肝脏疾病田彦璋

肝脏疾病田彦璋第1页/共62页解剖生理概要第2页/共62页一、肝脏的位置、形态

肝脏是人体腹腔内最大的实质性脏器，重约1200~1500g。肝大部位于右上腹，隐匿在右侧膈下和季肋深面，其左外叶横过腹中线达左上腹。呈一不规则楔形，右侧钝厚，左侧扁窄。膈面呈凸形，脏面扁平。与胃、十二脂肠、胆囊、结肠肝曲、右肾及肾上腺相毗邻。第3页/共62页二、肝脏的韧带

肝的膈面与前面分别有左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带与膈肌及前腹壁固定。肝脏面有肝胃韧带及肝十二指肠韧带。第4页/共62页三、肝门

第一肝门：门静脉、肝动脉在肝脏面横沟各自分出向左右侧的支干，进入肝实质内，此处称第一肝门。

第二肝门：三条肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门。第三肝门：肝后方有肝短静脉进入下腔静脉，此处称第三肝门。第5页/共62页四、肝脏的分叶和分段

肝裂：在灌注标本上看到肝内若干平面缺少管道分界，这些平面是肝内分叶的自然界限，称肝裂。左、右半肝：起自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左侧壁为肝正中裂，以正中裂将肝分为左、右半肝。第6页/共62页

左、右半肝内以叶间裂分界，肝叶内以段间裂分界

左外侧叶左半肝左内侧叶

上段下段第7页/共62页

右前叶右半肝右后叶尾状叶国际通用Couinaud肝分段法上段下段第8页/共62页第9页/共62页第10页/共62页五、肝脏的血供肝血供25~30%来自肝动脉，提供40~60%的氧，70~75%的血来自门静脉，供肝营养。

门静脉左干门静脉

肝叶门静脉肝段门静脉门静脉右干

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肝小叶静脉肝窦肝静脉下腔静脉肝内门静脉、肝动脉，胆管走行相同，共同包裹Glisson纤维鞘内。第12页/共62页六、肝脏生理功能1、分泌胆汁2、代谢功能：糖、脂肪、蛋白质维生素、激素3、凝血功能4、解毒作用5、吞噬或免疫作用6、造血功能第13页/共62页肝脓肿第14页/共62页常见的肝脓肿有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大大肠肝菌金黄色葡萄球菌链球菌类杆菌第15页/共62页细菌性肝脓肿病因病理胆囊炎，各种原因引起的胆管炎腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等肝脓肿门静脉肝动脉胆道淋巴系统第16页/共62页临床表现寒战和高热最常见症状，表现弛张热肝区疼痛胀痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难常继发某种感染性先驱疾病，起病急第17页/共62页乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒反应及消耗的结果，少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆。体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。第18页/共62页并发症肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血第19页/共62页检查白细胞计数增高，明显左移，可有贫血X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶肝脏CT第20页/共62页诊断与鉴别诊断根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。第21页/共62页鉴别诊断：细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热体征肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌黄白色、培养涂片可发现细菌血液化验WBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WBC、中性粒明显升高、菌培养阳性粪便检查可找到滋养体或包囊无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴无效第22页/共62页右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。第23页/共62页治疗

全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择1、非手术治疗第24页/共62页经皮穿刺脓肿置管引流术方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔〈2cm即可拔管。适应于单个较大的脓肿第25页/共62页适应症：较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔或腹腔胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔慢性脓肿2、手术治疗（1）脓肿切开引流术第26页/共62页手术方法：经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流第27页/共62页适应症慢性厚壁脓肿肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道．长期流脓不愈．左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石急诊肝叶切除一般不主张（2）肝切除术第28页/共62页手术注意事项：脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶第29页/共62页原发性肝癌

（PrimaryLiverCancer）第30页/共62页

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。国内普查资料表明，我国肝癌年死亡率约为10/10万，占肿瘤死亡率的第2~3位。其地理分布特点是；东南地区高于西北地区，沿海高于内陆，东南沿海各大河口及近陆岛屿形成一个长的肝癌高发带。中壮年男性多发，男：女1-6：1。第31页/共62页一、病因及病理(etiologyandpathology)

(一）病因(etiology)

病因迄今仍不十分清楚，根据临床观察的实验研究与下列因素有关：

1、肝硬变（cirrhosis）国内资料：53~85%肝癌合并肝硬化

9~16%的肝硬化会发生原发性肝癌第32页/共62页

说明肝硬化患者发生原发性肝癌机会要比无肝硬化者高。二者因果关系，先有肝硬化，后有肝癌。即：肝组织破坏→增生→间变→癌变第33页/共62页2、病毒性肝炎(HepatitisB.C.Dvirus)

临床注意到AcuteHepatitis→Chronichepatitis→Cirrhosis→hepatoma

肝癌患者中HBsAg阳性率明显高于健康人群，肝癌合并肝硬者HBsAg阳性可达86.7%。

第34页/共62页3、黄曲霉素

黄曲霉素B1诱发动物肝癌发生率高达80%，损害肝脏→肝细胞变性坏死→增生→癌变。

4、其它致癌物（Carcinogen）

亚硝胺，我国广东地区水士中亚硝酸盐含量较高为肝癌高发区第35页/共62页(二)病理(pathology）：

大体病理分类：

1、巨块型(massive）：常为单发癌块，也有多数结节汇集而成一大块，癌块一般在10cm以上，有假包膜，较少伴有肝硬变。

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2、结节型(nodular)：可见单个或多个结节散在肝内，与周围组织分界不清，多伴有肝硬变，恶性程度很高。

