肌电图检查在法医临床中的应用

肌电图检查在法医临床中的应用第1页/共45页肌电图检查

在法医临床中的应用第2页/共45页概述电诊断学是神经系统检查的延伸依据神经系统解剖学定位原则进行定位为临床提供更确切、详细和客观的定位诊断依据第3页/共45页第4页/共45页第5页/共45页针极肌电图神经传导速度(运动神经、感觉神经）F波、H反射、瞬目反射、重复电刺激体感诱发电位听觉诱发电位视觉诱发电位第6页/共45页一、针极肌电图（EMG，electromyogram）原理：应用细胞外的记录方法记录肌肉静止时、收缩时的电活动来判断肌纤维本身的状态、肌纤维受神经支配的状态、终板的功能状态。适应症：神经源性疾病。肌源性疾病。神经肌肉接头疾病。禁忌症：神志不清、不合作者。有出血性、感染性疾病者。高血压、心脏病者慎做。第7页/共45页

特点：

1．肌电图检查属针极介入性、配合性检查。

2．肌电图检查时无固定检查程序。

3．肌电图反映脊髓前角细胞以下的运动系统功能。

4．肌电必须观察“四态”下的电位变化。

5．神经损伤2～3周以后为肌电图检查有效时间。第8页/共45页正常EMG针极插入时：放松时：电静息轻收缩时：动作单位电位时限、电压、多相电位重收缩时：干扰相、混合相第9页/共45页异常EMG针极插入时：插入电位延长放松时：自发电位（纤颤电位、正相电位、束颤电位、群放电位）轻收缩时：肌源性、神经源性重收缩时：单纯相、病理干扰相第10页/共45页第11页/共45页第12页/共45页常用肢体肌肉及神经支配面神经：额肌（颞支）、上唇方肌（颊支）、下唇方肌（下颌缘支）正中神经：拇短展肌C8、T1—内侧束—下干；桡侧屈腕肌C5、6、7—外侧束—上、中干；旋前圆肌C5、6—外侧束—上干；旋前方肌（前骨间神经）C7、8、T1—外、内侧束—中、下干；尺神经：小指展肌C8、T1—内侧束—下干；尺侧屈腕肌C7、8—内侧束—下干桡神经：肱三头肌C5、6、7、8T1—后束—上、中、下干示指伸肌C7、8、T1—后束—下中干指总伸肌（后骨间神经）C7、8—后束—上、中干肌皮神经：肱二头肌C5、6—外侧束—上干腋神经：三角肌C5、6—后束—上干肩胛上神经：冈上肌、冈下肌C5、6—上干第13页/共45页股神经：股直肌、股内侧肌、股外侧肌L2、3、4—腰丛闭孔神经：大收肌L2、3、4、5—腰、骶丛腓总神经：胫前肌、趾短伸肌（腓深神经）L4、5—坐骨神经—骶丛腓骨长肌（腓浅神经）L5、S1、2—坐骨神经—骶丛胫神经：腓肠肌、胟短屈肌S1、2—坐骨神经—骶丛坐骨神经：股二头肌长头L5、S1—坐骨神经（胫神经）—骶丛；股二头肌短头L5、S1、2—坐骨神经（腓总神经）—骶丛臀上神经：臀中肌L4、5、S1—骶丛臀下神经：臀大肌L5、S1、2—骶丛脊神经后支：椎旁肌有损伤表现有神经根损伤，不提示神经根序数。第14页/共45页二、神经传导速度

MNCV（motornerveconductionvelocity

）、SNCV（sensorynerveconductionvelocity）

在广义的肌电图检查中神经传导速度的测量是不可缺少的，是评价周围神经功能的一种客观、可靠的检测方法。它对了解病情的严重程度、病变的部位以及鉴别轴索性损害与脱髓鞘性损害均有很大帮助。影响神经传导速度的病理因素：髓鞘脱失、神经轴突直径改变、机械压迫、缺血。神经炎症、中毒、代谢障碍均可引起轴突变性或节段性髓鞘脱失，使神经传导速度减慢。不同神经及同一神经不同部位的传导不同：上肢MNCV＞下肢，近端＞远端，SNCV＞MNCV第15页/共45页第16页/共45页神经传导异常

