卒中一级预防

卒中一级预防个旧市人民医院神经内科何静卒中一级预防1/41内容1卒中一级、二级预防概念2一级预防主要性3卒中危险原因分层4可干预危险原因控制卒中一级预防2/41一、预防概念一级预防：经过改变不健康生活方式，主动主动地控制各种危险原因，从而到达使卒中不发生或推迟发病目标。二级预防：已经发病人群，经过控制各种危险原因，到达预防复发目标。卒中一级预防3/41二、卒中一级预防主要性流行病学研究显示，只有一级预防才能降低人群发病率英国牛津郡中开展一级预防，卒中发病率下降40%

70%以上卒中是首发事件，且卒中病死率和病残率很高，所以一级预防意义远大于二级预防卒中一级预防4/41三、卒中危险原因分层1、不可干预危险原因年纪性别种族低出生体重（<2.5kg）家族史卒中一级预防5/412、可干预危险原因心脏病高血压糖尿病房颤血脂异常吸烟饮食原因肥胖体力活动缺乏绝经后激素治疗卒中一级预防6/413、潜在可干预危险原因代谢综合症酗酒高同型半胱氨酸药品滥用高凝状态口服避孕药炎症过程急性感染CD40配体>3.71ng/mlIL-18（白细胞介素-18）升高CRP升高>3mg/L偏头痛高Lp（a）（脂蛋白（a））高Lp-PLA2人脂蛋白磷脂酶A2

睡眠呼吸障碍卒中一级预防7/414、卒中独立预测原因年纪收缩压高血压糖尿病近期吸烟心血管病房颤心电图显示左心室肥厚卒中一级预防8/41四、可干预危险原因控制是卒中一级预防主要内容需要医生与危险人群及家眷亲密配合是转变生活方式与药品治疗联合卒中一级预防9/411、高血压血压与心脑血管病风险关系是连续、一贯、且独立于其它危险原因血压越高，卒中风险越大年纪>65岁，2/3以上有高血压抗高血压治疗可使卒中发病率下降35%-44%卒中一级预防10/41我国高血压患者增加速度9000万3000万6000万1.6亿卒中一级预防11/41

1991知晓率：30.2％26.6％治疗率：24.7％

12.2％控制率：6.1％2.9％

我国人群高血压“三率”改变卒中一级预防12/41控制高血压基本办法改变生活方式：控制体重限制饮酒增加有氧运动（30~45min/d）降低钠盐摄入量（<2.34g）增加钾摄入量（>120mmol/d）戒烟富含蔬菜、水果、低脂乳制品饮食，降低饱和脂肪摄入卒中一级预防13/41强制降压适应症有以下疾患之一，血压在120/80mmHg以上必需使用降压药充血性心力衰竭心肌梗塞糖尿病慢性肾功效衰竭卒中病史卒中一级预防14/41提议1、深入强化健康教育，使居民普遍提升高血压知识2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；3、主动创建示范小区，筛查、建档、随诊高血压患者；4、成年人应经常测量血压，普通最少每年需测量一次，高血压患者每1个月最少测量一次；5、对早期或轻症患者首先选取非药品治疗。卒中一级预防15/412糖尿病糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中发病提早10～20年。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中发病率高1.8～6倍。糖尿病患者轻易发生动脉粥样硬化，多合并高血压、肥胖和血脂异常对女性影响大于男性卒中一级预防16/41

我国人群糖尿病患病率调查资料（年）(%)卒中一级预防17/41循证医学证据应用ACEI或ARB严格控制高血压综合治疗方案能使糖尿病患者卒中危险降低20%-44%控制血糖未能使卒中风险降低，不过可降低微血管并发症，如肾病、视网膜和周围神经病变他汀类药品可降低糖尿病患者首次卒中风险卒中一级预防18/41有心脑血管病危险原因者应定时测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)。糖尿病患者应经过控制饮食、加强体育锻炼活动,2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药品治疗。提议卒中一级预防19/41提议糖尿病患者应严格控制血压，其血压应<130/80mmHg，药品可选择ACEI或ARB成年糖尿病患者，尤其是伴有其它危险原因患者，推荐应用他汀类药品治疗以降低首次卒中风险卒中一级预防20/41血糖控制目标（1）项目理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4～6.14.4～8.0≤7.0≤10>7.0>10HbA1c（%）<6.56.5～7.5>7.5血压（mmHg）<130/80130/80～140/90≥140/90BMI(kg/m2）

