肝硬化病人低蛋白血症的护理

肝硬化病人低蛋白血症的护理第1页/共64页第一节肝硬化病人的护理2第2页/共64页复习肝脏解剖生理知识肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：参与三大物质的代谢合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌胆汁：门静脉和肝动脉双重供血门V－－提供营养肝A－－提供氧气3第3页/共64页门静脉4第4页/共64页病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）

病例导入5第5页/共64页

病例导入结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是肝硬化？2、常见并发症有哪些？3、如何治疗、如何护理？6第6页/共64页概念

一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征

临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。7第7页/共64页肝硬化流行病学特点◆人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987）◆中国常见疾病和主要死亡疾病之一占内科总住院人数的4.3%~14.2%(中国)

高发年龄35~48岁男女比例约为3.6~8∶18第8页/共64页

酒精中毒.病因

病毒性肝炎.药物和化学毒物我国最常见9第9页/共64页.

其他因素..胆汁淤积循环障碍10第10页/共64页病因病毒性肝炎:乙型最常见11第11页/共64页酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力乙醇及其中间代谢产物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力

乙醇及其中间代谢产物乙醛

酒精性肝炎

肝硬化12第12页/共64页病因胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎循环障碍肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化13第13页/共64页正常肝脏14第14页/共64页肝硬化15第15页/共64页健康史心理社会状况身体状况护理评估实验室检查16第16页/共64页健康史病史用药史17第17页/共64页身体状况代偿期2失代偿期1肝硬化有哪些临床表现呢肝功能减退门静脉高压18第18页/共64页（一）肝功能代偿期

早期症状较轻，缺乏特异性症状乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛体征消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基本正常19第19页/共64页肝功失代偿期肝功能减退（1）全身症状：肝病面容（2）消化道症状食欲减退消瘦乏力肝病病容厌食黄疸20第20页/共64页临床表现--肝功失代偿期肝功能减退（3）

出血、贫血：

凝血因子减少

脾功能亢进

毛细血管脆性增加有关

营养不良

肠道吸收障碍

胃肠失血

脾功能亢进出血贫血胃肠道紫癜21第21页/共64页临床表现--肝功失代偿期肝功能减退内分泌紊乱蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉着雌激素肾上腺皮质功能醛固酮抗利尿激素

22第22页/共64页肝掌蜘蛛痣（4）内分泌功能紊乱腹水23第23页/共64页临床表现--肝功失代偿期门静脉高压24第24页/共64页门脉高压症

脾大脾亢

侧支循环建立与开放：食管胃底静脉曲张：破裂出血腹壁静脉曲张：水母头状痔静脉扩张

腹水

？25第25页/共64页临床表现--肝功失代偿期门静脉高压脾大、脾功能亢进：全血细胞减少26第26页/共64页临床表现--肝功失代偿期门静脉高压腹水：是最突出的表现腹水、脐疝形成27第27页/共64页蛙腹行走困难呼吸困难脐疝、胸水腹水：

最突出的临床表现28第28页/共64页腹水形成机制腹水的形成门静脉高压抗利尿激素醛固酮有效循环血量不足淋巴液生成低蛋白血症29第29页/共64页三侧支循环脾大腹水30第30页/共64页临床表现--肝功失代偿期侧支循环的建立与开放31第31页/共64页并发症

1.上消化道出血：最常见的并发症

2.肝性脑病：最严重的并发症

3.感染

4.肝肾综合征（功能性肾衰）

5.原发性肝癌

6.体液平衡失调

7.肝肺综合征32第32页/共64页临床表现—并发症上消化道出血：最常见的并发症常突然发生表现：呕血、黑便休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜糜烂

33第33页/共64页临床表现—并发症肝肾综合症（功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症34第34页/共64页心理、社会评估麻痹大意，延误病情——多见于早期患者消极、悲观情绪——多见于失代偿期患者35第35页/共64页辅助检查

（1）血常规：全血细胞减少（2）肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置（3）腹水检查:一般为漏出液36第36页/共64页（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小、腹水情况。（5）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。（6）免疫功能检查37第37页/共64页

诊断要点1.乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现4.病检：假小叶形成3.肝质地坚硬，结节感依据38第38页/共64页治疗要点—腹水治疗钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：

