黑龙江省病历书写规范

..-..word.zl-..word.zl-省病历书写规重点考前须知第一局部：住院记录再次或屡次入院记录24小时入出院记录24小时入院死亡记录第三局部：入院记录—20分第四局部：病程记录—40分第五局部：出院〔死亡〕记录—10分第六局部：辅助检查—5分第七局部：书写根本要求〔医嘱单〕—5分第八局部：知情协议签字书—10分第九局部：病案首页填写—10分第一局部：住院记录书写俗称大病历，是最完整的病历模式。一般资料包括工作单位、住址、供史者〔注明与患者的关系P21－1第二局部：入院记录书写四种形式入院记录再次或屡次入院记录24小时入出院记录24小时入院死亡记录共同考前须知缺入院记录〔由实习医师、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录〕丙级小时，未按时完成乙级签字：无住院医师、主治医师签字扣30.2/项1分5分再次或屡次入院记录书写要求：定义：患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的入院记录及持续时间关住院诊疗经过进展小结，然后再书写本次入院的现病史。其他局部：要求同入院记录。第三局部：入院记录---20分一、两项一票否决三、主诉四、现病史八、诊断一、二项一票否决缺入院记录〔由实习医师、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录〕丙级24二、根本情况扣分未按规定书写再次或屡次入院记录扣1分一般工程齐全〔0.2/项12项〕性别年龄婚姻状况出生地民族职业工作单位住址供史者入院时间〔用24小时制，急危重症记录到分〕记录时间缺两级医师签字〔3分〕缺确诊日期〔1分〕不规书写〔指书写有欠缺、缺项、漏项1/项〕三、主诉要求：A、简洁明了，一般不超过1-2句，即20字以。B、完整：病症〔体征〕+部位+持续时间。C、能导致第一诊断。扣分：1.缺主诉或主诉描述不准确〔扣3/1分〕2.主诉与现病史不符〔扣2分〕四、现病史要求：其主要容包括：起病诱因；发病情况、发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。现病史应与主诉一致，能反映主要疾病的开展变化过程，重点突出、层次清楚、概念明确。扣分：扣1分扣2分扣1分扣1分扣2分五、四史齐全要求：记录详细、齐全。特别注意与主要诊断相关容的病史以及输血史、药物过敏史。传染病应有流行病史，小儿应有喂养及生长发育史，现病史一段式书写，且行，既往中的系统回忆必须按规写P22－4 男性必须写婚育史，记录生几胎。P22－5扣分：1.缺既往史、个人史、家族史每项扣2分1既往史、个人史、家族史与主要诊断相关容有重要缺陷每项扣1分5分六、体格检查要求：A、一般工程齐全。B、各系统检查有序、齐全。C、阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。、有专科或重点检查〔根据各专业要求E、在神经反射检查中应具体写出做的那一项神经反射检查。P24－13扣分：1、缺体格检查。扣5分2、体格检查不准确，遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。扣3分3、表格病历体格检查有漏项每项扣0.2分4、缺专科检查或专科检查记录不准确扣3/2分5扣1分6扣1分要求：记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院24小时应完成的检查结果〔重要的化验、X线、心电图及其它有关检查缺如或写待回报。扣分：30.5八、诊断要求：或入院记录末尾中线右侧。医师签名并注明职称。48写在临床确定诊断下面，并注明日期，修正医师签名。写为“修正诊断〞。主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。扣分：缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错误。扣2分3分1第四局部病程记录--40分一、10项一票否决二、病程记录要求及扣分三、手术病程记录要求及扣分一、10项一票否决缺手术记录〔丙级病历〕案〔乙级病历〕对诊断不明确的患者，如果无鉴别诊断视为乙级。危重病例24小时缺科主任或主任〔副主任〕医师查房记录〔乙级病历〕疑难或诊断未确定的病历72小时缺科主任或主任〔副主任〕医师查房记录〔乙级病历〕6.缺术前第一手术者查看病人的记录。〔乙级病历〕缺麻醉记录单〔乙级病历〕产科无新生儿记录〔乙级病历〕缺死亡前的抢救记录〔乙级病历〕缺死亡讨论记录〔乙级病历〕二、病程记录要求及扣分病危：病情变化随时记录，时间应具体到分钟。至少1次/天记录。病重：至少2天记录一次。对病情稳定的患者：至少3天记录一次。对病情稳定的慢性病患者：至少5天记录一次。