男性女性

<25<24<27<26≥27≥26卒中一级预防21/41糖尿病（血脂）控制目标（2）项目理想良好差CHO（mmol/L）<4.5(173mg)≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）>1.1(42mg)1.1～0.9＜0.9TG（mmol/L）<1.5(132mg)1.5～2.2≥2.2LDL-C（mmol/L）<2.6(100mg)2.6～3.3≥3.3卒中一级预防22/413房颤单纯房颤卒中风险增高3~4倍，卒中发病率每年2%~4%80岁以上人群，约1/4卒中是房颤造成房颤患者病死率增高、致残率高华法令可使风险降低约60%，阿司匹林可使风险降低约20%卒中一级预防23/41房颤危险分层-CHADS2针对已发卒中或TIA患者五项六分C-充血性心力衰竭1分H-高血压1分A-年纪>75岁1分D-糖尿病1分S-卒中或TIA2分卒中一级预防24/41CHADS2作用能够可靠预测房颤患者卒中风险CHADS2分值风险强度卒中发病率治疗推荐0低1%/年阿司匹林75-325mg/d1分低~中1.5%/年华法令INR2-3或阿司匹林75-325mg/d2分中2.5%/年华法令INR2-33分高5%/年华法令INR2-34分极高7%/年华法令INR2-3卒中一级预防25/41提议不论有没有房颤，全部机械瓣膜患者均需抗凝伴有阵发性或连续性房颤和瓣膜病患者也需抗凝非瓣膜性房颤患者，应依据卒中风险评定出血风险患者喜好能否进行高质量抗凝监测综合判断，选择华法令或阿司匹林年卒中风险>4%，推荐华法令卒中一级预防26/414其它心脏病扩张性心肌病瓣膜性心脏病二尖瓣脱垂心内膜炎人工心脏瓣膜先天性心内缺损卵圆孔未闭房间隔缺损房间隔瘤心肌梗死各种心脏病均与卒中风险增高相关，心脏射血分数每下降5%，卒中风险增高18%严重左室功效障碍者应考虑华法令治疗卒中一级预防27/415血脂异常总胆固醇水平每增高1mmol/L，缺血性卒中发生率增高6%-25%当前还未发觉LDL与卒中相关性HDL每升高1mmol/L，卒中风险降低57%HDL水平较低，男性缺血性卒中增多，对女性影响未定TG增高与缺血性卒中相关卒中一级预防28/41血脂异常近年国内外几项大临床试验证实，应用他汀类降脂药品可显著降低脑卒中发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生危险降低19%～31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（<160mg/dL），可增加出血性卒中危险。卒中一级预防29/41血脂异常防治提议标准（mmol/L）脂质名称适当范围需治疗水平

CHO<5.20（<200mg/dl）>5.72（>220mg/dl）TG<1.70（<150mg/dl）>1.70（>150mg/dl）HDL-C>1.04（>40mg/dl）<0.90（<35mg/dl）LDL-C<2.58（<100mg/dl）>3.64（>140mg/dl）卒中一级预防30/41提议1、成年人应定时复查血脂；2、重视并采取生活方式治疗；3、既往有卒中或冠心病史，采取他汀类药品治疗；4、TG增高选取贝丁酸类药品治疗；5、无CHD冠心病和＜2个CHD危险原因者：目标：LDL<160mg/dl无CHD但＞2个CHD危险原因者：目标：LDL<130mg/dl确定有CHD或其它动脉硬化性疾病：目标：LDL<100mg/dl卒中一级预防31/416颈动脉狭窄美国研究提醒:65岁以上男性颈动脉狭窄>50%检出率为7%～10%，65岁以上女性检出率为5%～7%颈动脉狭窄60%～99%人群，每年发生卒中危险率为3.2%狭窄程度年卒中发生率60%～74%3.0%75%～94%3.7%95%～99%2.9%卒中一级预防32/41提议1.多数无症状性颈动脉狭窄普通不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药品治疗。2.对重度颈动脉狭窄（＞70%）患者，在有条件医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全方面评价其它危险原因，并征求患者和家眷同意）卒中一级预防33/41

7肥胖与卒中•

定义：（西方人）BMI≥30,(中国）BMI≥28•美国研究：男性肥胖者发生卒中相对危险度为2.23BMI27～28.9,相对危险度为1.75BMI29～31.9,相对危险度为1.90BMI≥32,相对危险度上升为2.37•最近研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是脑卒中独立危险原因.BMI指数(身体质量指数，是衡量是否肥胖和标准体重主要指标)=体重（千克）除身高（米）平方Kg/m2.卒中一级预防34/418饮酒国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J型曲线关系，天天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死危险显著增加。天天饮酒2个drink，每七天饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。一次大量饮酒也与卒中危险相关。(1个“drink”相当于12g酒精含量)卒中一级预防35/41提议1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者天天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜2