抗高血压专题知识讲座

抗高血压专题知识讲座抗高血压专题知识讲座第1页概述高血压是一个收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg为主要临床表现临床综合征。普通分为原发性高血压，继发性高血压。据血压升高程度，结合心、脑、肾和眼底受损情况分轻、中、重度或一、二、三期高血压。抗高血压专题知识讲座第2页抗高血压专题知识讲座第3页抗高血压专题知识讲座第4页抗高血压专题知识讲座第5页抗高血压专题知识讲座第6页发病机制

交感神经-肾上腺素系统、肾素-血管担心素系统兴奋学说高血压治疗：控制体重、低盐饮食、戒烟酒、运动锻炼、抗高血压药品治疗。概述抗高血压专题知识讲座第7页概述

外周血管阻力BP维持依赖于心输出量血容量降低外周阻力抗高血压药降低心输出量降低血容量主要原因抗高血压专题知识讲座第8页第一节抗高血压药分类可分为五类：一类利尿降压药，氢氯噻嗪等。二类交感神经抑制药

1、中枢降压药，可乐定等。2、神经节阻断药，美加明、樟磺咪芬等。3、抗NA能N末梢药，利舍平和胍乙啶等。4、肾上腺素受体（α、β）阻断药，普萘洛尔、哌唑嗪等。抗高血压专题知识讲座第9页五类扩血管药1、直接舒张血管药，肼屈嗪、硝普钠2、钾通道开放药，吡那地尔等三类肾素-血管担心素系统抑制药1、血管担心素转化酶抑制药，卡托普利等2、血管担心素II受体阻断药，氯沙坦等3、肾素抑制药，雷米克林等四类钙拮抗药，硝苯地平等。抗高血压专题知识讲座第10页第二节常见抗高血压药一、利尿降压药（为基础降压药）氢氯噻嗪

hydrochlorothiazide

降压特点：

1、迟缓（2-4w)、温和(↓10％)、持久、无耐受性

2、可增高血浆肾素活性，应适用β受体阻断剂。降压时应限制Na+摄入量。

抗高血压专题知识讲座第11页一、利尿降压药降压机制:1、早期（2-3w），排钠利尿，细胞外液和血容量↓，心输出量↓，Bp↓2、长久（2-3w后）体内轻度缺Na+→小动脉壁细胞内Na+↓→Na+-Ca2+双向交换机制→细胞内Ca2+↓→血管平滑肌对NA等缩血管物质反应性↓→血管扩张→

BP↓。

抗高血压专题知识讲座第12页[临床应用]

一线抗高血压药轻度高血压，单独应用（＜25mg）中、重度高血压，与其它药联用；高血压危象等急性严重高血压可选取呋噻米等强效利尿药。[不良反应]

长久应用应注意低Na+、低K+、低Mg2+和脂质代谢及糖代谢异常等不良反应。(氮质血症或尿毒症使用呋塞咪，脂质代谢异常者用吲哒帕胺）抗高血压专题知识讲座第13页钙通道阻滞药[药品]第一代：硝苯地平；维拉帕米第二代：多为二氢吡啶类，如尼群地平、尼索地平、尼莫地平等。第三代:

氨氯地平、T1/2长，作用持久抗高血压专题知识讲座第14页特点：1.降压时不降低主要器官血流量，尚能改进其血流量。2.能代偿性激活交感神经活性，出现心率加紧↑肾素活性，宜与β受体阻断药等联用。3.不影响糖、脂代谢4.可用于轻、中、重度高血压钙通道阻滞药抗高血压专题知识讲座第15页硝苯地平（nifedipine，心痛定）特点作用快，强，较久反射性加紧心率，↑肾素活性用于轻、中、重度高血压（用缓释片伲福达）及合并心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症、恶性高血压者。缓释片剂。短效制剂长久大量用药可加重心肌缺血、增加心性猝死，不不用于心肌梗死后高血压治疗。副反应：心率加紧，脸部潮红，水肿等抗高血压专题知识讲座第16页尼群地平，nitrendipine作用温和、持久扩血管作用较Nif强，扩冠更显著。不良反应有头痛、眩晕、水肿、乏力等。氨氯地平(amlodipine，络活喜)

属长期有效类，作用出现迟缓，日服一次，口服后7~8d达稳态，6~8w到达最大降压效果。并能减轻和逆转心室肥厚。不宜用于急症。抗高血压专题知识讲座第17页三、β受体阻断药