病程记录：出院当日病程要封闭病历中空白处均需斜线封闭首次病程记录应在患者入院8小时完成〔未及时完成扣5分〕记录某一局部有缺陷扣1分局部上级医师首次查房记录应在患者入院48小时完成〔未及时完成扣5分〕首次查房记录有缺陷或容过简〔扣2分〕上级医师查房记录病危患者随时查房并记录、病重患者至少1天、病情稳定患者3天必须有上级医师查房记录，疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。〔规定时间无上级医师查房记录每次扣2分〕。住院1周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录〔扣5分〕抢救记录1、在抢救后6小时完成未及时完成扣5分2、记录容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加人员、职称等。扣2分/次3、有抢救医嘱无抢救记录。扣5分交、接班记录转出、转入记录交班前完成和接班后24小时完成转出前完成和接班后24小时完成〔无交接班、转出、转入记录扣3分/次〕〔未在规定时限完成扣2分/次记录缺陷扣1分〕阶段小结住院时间超过一个月应有阶段小结〔无阶段小结扣3分，记录有缺陷扣1分〕死亡讨论记录患者死亡一周科室应组织讨论〔无为乙级病历，记录有缺陷扣1分〕病程记录中几个重要局部的记录病程记录中重要的病情变化未记录扣2/次病程记录中重要的治疗措施未记录扣2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见。扣3分病程记录中未反映更改重要医嘱的理由扣2/次扣2/次缺特殊检查〔治疗〕的操作记录扣5/次特殊检查〔治疗〕的操作记录有缺陷扣2/次扣2/次缺出院前一日〔或当天〕病程记录扣2/次缺出院前上级医师查房同意出院记录扣会诊记录有会诊医嘱缺会诊记录单扣5/次会诊记录有缺陷扣2/次病程记录中未反映会诊意见及执行情况扣3/次三、手术病程记录要求及扣分，应于术后24小时完成,术后首次病程记录要及时完成术前相关记录3分4分5术前麻醉医师査看病人的记录有缺陷扣21/项手术记录245分2/处术后相关记录缺术后首次病程记录扣3分/有缺陷扣1分缺术后连续三天病程记录〔每缺一天〕扣1分术后三天无上级医师查房记录扣2分缺封闭病程记录扣1分首次病程记录日常病程记录抢救记录死亡病例讨论记录转科记录阶段小结麻醉记录手术记录术前小结术前讨论记录特殊检查〔治疗〕记录首次病程记录首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应于患者入院后8病历书写〞、“请示上级医师〞等日常病程记录1、格式：先标明记录日期，另起一行记录具体容。记录完毕后另起一行在右侧签署记录者。P35－22、记录要反映出三级医师查房记录。辅助检查结果及异常的结果分析、处理措施，上级医师对诊断和治疗的意见等容。4、会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。上级医师查房记录1、主治医师查房记录：患者入院48小时由主治医师本人完成。一般为每周2次。容包括：a查房医师的、专业技术职务、补充的病史和体征。B诊断依据与鉴别诊断的分析。C诊疗方案及更改诊疗方案的具体意见等。2、科主任或副主任医师查房记录：a查房医师的、专业技术职务、对病情的诊断分析。B对下级医师诊疗方案的更正。C新的诊疗意见。教教学查房的有关容等。时间要求每周1-2次。疑难病历讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业的记录，容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员、专业技术职务、经治医生病情介绍、病情分析、讨论意见、主持人总结、主持人和记录者的签名。抢救记录抢救记录容包括病情变化情况、措施、一次抢救成功或死亡；参加抢救的医务人员及专业技术职务。假设抢救无效死亡者，应记录死亡时间、尸体料理情况。死亡病例讨论记录在患者死亡一周由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务讨论意见、总结意见和签名。23、由有资质的住院医师记录后主持人审阅并签名。会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊请他科的会诊理由和目的，申请会诊医师〔主治医师以上〕签名。会诊记录应当有诊医师签名。病程录中应有相应记录。交接班记录容包括入院日期、交班或接班日期、入院诊断、诊治经过、目前情况、目前诊断及治疗情况、交班考前须知或接班诊疗方案、医师签名。转出入记录1、转科前需请相关科室会诊，同意转科后书写转出记录。2、患者转出前应与本人或家属进展沟通，争得患者或家属的同意并签字记录。