（1）诱发电位波幅明显降低、传导速度正常或接近正常。（2）诱发电位波幅正常、传导速度明显减慢、潜伏期延长。（3）诱发电位波幅下降、传导速度减慢、潜伏期延长。（4）无反应。注意：神经传导检查时间：损伤5-7天后。针极肌电图检查时间：损伤2-3周后。第17页/共45页周围神经损伤的电生理诊断1、神经损伤分类：神经失用：神经外膜和神经轴索均完整，即神经无器质性损伤，传导功能暂时丧失，如去除病因，神经可在几天或几周后恢复。轴索的断伤：神经外膜完整，神经轴索部分或完全断裂，运动和感觉功能部分或完全丧失。神经断裂：神经连续性中断，运动和感觉功能完全丧失。第18页/共45页2、电诊断要点神经传导功能障碍：放松时：无自发电位轻收缩时：无运动单位电位或只出现少量运动单位。通过损伤部位的诱发电位波幅降低，提示有神经失用。不完全失神经支配：损伤2-3周后放松时：出现自发电位轻收缩时：运动单位电位形态各异，可见到新生电位、再生电位，能诱发出CMAP。提示临床有轴索断伤，或损伤后出现神经再生,无神经断裂。完全失神经支配：损伤2-3周后放松时：出现大量自发电位轻收缩时：无运动单位电位出现，不能诱发出CMAP。提示有严重轴索断伤或神经断裂。

第19页/共45页神经嵌压综合征的电生理改变特点1．受嵌压神经支配的肌肉可见自发电活动，如病程较长，轻收缩时运动单位电位时限可增宽、电压增高，重收缩时运动单位电位数量减少。２．嵌压后神经脱髓鞘，致使病损段传导速度减慢或神经传导阻滞，复合肌肉动作电（CMAP）、感觉神经动作电位（SNAP）潜伏期可延长，波幅降低，波形离散。第20页/共45页神经根压迫征的电生理改变特点１．受压神经根支配的椎旁肌及相应的肢体肌肉可见自发电活动。２．肢体运动、感觉神经传导速度一般正常，严重受累的神经根支配的肌肉动作电位波幅可降低。神经传导速度一般正常。３．受累神经根DSEP潜伏期可延长，波幅可降低，波形分化欠佳，严重受累时可消失。

４．受累神经根MEP潜伏期可延长，波幅可降低，波形分化欠佳，严重受累时可消失。

5、H反射第21页/共45页臂丛神经节前与节后损伤的电生理鉴别要点

臂丛神经根性损伤分为椎孔内的节前损伤和椎孔外的节后损伤。节前损伤是指颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，不仅没有自行愈合的能力，也没有通过外科手术直接修复的可能．需及早进行神经移位术，而节后的损伤与一般周围神经相同。故两者鉴别对临床有着重大意义。由于感觉神经节在丝状结构的远端，感觉神经纤维仍能从神经节中的神经元获得轴浆流，因而SNAP存在，而皮层的SEP由于后根丝状结构的断裂而消失。１．节后损伤表现为SNAP存在，SEP存在；SNAP消失，SEP消失。２．节前损伤表现为SNAP存在，SEP消失。第22页/共45页臂丛、腰丛、骶丛神经损伤

的电生理改变特点

1．不全损伤：相应神经根及其分支支配肌群肌电图有自发电活动、有少量运动单位电位存在、可诱发出CMAP，但波幅降低，传导速度可减慢。2．完全损伤：相应神经根或其分支支配肌肉EMG有大量自发电活动、无运动单位电位、电刺激无CMAP。3．根性撕脱伤：相应椎旁肌可见自发电活动，相应神经根及其分支支配肌肉有大量失神经改变，无运动单位电位，电刺激无CMAP，不能诱发出体感诱发电位（SEP），但可以有感觉神经动作电位（SNAP）。第23页/共45页神经再生时的电生理改变特点

在神经损伤恢复期时运动单位电位有多种形态变化。1．新生电位：神经恢复早期轻收缩时可见短时限、低电压电位或由此组成的多项电位（短棘波多项电位），说明有新生的轴突长入终板，支配了少数肌纤维。MNCV的恢复晚于新生电位的出现。2．再生电位：神经再生过程中，由于侧枝支配，同步收缩的肌纤维形成了巨大的运动单位电位，不能同步的再其后形成短棘波的拖迨。3．复合电位：随着神经的再生，新生的轴突支配的肌纤维数量逐渐增多，出现时限宽、电压高、多相电位增多的运动单位电位。第24页/共45页陈旧性周围神经损伤

