多发伤护理的查房

多发伤护理的查房多发伤护理的查房第1页简明病情17床患者，男性方连根，11-2321：00由普外科转入我科，因“车祸后6天，突发腹胀、腹痛半天’入院。患者车祸后6天，突发腹胀、腹痛半天，伴呕吐数次，呕吐物为胃内物，呕吐后腹胀无显著缓解，腹胀、腹痛随时间推移渐进加重。胃，脐上（后腹膜、大肠、小肠）CI平扫，胸部（两肺+纵膈）CT平扫，检测结论：脾脏破裂考虑，右肾缺如，左侧约第9-10肋骨骨折，左下创伤性湿肺伴节段性肺不张考虑，两侧胸腔积液（左侧显著）腹水超声检验及定位，泌尿系（双肾、输尿管、膀胱，前列腺、肾上腺），腹部（肝、胆、脾、胰）汇报：脾破裂，腹腔大量积液、脂肪肝。普外科会诊，收入院行“破腹探查、脾切除+胰尾部缝合修补术”治疗，术中见“腹腔大量积血及血凝块，共约3500ML，去除积血后发觉，脾脏隔面破裂出血，长约6CM，深约3CM，伴胰尾部挫裂伤，，腹腔内肠管广泛粘连，呈蚕茧状，右肾位于右下腹，肝脏、胃肠等腹腔其它脏器损伤未见显著损伤”术后因患者多发性、出血量大，故转ICU治疗。多发伤护理的查房第2页查体：神志清楚，轻度贫血貌，两侧瞳孔0.3cm,对光反应灵敏，T；36.3、脉搏101次/分、呼吸23次/分，血压155/111mmhg.。左侧胸壁压痛，胸廓挤压症阳性，左下肺呼吸音减低，右肺呼吸音清，心律齐，腹膨隆，腹部敷料包扎，少许渗血渗液，脾窝引流管通畅，引出血性液体，腹壁稍硬，上腹部稍有压痛无反跳痛，未叩及腹部包块，移动性浊音阴性,双下肢未浮肿，四肢肌力4+，入科后予止血、护胃、补液等对症支持治疗多发伤护理的查房第3页11-2322：30患者神志清，示意腹部手术刀口疼痛不适，无头痛、头晕、无胸闷、气闭，无腹胀腹痛及呕吐等症状，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:95%，创办监护示：生命体征平稳11-24患者神志清,鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100%，无显著胸闷腹痛等。肛门无排气。脾窝引流管通畅，引出血性液体200ml,腹壁稍硬，上腹部稍有压痛无反跳痛，移动性浊音阴性，亲密观察瞳孔神志，呼吸及胸腹部情况，及时复查CI，必要时外科再次手术干预。多发伤护理的查房第4页11-25患者神志清,鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100%，无显著胸闷腹痛等。肛门排气显著，左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音清，腹膨隆，腹部敷料包扎，脾窝引流管通畅，引出血性液体200ml,腹壁稍硬，上腹部稍有压痛无反跳痛，移动性浊音阴性。患者脾脏切除术后第2天，胃肠功效恢复，停胃管及胃肠减压，与少许流质饮食多发伤护理的查房第5页11-2610：00神志清，体温38度，昨进食后未见恶心呕吐等胃肠道不适。肛门排气较少，偶有咳嗽咳痰，痰量较少，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:95%，脾窝引流管通畅，引出血性液体20ml，床边X：左全肺实变，于哌拉西林他唑巴坦针，祛痰（痰热清+氨溴索），补液等对症治疗多发伤护理的查房第6页11-2617：00胸外科会诊:胸部CT示，两侧胸腔积液显著增多，左侧显著，提议左侧胸腔闭式引流。向家眷详告，同意上述治疗，于左侧胸腔闭式引流，引出大量血性液体，患者诉胸壁疼痛不适，但无胸闷气闭等情况多发伤护理的查房第7页11-27：患者神志清,精神可，胃纳可，进食后无腹胀腹痛等不适，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100%，体温波动36.8度-38.2度。左侧胸腔闭式引流引出黄色带血性液体约1100ml,脾窝引流管通畅，引出血性液体20ml多发伤护理的查房第8页11-28患者神志清,精神可，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100%，昨日解大便300g,无显著胸闷腹痛等。腹软，腹部敷料包扎，无渗血渗液，脾窝引流管通畅，引出血性液体20cm,左侧胸腔闭式引流出黄色液体300cm，伴有絮状物11-29患者神志清,精神可，鼻导管吸氧下呼吸平稳，SPO2:100%，胃纳可，大便畅，无显著胸闷腹痛等，腹软，腹部敷料包扎，无渗血渗液，脾窝引流管无血性液体引出，左侧胸腔闭式无显著水柱波动，引流出黄色液体200cm，患者当前生命体征相对稳定，今转普外科专科治疗。多发伤护理的查房第9页多发伤定义多发伤是指在同一机械致伤原因作用下，有两个或两个以上解剖部位组织或器官同时或相继发生创伤，且最少有一处损伤是致命。多发伤护理的查房第10页区分： 多发伤：同一伤因下，同时或相继有两个或两个以上解剖部位组织或器官受到严重创伤； 多处伤：同一解剖部位或脏器有两处以上损伤; 复合伤：两种以上致伤原因同时或相继作用于人体所造成损伤； 联合伤：创伤造成膈肌破裂现有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤多发伤护理的查房第11页讨论内容提出:1)主要护理诊疗？2)护理办法有哪些？3)怎样预防并发症发生？

