肛门直肠疾病概论

肛门直肠疾病概论第1页/共55页第二十章

肛门直肠疾病概论第2页/共55页肛门直肠疾病的范围1、定义：肛门直肠疾病是指发生于肛门直肠部位的疾病。2、常见的肛门直肠疾病：肛门瘙痒症、肛周湿疹、痔、肛裂、肛隐窝炎、肛门直肠周围脓肿、肛瘘、直肠癌、大肠息肉、直肠脱垂以及便秘、腹泻等，在中医古代文献中统称为痔疮、痔瘘。第3页/共55页肛管直肠的解剖与生理（一）直肠（二）肛管（三）齿线（四）肛门括约肌（五）肛管直肠周围间隙（六）生理功能第4页/共55页（一）直肠1．直肠的位置与走行

在第三骶椎平面与乙状结肠相接沿骶尾骨前面下行在尾骨平面与肛管连接全长约12－14cm

第5页/共55页形状

内有三条半月形横皱襞——直肠瓣上下两端缩窄，中间膨大成直肠壶腹直肠与肛管所形成的夹角近乎直角，故称肛直角

第6页/共55页（二）

肛管

上端与直肠相接，下端为肛门，全长约

3cm三条线：肛皮线、肛白线、齿状线第7页/共55页第8页/共55页第9页/共55页（三）.齿线

直肠与肛管的分界线由直肠柱下缘与肛门瓣连接而成外观呈锯齿状是临床上重要的解剖标志

第10页/共55页１．解剖结构（１）直肠柱（２）肛门瓣（３）肛隐窝或肛窦（４）肛乳头

第11页/共55页肛隐窝或肛窦齿线第12页/共55页2、齿线的临床意义齿线上下在以下几方面各不相同：组织结构供血动脉静脉回流淋巴回流神经支配第13页/共55页齿线上下的不同结构——胚胎时期是内外胚层的交界齿线动脉静脉神经淋巴上直肠上下动脉痔内静脉丛（直肠上静脉丛）→门静脉植物神经（自主神经）—无痛感腹主动脉附近的淋巴结下肛门动脉痔外静脉丛（直肠下静脉丛）→下腔静脉阴部内神经（脊神经）—疼痛敏锐腹股沟淋巴结第14页/共55页（四）肛门括约肌内括约肌：直肠环肌下端外括约肌：皮下部、浅部、深部肛管直肠环：内外括约肌及联合纵肌、肛提肌的耻骨直肠肌环绕直肠肛管的连接处所形成的肌环第15页/共55页

肛管直肠环第16页/共55页（五）肛管直肠周围间隙1、坐骨直肠间隙（2个）肛提肌下方2、骨盆直肠间隙（2个）肛提肌上方3、直肠后间隙（1个）第17页/共55页

坐骨直肠间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿第18页/共55页肛管直肠的生理功能

排便和控便

吸收水分和部分药物第19页/共55页肛门直肠疾病的检查

检查体位：

侧卧位

截石位蹲位俯卧折刀位

膝胸位

弯腰扶椅位第20页/共55页

第21页/共55页第22页/共55页检查方法

肛门视诊

直肠指检肛门镜检查乙状结肠镜检查球头探针检查

X线检查第23页/共55页肛门视诊

患者取侧卧位，首先检查肛门周围皮肤有无红肿、潮红、色沉、皲裂、瘘管外口等。有无内痔、外痔、息肉脱出、直肠脱出等。然后让患者像大便一样屏气，医生用手牵引肛缘，将肛门自然张开，看肛管有无裂口，或用吸肛器吸出，观察内痔的位置、数目、大小、色泽、有无出血点及肛裂等。第24页/共55页直肠指检

是一种简便、有用的检查方法，对直肠肿瘤的早期发现有重要意义。

80%的直肠癌可在直肠指检时被发现

在直肠癌延误诊断的病例中，80%是由于未作直肠指检

下消化道疾病应常规作直肠指检

第25页/共55页直肠指检内容

a.

肛门括约肌的紧张度

b.肛管直肠壁有无触痛、肿块（大小、硬度、光滑度、活动度和肠腔是否狭窄）

c．在直肠前方男性可触及前列腺、女性可触及子宫颈

d．检查完毕，注意指套上是否染有血迹或黏液第26页/共55页肛门镜检查患者取侧卧位，先将肛门镜外套及塞芯装在一起，涂上润滑剂，嘱患者张口呼吸，然后慢慢插入肛门内，应先向病腹侧方向伸入，待通过肛管后，再向尾骨方向推进，待肛镜全部插入后抽去塞芯，在灯光照明下，仔细观察有无溃疡、息肉，再将窥肛器拔出到齿线附近，查看有无内痔、肛瘘内口、乳头肥大、肛隐窝炎等。第27页/共55页乙状结肠镜检查清洁灌肠，镜筒缓缓插入肛内，开始时指向脐部，进入肛门后当插入直肠约5cm的深度时拿掉闭孔器，开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打入空气。一面察看，一面把乙状结肠镜缓缓插入直肠壶腹，再将镜端指向骶骨，距离肛门8cm处可见直肠瓣；距离肛门15cm处可见肠腔缩窄，即直肠与乙状结肠交界部位。第28页/共55页乙状结肠镜检查再调转方向，在直视下将镜筒放入乙状结肠，可以放入30cm深度。当推进镜筒时常须打入空气，使肠腔鼓起。检查完毕，需慢慢将乙状结肠镜向外抽出。注意观察粘膜颜色，有无瘢痕、炎症、出血点、分泌物、结节、溃疡、肿块、息肉等病理变化。对于结节、溃疡、肿块、息肉可作活体组织检查，进一步明确诊断。注意肛门狭窄和妇女月经期间不宜作此检查。

