护理评估方法专家讲座

护理评定方法与技巧.11.20护理评估方法专家讲座第1页

整体护理概念

整体护理作为一个以人为本护理临床实践，是世界各国护理工作者长久努力结果。整体护理是一个护理行为指导思想或护理观念，是以整体护理观为指导，以护理程序为基本框架，并利用护理程序于临床护理和护理管理全过程一个护理实践活动护理评估方法专家讲座第2页

整体护理内涵1、人是一个由部分组成有机整体。2、人是一个身心相互作用整体。3、人与环境组成层次性整体。4、人是不停发展改变整体。5、人是含有多样性独特整体。

整体护理外延：教育、管理、社会需求、护理服务态度护理评估方法专家讲座第3页

优质护理服务与整体护理实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体护理服务，推行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责伤病员提供连续、全程护理服务。

护士多角色要求：护理照料者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者、患者权益保护者。整体护理程序：护理评定—护理诊疗—护理计划—护理实施—护理评价

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一、护理评定目标和意义

护理评定是护理程序第一步，评定目标就是识别和取得来自病人信息，使护士、病人、家眷都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人现存或潜在健康问题，为明确护理诊疗，制订护理计划提供依据。首次见面开始，但伴随病人病情发展，必须即使积累和补充，方便及时修订计划，采取适当办法。

动态性、连续性、全程性护理评估方法专家讲座第5页

（一）明确评定基本标准1、评定对象为全体住院病人。入院评定按照“入院评定单”所列项目进行；住院评定依据病人住院情况随时进行，遵照制度要求符合时间性，并统计在案。2、评定前做好充分准备，预计采集资料难度，确定提供资料对象。3、评定注意尊重病人权利，保护病人隐私，确保病人舒适。4、评定后及时分析整理资料，按规范填写统计单。护理评估方法专家讲座第6页（二）评定基本程序1、称呼病人、作自我介绍2、说明评定意义及所需时间3、按照自然情况、生活情况、心理社会情况和教育需求次序进行提问。4、进行护理体检，将提问取得焦点资料作为体检重点。5、对评定资料进行分析整理，找出影响病人健康首要问题。护理评估方法专家讲座第7页

二、评定方法和技巧评定类型分为初评、关键点或连续性评定、紧急评定和阶段性评定四种。评定方法基本方法为“一问、二查、三分、四记”，即提问、体检、分析、统计护理评估方法专家讲座第8页

（一）评定类型⑴初评：入院之后马上开始，如入院评定。目标是建立完整基础资料，为确认问题和未来比较作参考。⑵关键点或连续性评定：贯通护理活动过程，如在院评定。目标是尽早评定，方便确定一个特殊问题状态，确定新或将会发生问题。⑶紧急评定：当服务对象出现生理和心理危象时，如病情突然改变。目标是确认威胁生命问题。⑷阶段性评定：初评之后几周或几个月，如健康咨询、健康教育等。目标是将服务对象当前情况与先前取得基础资料进行比较，改进以后护理办法。护理评估方法专家讲座第9页（二）评定技巧1、观察法：视、听、嗅、触；2、交谈法：（1）正式交谈：计划中（2）非正式：服务中（3）提问方式：闭合式提问与开放式提问3、体格检验4、查阅：统计与诊疗，患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家眷、朋友等）护理评估方法专家讲座第10页（三）评定基本方法

1、入院评定（初评）称呼病人，做自我介绍→说明评定意义及所需时间→按照自然情况、生活情况、心理情况和教育需求次序进行提问→进行护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，生命体征测量→高危护理安全诱因评定→谢谢患者配合，嘱患者休息礼貌告辞→统计→分析、汇报。护理评估方法专家讲座第11页（三）评定基本方法

2、在院评定（关键点或连续性评定）称呼病人，做自我介绍→说明评定意义及所需时间→围绕评定目标观察、搜集主管资料（患者、家眷主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）→确认评定结果：现存或潜在护理问题（护理诊疗）、安全问题（高危风险）、健康问题等→围绕首优问题实施针对性通知、宣传教育、统计→搜集反馈，评价确认。护理评估方法专家讲座第12页（三）评定基本方法

3、评价关键点：

护士礼仪举止规范；沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目标明确，取得患者配合；提问目标明确；护理体检重点突出，表达个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题通知明确、及时，患者反馈知晓率100%，并悬挂提醒卡、签字；分析、汇报思绪清楚，语言阐述简练明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。护理评估方法专家讲座第13页三、护理评定方法评定工具应用1、Braden评分表