本类药以普萘洛尔(propranolol)为代表。久用特点：

1、口服起效迟缓，作用温和、迟缓、持久，中等强度；

2、不致体位性低血压；

3、血浆肾素活性↓；不引发Na+、H2O潴留；心率减慢、心排出量降低

4、不易产生耐受性。抗高血压专题知识讲座第18页增加前列环素合成抗高血压专题知识讲座第19页【临床应用】

（1）适适用于各型高血压，尤轻、中度高血压。（2）适适用于：

1）肾素活性高高血压；

2）心输出量偏高高血压；

3）伴有冠心病，心动过速，脑血管疾病高血压。（3）适用利尿剂和血管扩张剂，治疗重度高血压。长久应用该类药品不能突然停药，以免诱发或者加重心绞痛，停药前10～14天宜逐步减量。抗高血压专题知识讲座第20页拉贝洛尔α、β受体阻断药，降压中等偏强，起效快，用于中、重度高血压，iv用于高血压危象卡维地洛：α、β受体阻断药，长期有效，不影响脂代谢，用于轻、中度高血压及伴肾功效不全、糖尿病者。SKIP抗高血压专题知识讲座第21页

Renin-angiotensinsystem(RAS)，除血循环中存在外，心血管、脑和肾等组织中也含有并独立存在。其中关键物质即血管担心素Ⅱ（AngⅡ），含有收缩血管，促进NA释放，醛固酮增多，促进血管增生及血管壁中层增厚等作用，是引发高血压主要原因。

肾素-血管担心素系统药理抗高血压专题知识讲座第22页第一节肾素-血管担心素系统RAS系统血管担心素原肾素血管担心素Ⅰ糜酶旁路ACE血管担心素ⅡAT1受体1.收缩血管、醛固酮↑：BP↑2.促进细胞增殖肥大：心血管重构激肽系统激肽原缓激肽降解产物AT2受体释放NO，个别反抗AT1受体舒张血管，BP↓ACEI(—)S抗高血压专题知识讲座第23页酸性蛋白水解酶,主要来自肾脏合成与释放

交感神经张力肾内压力感受器致密斑机制化学与药品1.肾素renin肾素释放增加抗高血压专题知识讲座第24页又叫激肽酶Ⅱ对底物选择性低2.血管担心素转化酶

AngiotensinconvertingenzymeACE

抗高血压专题知识讲座第25页

AngⅡ受体有两型：AT1、AT2

AT1

：收缩血管、增加血容量-升高血压

促进细胞增殖和肥大AT2：激活缓激肽B2受体和NO合成酶，扩张血管,降低血压

促进细胞调亡，抑制增殖与肥大

#

3.血管担心素及其受体抗高血压专题知识讲座第26页第二节血管担心素转化酶抑制药

一.化学结构与分类

Zn2+是ACE活性结构，ACEI必须与此部位结合，使ACE活性消失。现有ACEI分三类即：含巯基－SH（卡托普利）含羧基－COOH（依那普利）含磷酸基POOH－（福辛普利）

AngiotensinconvertingenzymeinhibitorsACEIACEZn2+抗高血压专题知识讲座第27页（一）ACEI

本类药包含卡托普利(captopril)，依那普利(enalapril)，雷米普利(ramipril)，赖诺普利(lysinopril)，培哚普利(perindoril)，福辛普利（fosinopril)等抗高血压专题知识讲座第28页二、药理作用及应用药理作用1.阻止AngⅡ生成及作用：取消AngⅡ收缩血管、刺激醛固酮释放、增加血容量、升高血压、促心血管肥大增生作用。2.降低缓激肽降解缓激肽(+)激肽B2受体PLC↑NO合酶↑NO↑PLA2↑PGI2↑舒张血管、BP↓，抗血小板聚集、抗心血管增生重构抗高血压专题知识讲座第29页3.保护内皮细胞及抗动脉粥样硬化作用逆转各种原因造成内皮细胞损伤，恢复内皮细胞舒血管功效。4.抗心肌缺血与心肌保护作用保护心肌、抗自由基损伤，减轻缺血再灌注损伤。抗高血压专题知识讲座第30页5.对胰岛素敏感性影响