3、转科记录容包括入院日期、转出或转入日期、患者、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、转科目的及考前须知或或转入诊疗方案、医师签名。阶段小结1、指患者入院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗经过的总结。2、容包括入院日期、小结日期、患者、性别、年龄、主诉、入院情况、3、交接班记录、转科记录可代替阶段小结麻醉记录麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前手术记录1、手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，要求在术后24小时完成。2、特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。手术记录应当另页书写。3、容包括：a.一般工程〔患者、性别、科别、病房、床位号住院病历号〕b.手术日期、术cde、要记录术中用药、术中出血量、输液量等。术前小结1、容包括;简要的病情、术前诊断、手术指证、拟施手术名称、拟施麻醉方式、考前须知等。2、择期手术必须有术前小结，应在手术前完成。如属急诊手术，术前小结的容必须在首次病程记录中反映出来。手术指证不允许写疾病名称。术前讨论记录1、中等以上手术〔依据手术分级管理标准〕都要有术前讨论记录，有科主任或副主任医师以上的医师主持，手术讨论记录要在手术前完成。2、术前讨论的容包括术前准备情况，手术指证、手术方案、可能出现的意外及防措施、参加讨论者的、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名。3、重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。4、术前准备要具体，术前患者身体状况及不利因素的控制，术前检查情况等。术前检查未作或结果未回报不允许手术。第五局部：出院〔死亡〕记录—10分要求：24嘱、医师签名。扣分：缺出院〔死亡〕记录为乙级病历245分2/局部出院〔死亡〕记录某一局部容不全扣1分局部出院〔死亡〕记录缺两级医师签字每项扣2分第六局部：辅助检查---5分要求：各种检查报告书写规，无丧失，按顺序平行粘贴。住院48毒螺旋体检查〔也可提供三个月之同级或上级医疗机构的化验结果〕计算机打印及手工填写的报告单必须由有资质人员的手签名5、辅助检查报告结果及时归入病历。扣分：缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告乙级病历住院超过48扣1分5分∕项缺病理报告单〔出院时病理报吿末回报的除外〕扣5分扣2分∕项第七局部：根本要求和医嘱单—5分字迹清晰、无错别宇自造字，不许有任何涂改。签名要能识别不允许代签医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单容包括、科别、病案号、页码、起始日期包括医嘱时间、临时医嘱容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱容应当准确、清楚，每项应当只包含一个容，并注明下达时间，应具体到分钟医嘱不得涂改，药物过敏、取消医嘱用红色墨水笔在医嘱单规定处书写取消、签名及时间病历书写要用中文和医学术语医疗表格均应有统一编号，标题名称统一规扣分：(丙级病历〕不正确的涂改病历〔乙级病历〕病历中摹仿或代替他人书写或签名〔乙级病历〕计算机书写病历因拷贝行为导致的原那么性错误〔乙级病历〕低年资医师、试用期医务人员、实习医务人员、进修医务人员未按规定的容和要求书写病历〔乙级病历〕整页病历记录缺失造成病案不完整或记录容前后矛盾〔乙级病历〕有321分〕修改处缺修改日期或修改人签名〔扣1分/处〕用非兰黑墨水或炭素笔书写病历或其它工程〔扣3分/1分〕5分〕1分/处〕0.5∕项〕病历容未用中文和医学术语书写〔扣0.5∕项〕医疗表格无统一编号或标题名称不规〔扣1分/处〕病历眉栏填写不完整〔、页码、病案号等〕〔扣0.2分∕项〕第八局部：知情同意书—10分相关要求：1、手术协议签宇书容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。2、特殊检査、特殊治疗协议签字书容包括特殊检査、特殊治疗工程名称、可能出现的并发症5、患者本人无法签署签字书者要签署知情委托签字书〔无行为能力及儿童除外〕扣分：1、缺特殊检查〔治疗〕同意书或缺患者〔或其授权人〕签名乙级病历2、缺手术同意书或缺患者〔或其授权人〕签名乙级病历3、缺麻醉协议签字书或缺患者〔近亲属〕签名乙级病历4、输血治疗患者缺患者〔近亲属〕签名的协议签字书乙级病历5、缺特殊检査、治疗协议签字书〔含自费应用的药品、医用耗材设备、假体〕扣5分6、缺知情委托签字书扣5分7、放弃抢救缺患者〔近亲属〕意见及签名扣5分8、自动