感觉：未受损、轻度受限、非常受限、完全受限

潮湿：极少、有时潮湿、潮湿、连续潮湿

活动力：经常步行、偶然步行、局限椅上、限制卧床

移动力：不受限、轻度受限、严重受限、完全不能

营养：非常好、足够、可能不足、非常差

摩擦力和剪切力：无显著问题、有潜在问题、有问题分值：4-3-2-1

,评定结果：轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分，实施高危汇报及护理干预极度危险：<9分，难免，护理工作量大

护理评估方法专家讲座第14页评定工具应用2、营养评定表体重

BMI：≥18.5；16≤BMI＜18.5；BMI＜16；

年纪：＜40；40≤y＜60；60≤y＜80；≥80

白蛋白（g/L）：正常；≤35；≤30；≤20

Hb(g/L)：正常；＜100～120；＜60～100；＜60

饮食：正常；半流食；流食；禁食分值：4-3-2-1

,评定结果：小于或等于18分为营养干预人群

护理评估方法专家讲座第15页（一）评定工具应用3、跌倒及坠床（1）病人入院或转入2小时内评定。（2）评分≥4分为高危性跌倒∕坠床，通知患者与家眷并签字，汇报护士长并签字，执行相关防护办法。（3）高危性跌倒∕坠床患者每七天复评一次。（4）病情改变及时复评。

护理评估方法专家讲座第16页评定工具应用4、自理能力评定Barthel指数评价标准

分4个等级051015总分100分（表示患者基本日常生活活动功效良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走最少一个街区，能够上、下楼）60分能够自理60-40分需要帮助40-20分需要极大帮助20分以下需要完全帮助

护理评估方法专家讲座第17页评定工具应用5、导管滑脱风险评定1、留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评定，多条管道同时存在，累计加分，评分<8分患者存在导管滑脱Ⅰ度风险（有导管滑脱可能），评分8~12分患者存在导管滑脱Ⅱ度风险（轻易发生导管滑脱），评分>12分患者存在导管滑脱Ⅲ度风险（随时会发生导管滑脱），应及时上报护士长，并依据病情每七天跟踪评定1~2次直至拔管或危险原因解除。

2、评分<8分：明确标识、妥善固定、保持通畅、加强宣传教育；评分≥8分：在上述办法基础上，悬挂标识、加强巡视、严格交接班，强化患者和家眷宣传教育。

3、发生导管滑脱时马上按应急程序处理并填写护理不良事件汇报单，同时上报护士长及护理部，分析原因并防范再次发生类似事件。

护理评估方法专家讲座第18页评定工具应用6、深静脉血栓评定

总分28分，低风险≤10分；中风险

11-14分；

高风险≥15分

体质指数=体重/身高平方

护理指导：高风险患者使用连续下肢静脉泵加抗血栓袜

中风险患者使用抗血栓袜，必要时使用连续下肢静脉泵

低风险者主要勉励患者做踝泵运动

护理评估方法专家讲座第19页7、疼痛评定对于有疼痛患者，护士在入院后2小时内完成首次评定。

护理人员对全部疼痛病人都要进行疼痛部位、时间、性质、程度等内容评定，住院病人至疼痛消失或病人出院时为止。疼痛评定评分≥4分，医生依据疼痛情况进行对应处理。护士在患者口服给药静脉给药30分钟后对疼痛症状进行再评定，如评定≤3分，在评定表疼痛对应时间栏内统计1次。如疼痛评定仍≥4分，每4小时评定1次，护士将疼痛评定和给予对应办法统计在护理单中，统计内容突出疼痛时间、疼痛程度、部位、性质、镇痛方法和时间、疼痛缓解程度及疼痛对睡眠和活动影响，评定至住院病人疼痛消失或病人出院时为止。护理评估方法专家讲座第20页护理评定制度要求关键点提醒

①患者入院时由接诊护士应对患者进行全方面评定，并填写入院评定单。②手术前、手术后、置管后、接收特殊检验或治疗后、发生褥疮及褥疮高危人群由责任护士进行每日评定，并填写评定单。③手术前患者接手术前评定1次；手术后（含介入手术）患者每班评定时间不低于48小时；置管后患者每日评定直至拔管；发生褥疮患者每日评定直至创面愈合；褥疮高危人群每日评定时间直至高危原因消除；特殊情况依据患者病情及科室要求执行。④入院评定和每日评定“置管”“消毒隔离”（有特殊感染时）项目直接关联护理风险提醒项（直接在病人列表中进行提醒）。

护理评估方法专家讲座第21页评定应注意问题1.护理程序是不停循环过程，所以，评定也应贯通于护理全过程，老问题处理了，确定新问题仍从评定开始。2.评定不是例行公事，要以发觉问题为基础，以满足“人”需求为主