多发伤护理的查房第12页主要护理诊疗1组织灌注量改变：于失血引发血容量不足相关2低效性呼吸形态：与呼吸肌无力，呼吸道分泌物增加相关3有引流不畅危险，与管道脱出、堵塞或移位相关4疼痛：与全身多处损伤5有皮肤完整性受损危险：与长久卧床相关6体温过高:与创后应激或感染相关7有体液不足危险：与禁食、胃肠减压相关8营养失调低于机体需要量：与肝破裂后肝代谢功效减退相关9睡眠形态絮乱：与环境、恐惧、腹胀、疼痛相关

多发伤护理的查房第13页组织灌注量改变办法；1建立2-3条有效静脉通路，依据医嘱快速输血和输入平衡盐溶液2准确统计二十四小时出入量3定时检测CVP，并结合血压改变，调整输液量和速度4观察并统计病人神志，皮肤黏膜颜色和弹性，尿量，尿比重和颜色5头和躯体抬高20-30度多发伤护理的查房第14页低效性呼吸形态办法：1抬高床头，有利于呼吸2保持机械通气3勉励病人深呼吸、咳嗽，必要时吸痰4观察病人呼吸频率，节律和深度5配合医生及时查血气分析，观察缺氧情况是否得到改进多发伤护理的查房第15页有引流不畅危险1取低半卧位，以利于引流，改进呼吸2妥善固定引流管，预防滑脱3胸腔闭式引流管接水封瓶，水封瓶长管应没人水下面2-3cm4为预防引流管扭曲或脱出，引流管总长度普通不超出100cm，引流瓶液面低于胸腔60cm5注意观察引流量、颜色、性质、并及时详细准确统计，常挤压引流管使其保持通畅6每日定时更换引流瓶液体一次，严格无菌操作，详细统计引流量。7注意保持切口、引流口敷料干燥8帮助病人翻身及转运病人时，要预防引流管移位、脱出、逆流等多发伤护理的查房第16页疼痛：与全身多处损伤办法：做好心理护理并在病情允许下予止痛处理尽可能降低搬动，缓解疼痛多发伤护理的查房第17页有皮肤完整性受损危险1防止皮肤长时间受压，每2小时翻身一次2加强营养3保持皮肤清洁干燥4使用约束带患者，约束带松紧适宜，使用衬垫，观察约束效果及肢端血运情况5对使用冰帽患者注意头部、耳廓皮肤保护，使用冰毯机患者，定时翻身，防止长时间受压。多发伤护理的查房第18页体温过高1维持舒适室温和环境2天天三次口腔护理，保持口腔卫生，并常见水湿润患者嘴唇3保持皮肤、衣物清洁干燥4给予局部冷敷(前额、腋下）5遵医嘱给予消炎痛栓塞肛及电子冰毯机降温治疗多发伤护理的查房第19页有体液不足危险：与禁食、胃肠减压相关办法：评定统计病人皮肤弹性及黏膜情况统计生命体征改变及时观察尿量，准确统计出入量评定统计引流液色、量、性状多发伤护理的查房第20页营养失调低于机体需要量：1遵医嘱及时输液补充水、电解质、营养素，必要时输血及各种血质品2严密观察病人生命体征多发伤护理的查房第21页潜在并发症及预防有感染危险：与机体抵抗力下降及各种侵袭性操作相关用废用综合征危险：与活动受限，缺乏功效锻炼长久卧床相关多发伤护理的查房第22页有感染危险：与放置多处倾入性导管及机体抵抗力下降相关1做各项诊疗护理时，严格无菌操作，预防交叉感染。2取低半卧位，利于引流3详细观察引流液性状、量、颜色并统计，4及时更换敷料，保持敷料干燥5加强翻身拍背，勉励自行咳痰，预防坠积性肺炎发生6做好生活护理，每日行口腔护理及尿道口护理，预防泌尿系感染7遵医嘱经过静脉输液方式给药多发伤护理的查房第23页废用综合征危险：1评定病人引发骨骼，肌肉、运动系统功效退化危险原因与程度2