第29页/共55页球头探针检查以球头银丝自肛瘘外口徐徐插入，按硬索方向轻轻探查，同时以左手食指插入肛内协助寻找内口。以球头银丝检查，可以探知肛瘘瘘管的方向、深度、长度，以及管道是否有弯曲、分支、和肛管直肠是否相通、内口与肛管直肠环的关系等。注意操作时应轻柔，禁用暴力，以免造成人工管道而将真正瘘管和内口遗漏。第30页/共55页X线检查

①钡剂灌肠可观察直肠和结肠有无梗阻或狭窄；观察直肠和结肠有无移位，诊断直肠和结肠外部病变。②碘化油或15%碘化钠水溶液瘘管造影，观察瘘管情况。

第31页/共55页其他检查

X线骨盆片、CT、MR、彩B、腔内B超、肌电图、肛门测压等。第32页/共55页检查记录

用截石位（KC位）表示

前面会阴为12点、后面骶尾部为6点

左面中央为3点、右面中央为9点

第33页/共55页肛门直肠病的病因病机六腑以通为用、以降为顺肺与大肠相表里脾主运化升清，关联大肠之传导肾开窍于二阴，司二便★魄门皆为五脏使第34页/共55页肛门直肠病的病因病机饮食不节劳倦内伤七情内伤局部损伤风、湿、燥、热气血亏虚阴阳失调，脏腑亏损，气血不和，经络阻滞，瘀血浊气下注而成。第35页/共55页病因特征风风性善行而数变，每多夹热，热伤血络，血不循经而下溢，故多引起便血，其色泽鲜红，下血暴急呈喷湿湿性重着，先伤于下，湿阻气机，气血瘀滞而发痔及直肠息肉；与热互结，蕴阻肛门而发肛门直肠周围脓肿等。热热积肠道，则便秘不通，致局部气血瘀滞不散，结而为痔；热迫血妄行，则下溢便血；热与湿结，蕴阻肛门而发肛门直肠周围脓肿等。第36页/共55页病因特征燥多为内燥，常因饮食不节，过食辛辣，以致燥热内结，耗伤津液，无以下润大肠则便秘；肠道失于濡润，大便燥结，临厕努责致使肛门裂伤，或擦伤痔核而致便血。气虚各种原因导致中气不足，气虚下陷，无以摄纳而引起直肠脱垂不收，内痔脱出不纳。肛瘘或术后伤口多久不愈合。血虚血虚生燥，无以润滑肠道则大便秘结；肛瘘或术后伤口多久不愈合。第37页/共55页上述各种原因可单独致病，也可多种因素同时存在。审证求因时，要进行全面分析。第38页/共55页肛门直肠疾病的辨证-便血

问诊要点便血的形式（喷射、滴出、便纸带血或粪便黏附）颜色有无肛门疼痛结合患者的年龄进行分析

第39页/共55页内痔：便血呈滴出或喷射状、量多而无痛肛裂：滴血、粪便或便纸带血，量少伴肛门疼痛直肠息肉：鲜血或黏液附在粪便表面、量少直肠癌：暗红色血性黏液儿童便血：有痛—肛裂，无痛—直肠息肉第40页/共55页肿痛

肿胀高突、疼痛剧烈—湿热阻滞

微肿微痛—气血不足兼湿热下注

第41页/共55页脱垂内痔脱出、直肠脱垂—气血虚弱、中气下陷

内痔脱出嵌顿、直肠息肉脱出—湿热下注

第42页/共55页流脓脓出黄稠带粪臭—湿热阻滞

脓出稀薄、不臭或微臭—气血虚衰兼湿热下注

第43页/共55页便秘腹满胀痛，拒按，大便秘结-胃肠实热腹满作胀，喜按而便不润者-血虚肠燥或脾虚不运第44页/共55页分泌物分泌物质稠味臭-湿热下注或热毒蕴结分泌物质稀不臭-气血不足第45页/共55页辨部位内痔好发于截石位3、7、11点

肛裂好发于截石位6、12点

血栓性外痔好发于截石位3、9点

第46页/共55页治疗

内治外治手术

第47页/共55页内治清热凉血－凉血地黄汤、槐角丸清热利湿－萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤清热解毒－黄连解毒汤、仙方活命饮清热通腑－大承气汤、脾约麻仁丸养血补血－血虚肠燥失润－四物汤生津润燥－阴虚津乏便秘－润肠汤补中益气－中气下陷脱垂－补中益气汤

第48页/共55页外治-熏洗法

功用：清热解毒、消肿止痛、收敛止血、祛风除湿、杀虫止痒等适应症：肛周肿痛、脱垂、瘙痒、术后等方药：如苦参汤、祛毒汤等第49页/共55页外治-敷药法功用：消炎、止痛、生肌、收敛、止血等。适应症：肛门炎症、出血、疼痛等方药：很多，如生肌膏、四黄膏等。第50页/共55页外治