的电生理改变特点放松时：缺乏纤颤、正相电位轻收缩时：运动单位电位时限增宽、电压增高重收缩时：可出现高频单纯相。废用性肌萎缩、神经源性、肌源性肌萎缩电生理改变特点1．废用性肌萎缩的正常肌电图表现有别于神经源性与肌源性肌。2．神经源性肌萎缩插入电位：正常或延长；放松时：纤颤电位，正相电位增多，可见束颤电位；轻收缩时：出现时限宽、电压高的运动单位电位；重收缩时：运动单位电位数量减少。3．肌源性肌萎缩插入电位：正常，但多发性肌炎可见延长，可有肌强直电位；放松时：可见纤颤电位，正相电位；轻收缩时：出现时限短、电压低的运动单位电位，短棘波多相电位增多；重收缩时:呈病理干扰相。第26页/共45页多发性周围神经病电生理改变特征EMG：弥漫上下肢肌肉呈神经原性病改变。ENG：弥漫上下肢神经CV减慢、潜伏期延长、波幅降低。第27页/共45页癔病性、诈病性瘫痪电生理特征EMG：放松时：缺乏纤颤电位、正相电位轻收缩时：无运动单位电位ENG：可引出CMAP，NCV正常SEP：正常第28页/共45页临床报告病例：女，55岁，右手麻木两月，以拇指、示指、中指重。电生理：拇短展肌呈不完全失神经支配改变，旋前圆肌、第1骨间肌、椎旁肌正常MNCV:正中神经L59m/s、R45m/s,远端潜伏期L4.0ms、R7.8ms,尺神经正常提示：右正中神经不全受累（支持腕管综合症电生理改变）第29页/共45页病例：女，36岁。1月前左手桡骨小头骨折，术后手指不能伸直，没有感觉障碍。电生理：指总伸肌、示指伸肌、桡侧伸腕肌呈不完全失神经支配，肱桡肌、肱三头肌、第1骨间肌、拇短展肌正常桡神经运动传导可诱发出波幅低的CMAP结论：后股间神经不全受累

第30页/共45页男，20岁，左足下垂1个月。1月前过量饮酒后“意识不清”1整天，当清醒后发现左足和足趾背伸困难，小腿外侧、足背和足趾麻木。电生理：左胫前肌、腓骨长肌、趾短伸肌呈不完全失神经支配腓肠肌、股二头肌、腰椎旁肌未见失神经电位左腓总神经MNCV在腓骨小头下为46.7%，腓骨小头下上下为23%，胫神经47%。提示：左腓总神经不全损伤第31页/共45页男8岁，左足无力下垂一月。一月前跌倒后将左足划伤，在当地诊所注射抗生素时感左下肢麻木，随后左足不能背伸。家长认为注射所致，诊所认为划伤所致。EMG：左胫前肌、腓骨长肌、呈完全失神经支配腓肠肌、股二头肌长头呈不完全失神经支配ENG：左腓总神经无反应，CMAP未引出；胫神经CV减慢，远端潜伏期延长。提示：左坐骨神经损伤，累及腓总神经完全损伤，胫神经不全损伤。第32页/共45页男18岁，右上臂滚轴挤压伤20天，临床表现为腕下垂，诊断为桡神经损伤。EMG：上肢5大神经支配的肌肉均呈不全失神经支配。椎旁肌未发现自发电位。ENG：右正中神经、桡神经潜伏期延长，右正中神经、尺神经NCV减慢。提示：右臂丛神经不全受累。第33页/共45页女43岁，车祸致左上肢功能障碍半年。骑自行车与迎面驶来的汽车相撞，左肩部着力，无昏迷史，无骨折。当时左上肢肩部活动受限，不能外展上举，不能屈肘。电生理：臂丛神经上干支配肌见大量自发电位，均无MU，电刺激未引出CMAP，提示可能臂丛神经上干受累，椎旁肌未发现自发电位，不考虑根性损伤。诊断：臂丛神经上干完全损伤。第34页/共45页男34岁，车祸致骨盆骨折3月，右下肢足背伸不能，下肢麻木，临床诊断：坐骨神经损伤。电生理：除坐骨神经支配肌外，臀大肌、臀中肌也可见自发电位，说明臀上、下神经也有损伤，提示损伤平面至少在骶丛，椎旁肌未见明显自发电位，不考虑根性病变，诊断：骶丛神经损伤。第35页/共45页三、体感诱发电位（somatosensoryevokedpotential,SEP）

体感诱发电位检查是测定感觉通路全程的一种客观的方法，对躯体感觉系统的任何一点给于适当刺激，在该系统特定通路上可检出与刺激具有某些锁时关系及特定形式的电反应。皮层体感诱发电位CSEP皮节体感诱发电位DSEP第36页/共45页SEP的命名

在SEP的检测中