：肺实变组织；*：空气支气管征。右图：PEEP15cmH2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水平A线。超声引导下PEEP肺复张图解1AmJRespirCritCareMed重症超声专题知识专家讲座第15页左图：肺水肿。白色箭头：胸膜线；*：B线。右图：PEEP15cmH2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；*：孤立B线。

超声引导下PEEP肺复张图解2AmJRespirCritCareMed重症超声专题知识专家讲座第16页BLUE草案肺滑行征肺水肿肺炎肺炎肺点气胸没有肺点深入检验存在消失重症超声专题知识专家讲座第17页循环系统……除外结构异常血流动力学评定a.评定心脏功效

b.评价心脏前负荷和容量反应性

重症超声专题知识专家讲座第18页超声FATE草案FATE：经胸超声心动图重点评定重症超声专题知识专家讲座第19页扩张型心肌病大量心包积液重症超声专题知识专家讲座第20页心功效评定左心室收缩功效

每搏量(SV)，射血分数（EF），缩短率，室壁运动左心室舒张功效：E/A比值，E/Ea比值右心室收缩功效

室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSE），右心室面积改变分数（FAC），右室心肌做功指数（RIMP）右心室舒张功效：E/A，减速时间重症超声专题知识专家讲座第21页前负荷及容量反应性容量指标：心室容积，心房形态，房/室间隔异常活动压力指标：多普勒+伯努利方程=全部压力指标动态指标：上下腔静脉直径呼吸改变率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验指导液体治疗：容量复苏

重症超声专题知识专家讲座第22页下腔静脉（IVC）直径改变率下腔静脉直径（cm）随呼吸改变中心静脉压（cmH2O）塌陷

塌陷塌陷

塌陷RA：左房重症超声专题知识专家讲座第23页左心室收缩末期面积（LVEDA）在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算LVEDA，<10cm2血容量不足，>20cm2容量负荷过重当心脏向心性肥厚时不准确重症超声专题知识专家讲座第24页左室流出道流速变异率（随呼吸）在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度随呼吸变异率>12%可继续补液试验敏感性100%，特异性89%重症超声专题知识专家讲座第25页

心源性休克感染性休克Vieillard-BaronAnnalsofIntensiveCare,1:6重症超声专题知识专家讲座第26页机械通气心律失常

ΔIVC：(MAX-MIN)/MEAN%:12%(MAX-MIN)/MIN%:18%

是否否是重症超声专题知识专家讲座第27页对临床情况进行判别诊疗心脏停搏（无脉电活动）心脏压塞心脏破裂肺动脉栓塞低血容量张力性气胸重症超声专题知识专家讲座第28页创伤重点超声评定法（FAST）...

...便捷性无环境限制不需移动伤员可与抢救或专科检验同时5分钟可完成FAST评定重症超声专题知识专家讲座第29页JAMA,April11,—Vol307,No.141517-27重症超声专题知识专家讲座第30页腹部CT选择保守治疗诊疗性腹腔灌洗剖腹手术腹部钝性伤正常血流动力学是腹膜刺激征FAST无无不确定精神状态改变、复杂损伤、肉眼血尿无30分钟后FAST，４h及８h复查血常规有有是有无FAST有无否重症超声专题知识专家讲座第31页惟一绝对禁忌证是已经明确需马上手术治疗病例。需重复FAST评定或腹部CT扫描。FAST检验不足，包含扫查过分肥胖或有广泛皮下气肿病人时显示图像困难；极难判断腹腔游离液性质；在判别和实质脏器损伤准确分级时超声不如CT扫描可靠。注意事项重症超声专题知识专家讲座第32页引导各种介入操作……静脉、动脉置管浆膜腔穿刺重症超声专题知识专家讲座第33页超声引导锁骨下静脉置管SCV：锁骨下静脉AxillaryVein：腋静脉

Pleuralline：

胸膜线rib：肋骨重症超声专题知识专家讲座第34页严重颅脑损伤监测……床旁超声在危重病人中应用还能够有很多……重症超声专题知识专家讲座第35页B型超声能量多普勒超声（PDU）彩色多普勒血流成像（CDFI）超声造影（CEU）肾脏超声导向AKI诊疗判别急慢性、排除梗阻高危原因≤2分可能AKI低流速血流RI>0.79提醒连续性AKI高流速血流mTT、rBV提醒AKI临床+动态监测尿量、尿液和血液标本检测重症超声专题知识专家讲座第36页RI测量步骤IntensiveCareMed()38:1751–1760腹部超声（探头）B超，侧腹部，肾脏长轴彩色多普勒确定肾脏血管采样门：定位弓形动脉或叶间动脉脉冲多普勒设置：最小采样窗：2-5mm；重复频率最低；增益最大3-5个重复脉冲波形测量最大和最小流速计算RI算RI平均值测量对侧肾脏重症超声专题知识专家讲座第37页RI=0.55RI=0.83RI监测肾脏血流无失血性休克失血性休克Radiology:；260:112–118肾皮质血流正常肾皮质血流降低重症超声专题知识专家讲座第38页怎样开展床旁超声?分层分级液体-----气体------组织血管-----心脏-------肺----?

创伤-----容量------器官功效以需求为导向从易到难重症超声