增加糖尿病与高血压患者对胰岛素敏感性。6.阻止心血管病理性重构

AngⅡ可促进生长因子表示和蛋白合成。ACEI降低AngⅡ生成而抑制心血管肌细胞重构，改进心血管功效.抗高血压专题知识讲座第31页降压特点降压时不伴有交感反射↑和水钠潴留（因醛固酮↓）预防、逆转心肌、血管肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。保护心、脑、肾脏。改进胰岛素抵抗不易引发电解质紊乱和脂质代谢紊乱抗高血压专题知识讲座第32页临床应用1.治疗各期高血压轻、中度高血压单用，加用利尿药增效，对高肾素性高血压尤其有效。对伴有心衰、糖尿病、肾病高血压，首选2.用于充血性心力衰竭与心肌梗死3.治疗糖尿病性肾病和其它肾病扩张出球小动脉—肾血流增加和肾小球灌注压下降抗自由基作用减轻蛋白尿，延缓肾小球硬化，延缓肾衰进展卡托普利是唯一用于糖尿病性肾病药品。抗高血压专题知识讲座第33页[不良反应]1.首剂低血压，多发生于首次用药。2.刺激性干咳，是不少病人停药主要原因。此反应可能与缓激肽、P物质及(或)前列腺素在肺内蓄积相关。3.高血钾，排钾醛固酮降低，血钾升高。4.低血糖,ACEI能增强机体对胰岛素敏感性，所以可出现低血糖。抗高血压专题知识讲座第34页5、肾功效损伤，舒张出球小动脉，降低肾灌注压，造成肾滤过率与肾功效降低，停药后常可恢复。偶有不可逆性肾功效减退发展为连续性肾功效衰竭。7、血管神经性水肿，重者应马上停药，紧抢救治。6、对胎儿影响，引发胎儿畸形、胎儿发育不良甚至死胎。抗高血压专题知识讲座第35页8、含-SH化学结构ACE抑制药不良反应：

含有-SH基团卡托普利可产生味觉障碍、皮疹与白细胞缺乏等与其它含-SH药品(如青霉胺)相同反应。

抗高血压专题知识讲座第36页[药理作用]

1.降压作用快速30min、连续时间10h2.靶器官保护作用自由基去除作用

卡托普利captopril常见ACE抑制药特点抗高血压专题知识讲座第37页[临床用途]1、高血压2、充血性心衰最安全有效，能降低死亡率。3、心肌梗死早期应用可降低病死率和改进心功效4、糖尿病性肾病:是FDA唯一同意用于该疾病治疗ACE抑制药。

注意：禁用于双侧肾动脉狭窄者。抗高血压专题知识讲座第38页依那普利

依那普利(enalapril)口服后生成活性代谢物依那普利酸(enalaprilat，MK422)，对ACE抑制作用比卡托普利强约10倍。作用出现较迟缓，口服后4～6h其作用达高峰，作用维持时间较长，可达24h以上，所以可每日给药1次。抗高血压专题知识讲座第39页苯那普利(洛汀新)

苯那普利为前药，在肝脏中水解为苯那普利酸起效。口服吸收快，1h起效，约4h作用达高峰。苯那普利作用强，持效时间长，日服一次即可。抗高血压专题知识讲座第40页第二节AT1受体阻断药本类药有氯沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)、伊白沙坦（erbesartan)、坎替沙坦（candesantan）特点：受体水平阻断RAS,对AT1有高度选择性，亲和力强，口服起效快、

作用持久。

抗高血压专题知识讲座第41页

阻滞AngⅡ收缩血管、促进醛固酮释放作用—产生与ACEI相同作用；阻滞AngⅡ促进心血管细胞增生肥厚和组织重构作用—改进心功效；反馈性造成肾素释放增多，AngⅡ增多，激活AT2受体，激活缓激肽-NO路径，扩张血管，抑制重构；一、基础药理作用和应用抗高血压专题知识讲座第42页二、AT1受体拮抗药与ACEI比较及适用问题

1.与ACEI抗高血压、治疗心衰疗效相同。2.不影响缓激肽降解，不良反应少，不出现干咳、血管神经水肿等。3.可拮抗经ACE及糜酶旁路产生AngⅡ，较ACEI抑制更完全。抗高血压专题知识讲座第43页4.无ACEI缓激肽-NO路径心血管保护作用，无增敏胰岛素和降低血浆纤维蛋白原作用5.长久或大量使用时可出现低血压、心动过速、头痛、头晕等。二者在高血压和心力衰竭方面治疗作用相当，二者适用疗效相加，不良反应不增多

抗高血压专题知识讲座第44页氯沙坦(losartan)