3、弥漫型(diffuse)：少见，癌结布散在全肝，伴有肝硬变，病性发展快，预后极差。第37页/共62页微小肝癌：直径≤2cm的肝癌

小肝癌：直径＞2cm,≤5cm的肝癌，或两个癌结节直径之和≤5cm。还有主张单个癌结节直径≤3cm为小肝癌比较合理。

大肝癌：直径＞5cm，≤10cm

巨大肝癌：直径＞10cm的肝癌

第38页/共62页第39页/共62页组织细胞学分类：

分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型三类。其中以肝细胞癌最多见，占91%，胆管细胞癌占5%，后者占3%。第40页/共62页二、肝癌的转移(metastasisofhepatoma)1、肝内转移：原发性肝癌发生最早和最常见的转移是肝内血行播散，形成门静脉癌栓→门脉高压、腹水，合并胃底静脉曲张→出血。第41页/共62页2、肝外转移：①血行转移→肺（占42~59%）肾上腺、骨、肾、脑；②淋巴转移→肝门淋巴结最多见11~38%，晚期可转至肺、脾、主动脉旁；③种植转移：种植到腹腔。第42页/共62页三、临床表现(manifestation)1、临床症状（symptoms）①肝区疼痛，最常见和最重要的症状。②消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心呕吐、腹泻③乏力、消瘦第43页/共62页④发热⑤腹泻⑥癌旁综合症：为特征性的生化改变，可先于肝癌局部症状出现，主要有：低血糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇血症。第44页/共62页2、体征（signs）①肝肿大，为中晚期肝癌的重要体征。②黄疸：晚期可见，多见于弥漫性或胆管细胞癌。③腹水：腹膜受浸润、门静脉受压，门静脉或肝静脉内癌栓形成，肝硬化。第45页/共62页四、诊断（diagnosis）1、症状和体征2、定性诊断：

①甲胎蛋白(alpha-FetoproteinAFP)：为特异性最强的肝癌标志物(TumourMarker），诊断正确率可达90%以上，当AFP>400ug/L，并排除妊娠，活动性肝炎，生殖腺胚胎原性肿瘤，应考虑肝细胞肝癌。第46页/共62页临床应用价值：

A普查早期原发性肝癌

B原发肝癌与继发肝癌鉴别诊断

C慢性肝炎、肝硬变AFP轻度升高，很少>400ug/L，肝癌AFP呈持续升高。

D观察肝癌疗效，根治切除后AFP可降至正常，术后未降至正常说明癌细胞残存，在无急性肝病情况下AFP↑，说明肝癌复发。第47页/共62页

②AFP异质体：（AFPVariant）同时检测AFP和AFP异质体可使原发肝癌的阳性率增高至92%。③肝功能：

ALT、AST④酶学检查：r-GT、AKP、α-抗胰蛋白酶、LDH等⑤肝穿刺活检第48页/共62页3、定位诊断①腹部B超（ultrasoundimage）

B超引导下的肝穿刺活检（ultrasound-guidepercutaneousliverbiopsy）。②CT检查(computedtomography,CT)③肝血管造影④核磁共振检查(magneticresonanceimaging,MRI)⑤放射性核素扫描第49页/共62页4、肝癌的早期诊断：1）HBV和HCV（+）有肝炎和肝硬变史，35-60岁男性为高危人群，进行定期检查。

2）AFP和B超是目前有效、敏感、方便和经济的监测手段

3）结合CT、MRI、DSA诊断

4）各项检查不能确诊，可在B超引导下行细针穿刺细胞学检查。第50页/共62页五、治疗

原发肝癌治疗方法与其它恶性肿瘤一样，应采取综合治疗措施，包括手术切除、放射治疗、全身及局部化疗、中医中药和免疫治疗等。一般对早期患者以手术治疗为主，并辅以其它治疗，对不能切除的中晚期患者采用化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其它支持和对症疗法。第51页/共62页LivercancerOperableNonoperalbeResectionOtherSurgicalmanagementTransplantationMedicalmanagement第52页/共62页1、手术切除

适应症：患者全身情况良好，无心、肝、肾功能严重损害，肝功代偿良好，转氨酶及凝血酶原时间基本正常，肿瘤局限于一叶或半肝以内而无肝硬化及第一、二肝门及下腔静脉侵犯。

禁忌症：黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移，全身情况不能耐受。

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术式：根据病人全身情况，肝硬变程度，肿瘤大小和部位及肝功能代偿功能而定。肝段切除、肝叶切除、半肝切除等肝切除至少应保留正常肝组织30%

肝硬变者，肝切除量不应超过50%第54页/共62页第55页/共62页肝脏手术的围手术期支持治疗①护肝治疗②重要器官的支持治疗③营养支持④水、电解质维持⑤抗感染治疗第56页/共62页

2、不能手术切除肝癌的处理（nosurgicaltreatment)1）肝动脉结扎（hepaticarteryligation）2）肝动脉栓