MODS患者护理查房

一例MODS患者护理查房

年7月MODS患者护理查房第1页病情介绍13床周某女27岁特级护理禁食水患者因“发烧2天，呼吸困难19h”于6月27日由赣榆区医院急诊转入我科诊疗：ARDS急性心功效不全ARFAHF感染性休克MODSMODS患者护理查房第2页

既往史

在赣榆瑞慈医院行无痛人流1~2月出现一次恶心呕吐不适，休息后缓解低钾血症MODS患者护理查房第3页病情发展⑤28日收入ICU③27日120送至我院，至急诊时呼吸困难，伴血压低，血气：PH:6.89,PO2:49mmHg，乳酸13.2mmol/L④予气管插管接呼吸机辅助呼吸，气道内吸出大量粉红色泡沫痰，同时予多巴胺升压①6月25日发烧（体温未测），于当地卫生所给予输液治疗（头孢类详细不详）②26日输液后头晕，呕吐胃内容物，全身乏力，大汗，至区医院，查血气分析乳酸15mmol/L，后出现呼吸困难MODS患者护理查房第4页MODS患者护理查房第5页6月28日6月29日6月30日7月1-3日抗感染，调整水电解质酸碱平衡，护胃补充营养，输血，右美托米定镇静，去甲肾上腺素维持血压，呼吸机辅助呼吸模式SIMV+PSV设VT:400ml,FIO2:100%,设f：25次/分，PS:15cmH2O,PEEP:12cmH2O治疗经过予阿曲库安肌松治疗，置入股静脉双腔血滤管予床边连续CRRT治疗，力月西镇静，酒石酸布托啡诺镇痛；调整呼吸机A/C模式，VT:300ml,FIO2:40%,PEEP:18cmH2O，膨肺予美托洛尔鼻饲降低心率，米力农抗心衰，肝素钠静脉泵入（报血小板低危急值3*109/L）停肌松治疗，模式SIMV+PSV，FIO2:40%,设f：25次/分，PS:12cmH2O,PEEP:10cmH2O，VT:320ml,7月4日7月5日PICCO监测患者死亡MODS患者护理查房第6页阳性资料MODS患者护理查房第7页阳性资料MODS患者护理查房第8页阳性资料MODS患者护理查房第9页阳性资料MODS患者护理查房第10页主要护理问题1.维持有效氧合2.组织灌注不足3.感染监测4.出血、CRRT护理5.维持内环境稳定6.营养护理7.管路护理8.并发症：VAP，DVT，压疮等MODS患者护理查房第11页护理问题---维持有效氧合1.亲密观察患者呼吸改变，SpO2及氧合情况，及时纠正缺氧

2.呼吸机辅助呼吸，给予低潮气量、高PEEP呼吸参数,患者出现人机反抗，遵医嘱予顺苯磺酸阿曲库铵、力月西、酒石酸布托啡诺应用，并遵医嘱调整用量，监测患者气道平台压＜30cmH2O，予密闭式吸痰管应用，降低机械通气中止，保持气道正压状态