1．限制水、钠的摄入：1000ml/日显著低钠血症500ml/日2．利尿剂：安体舒通速尿及诱发并发症，体重下降<0.5kg/天原则：联合，小剂量开始，速度宜缓，防止低钾利尿剂量不宜过大，速度不宜过快39第39页/共64页治疗要点—腹水治疗3、放腹水

适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：初次小于3000ml/次

以免诱发肝性脑病40第40页/共64页治疗要点—腹水治疗4．提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等5．腹水浓缩回输：6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等

禁忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱41第41页/共64页常用护理诊断1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关。3、活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病42第42页/共64页护理措施休息与活动代偿期：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期：以卧床休息为主

43第43页/共64页饮食护理原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素戒除烟酒，避免刺激性食物能量来源：以碳水化合物为主。蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维生素和维生素

44第44页/共64页饮食护理注意：

血氨升高——限蛋白质

腹水——限制水钠,盐每天小于2克

曲张静脉———

食菜泥、肉末等软食。禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。药物：片剂磨成粉状，水冲服。避免使腹压突然升高的动作。45第45页/共64页皮肤护理保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。不抓挠皮肤，以防感染。止痒：高糖、维生素C。46第46页/共64页病情观察观察腹水和下肢水肿的消长监测电解质及酸碱平衡并发症观察47第47页/共64页用药护理

（利尿剂）常用利尿剂有速尿、安体舒通。实施用药监护：观察记录尿量、体重、水肿、血压。每天减轻体重小于0.5千克48第48页/共64页利尿剂不良反应密切观察不良反应：（1）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。（2）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。（3）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。（4）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。给药：静脉给药时，速度不宜过快，20ml药液通常在1～2分钟注完。49第49页/共64页腹水护理（1）休息与体位：大量腹水取半卧位（2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量（3）观察利尿剂的效果和不良反应（4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重（5）避免腹内压骤增的情况（6）皮肤护理：预防压疮50第50页/共64页腹水的护理—饮食限制水盐的摄入

无盐、低盐饮食。钠：500～800mg，盐：1.2～2.0g水：小于1000ml/d

少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味精、罐头食品多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。51第51页/共64页1、每日钠摄入量限制在500~800mg2、每日进液体量一般不超过1000ml酱菜无盐、低盐饮食52第52页/共64页咸肉罐头酱油含钠味精53第53页/共64页心理护理向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调节。转移注意力：作些自己喜欢的事情。54第54页/共64页

护理措施健康指导1、心理指导：2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：4、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。55第55页/共64页

病例分析1．诊断分析

该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。56第56页/共64页2、护理分析腹水——限制水钠的摄入，定期测腹围、体重，观察有无电解质紊乱，配合利尿、抽腹水下肢水肿、尿少——皮肤护理观察尿量、水肿情况乏力、消瘦——饮食、休息护理焦虑、恐惧——心理护理本病知识缺乏——健康指导

病例分析57第57页/共64页低蛋白血症血浆中的蛋白质除部分免疫球蛋白(Ig)外，几乎都是在肝脏合成的。正常人每日约产生白蛋白10~16g，纤维蛋白原1.5~4.0g。体内白蛋白40%在血液中，其余分布在各个器官组织内和组织液中。肝内产生的白蛋白与血管内外的白蛋白，经常处于动态平衡中。肝合成白蛋白的速率是限速性的，仅在体内蛋白过度消耗或丢失的情况下，合成速率才增加。白蛋白由肝细胞粗面内质网合成后，经高尔基体再分泌人肝窦进入血液中。因为白蛋白半衰期约17~21d，研究证明，即使白蛋白合成完全停止，8d后也只减少25%。这就是为什么一周内迅速死亡的急性肝坏死病人，生前常测不出血清总蛋白减少。血清总蛋白低于60g/L时，称为低蛋白血症(hypoproteinemia)。58第58页/共64页低蛋白血症病因1、蛋白摄入不足或吸收不良各种原因引起的食欲不振及厌食2、蛋白质合成障碍：各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。3、长期大量蛋白丢失：血浆，腹膜，尿，消化道4、蛋白分