对AT1

受体有选择性拮抗作用，对AT1

受体亲和力比对AT2

受体亲和力高约0～30000倍。

抗高血压专题知识讲座第45页1、扩张肾脏入球小动脉与出球小动脉作用。2、在肾素活性增高大鼠，氯沙坦增加肾血流量与肾小球滤过率，并降低近曲小管对水分与NaCl重吸收。3、氯沙坦对高血压、糖尿病合并肾功效不全患者也有保护作用。4、大剂量降低血浆尿酸水平，该作用是氯沙坦独有。〔应用〕治疗各型高血压

抗高血压专题知识讲座第46页缬沙坦（代文）

对AT1

受体亲和力比其对AT2

受体亲和力强24000倍。原发性高血压患者口服缬沙坦80mg，在给药后4～6h获最大降压效果，降压作用可连续24h，缬沙坦长久给药也能逆转左室肥厚和血管壁增厚。抗高血压专题知识讲座第47页伊贝沙坦

是一强效、长期有效AT1

受体拮抗药。对AT1

受体选择性比AT2

受体高8500～10000倍。抗高血压专题知识讲座第48页第三节其它经典抗高血压药

可乐定，甲基多巴、胍法新、胍那苄、莫索尼定、利美尼定等。一、中枢性降压药抗高血压专题知识讲座第49页α－甲基多巴胍法新胍那苄α受体唾液腺蓝斑核NTS(延髓背侧孤束核)I1咪唑啉受体莫索尼定利美尼定RVLM延髓嘴端腹外侧口干嗜睡抑制交感神经活性中枢性降压药作用机制示意图可乐定＋＋抗高血压专题知识讲座第50页1、降压作用降压机制：①激动中枢I1咪唑啉受体和α2受体，降低外周交感活性而降压。②激动外周突触前膜a2-R，产生负反馈，↓NA释放特点：

a.起效快，口服吸收良好，降压效力中等偏强；

b.静脉给药血压先短暂升高而后降低，口服无升压作用；2、镇痛、镇静，抑制胃肠运动和胃酸分泌。可乐定抗高血压专题知识讲座第51页[临床应用]1.治疗中度高血压，通常在应用其它降压药无效时使用。适用利尿药治疗重度高血压。2.

合并溃疡病高血压3.用于控制吗啡类药品戒断症状。4.治疗开角型青光眼[不良反应]1.口干、便秘、恶心、食欲不振、腮腺舯痛、嗜睡、乏力、抑郁、眩晕、血管神经性水肿等。2.久用可引发Na+、H2O潴留—适用利尿剂。3.久用不宜突然停药，以防出现反跳现象。抗高血压专题知识讲座第52页

莫索尼定(moxonidine)1.第二代中枢性降压药，长久用药也有良好降压效果，并能逆转高血压患者心肌肥厚;2.对咪唑啉受体选择性比可乐定高，降压作用略低于可乐定;3.治疗轻、中度高血压；4.无显著镇静作用及反跳现象。抗高血压专题知识讲座第53页肼屈嗪（hydralazine,肼苯达嗪）特点：1、为直接扩张小动脉，降低外周阻力口服降压药，但存在降压反射，使心率↑、输出量↑，肾素活性↑、Na+、H20↑等。2、适合用于中度高血压，不单用，常与β受体阻断药联用。3、有心悸、诱发心绞痛等不良反应，大剂量可引发全身性红斑狼疮样综合征。二、直接扩张血管药抗高血压专题知识讲座第54页（sodiumnitroprusside，亚硝基铁氰化钠)1.对小动脉、小静脉都有扩张作用。2.为亚硝基铁氰化钠－与血管内皮细胞或红细胞接触时→释出NO→激活血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶→cGMP↑→血管扩张→血压↓。

3.不能口服，仅供静注，降压作用快、强、短，使用时需避光。4.适合用于高血压急症，如高血压危象，高血压脑病及伴有急梗或心衰严重高血压。5.静滴时可出现恶心、呕吐（过分降压）、精神不安、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、发烧等。久用可引发硫氰化物中毒。硝普钠抗高血压专题知识讲座第55页三、神经节阻断药樟磺咪芬（三甲硫芬）、美卡拉明（美加明）等。阻断交感和副交感神经节，扩张血管，降低回心血量，降低血压。用药后常出现口干、便秘、扩瞳、尿潴留等。仅用于高血压危象、主动脉夹闭动脉瘤、外科手术中控制血压。抗高血压专题知识讲座第56页四、α1受体阻断药

代表药为哌唑嗪(prazosin)，另有特拉唑嗪、多沙唑嗪等。1.选择性阻断血管平滑肌突触后膜α1受体