3.保持气道通畅，观察痰液性状，加强气道湿化，保持气囊压力在正常范围，按需吸痰。4.遵医嘱抗生素应用，听诊呼吸音，监测胸片5.监测呼吸机各参数改变，及时处理报警，监测血气分析，观察PO2及PCO2改变及氧合指数情况，观察缺氧改进情况6.使用呼吸机期间预防VAP发生MODS患者护理查房第12页护理评价---维持有效氧合MODS患者护理查房第13页护理问题---组织灌注不足1.严密监测生命体征，观察患者神志、皮肤黏膜、末梢循环及血管充盈情况2.依据CVP和PICCO测量结果,方便及时调整补液速度、量和性质严格统计24h出入量随时掌握病情改变。依据观察和检测结果指导进出入量,调整血管活性药品使用。3.监测血气分析，观察乳酸改变，监测CVP改变4.遵医嘱去甲肾上腺素静脉泵入，依据血压调整用量5.给予输血浆及补液扩容治疗，严格恪守输血流程6.CRRT期间观察低血压、低体温等并发症7.遵医嘱予PICCO监测并做好相关护理，监测并统计CO、血管外肺水（EVLW）、胸内血容量（ITBV）MODS患者护理查房第14页1①确保监测准确：PICCO采取是“热稀释”法，普通8h一次，应注意每次定标最少三次以上；定标液体普通为冰盐水10-15ml；4s内匀速注入；定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上。②保持管路通畅：确保PICCO导管连接通畅，防止打折、弯曲，并妥善固定，导管内无血液反流，确保连续压力套装压力维持在300mmHg以上，并予肝素盐水30-60min冲洗一次，如导管内有凝血而发生部分堵管而造成波形异常时，应及时抽回血，预防堵管，冲管时严防空气进入预防动脉栓塞。2.预防感染严格恪守无菌操作，观察穿刺处有没有红肿、渗血。普通PICCO导管留置时间10天，若出现感染征象及时拔管3.并发症观察和护理亲密观察病人有没有术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供给情况，测量腿围，观察有没有肢体肿胀和静脉回流受阻PICCO监测护理MODS患者护理查房第15页护理评价---组织灌注不足

MODS患者护理查房第16页护理问题---感染监测1.监测体温，体温过高，汇报医生，遵医嘱予冰毯物理降温，使用冰毯时注意并发症观察，防冻伤；复测T，观察降温效果，准确统计

2.监测白细胞、PCT及C-反应蛋白值改变，遵医嘱应用抗生素，及时留取标本送检，并依据药敏结果调改抗生素3.肺部情况监测，观察痰液量、颜色、性状，遵医嘱留取标本；必要时复查胸片4.患者床边超声示腹腔积液，医生予腹腔诊疗性穿刺，查腹水常规及生化，考虑为漏出液，考虑与大量补液相关5.严格执行各项无菌操作MODS患者护理查房第17页护理评价---感染监测MODS患者护理查房第18页护理问题---出血、CRRT护理出血护理1.亲密监测生命体征，观察气道有没有血性痰，皮肤黏膜有没有出血点及青紫斑2.胃肠减压期间注意观察胃液色、性状，观察有没有血便3.观察穿刺点有没有渗血、出血表现4.监测肝功效及凝血功效，血小板，

HB、PT，APTT等生化指标遵医嘱给予输血小板，预防出血

5.翻身及各项护理操作应轻柔，预防发生皮下出血和脑出血MODS患者护理查房第19页护理问题---出血、CRRT护理CRRT护理1.观察病情改变，监测生命体征，发觉异常及时处理2.CRRT期间监测血凝、电解质、肾功效、血气情况，准确配置置换液，及时调整配方3.严格执行无菌操作，预防血流感染4.管路护理：妥善固定管路，观察双腔血滤管穿刺点局部情况，有没有渗血等5.观察血滤机运行情况，监测动静脉压、跨膜压、滤器情况6.统计CRRT液体平衡及24小时出入量7.并发症观察。MODS患者护理查房第20页

CRRT并发症

出血感染、血栓水电解质失衡管路不畅滤器凝血空气栓塞低血压、低体温MODS患者护理查房第21页评价:7月4日回抽250ml咖啡色液体,禁食水继续观察，无再出血表现MODS患者护理查房第22页护理问题---维持内环境稳定1.维持水、电解质平衡：正确统计24h出入量，遵医嘱监测电解质，及时补充电解质2.监测血气分析、尿量，电解质改变，调整CRRT治疗3.患者胃肠减压期间，易发生电解质紊乱，观察严密监测临床表现遵医嘱对症处理4.预防低血糖：遵医嘱监测血糖q4h，及时发觉低血糖表现，遵医嘱给予对症处理

MODS患者护理查房第23页评价：7月2日钾5.0mmol/L，给予调整CRRT配方7月3日钾4.3mmol/LMODS患者护理查房第24页护理问题---营养护理1.监测白蛋白、HB检验值2.胃肠减压期间遵医嘱静脉补液，做好胃肠减压护理，同时预防低血糖发生3.停顿胃肠减压后遵医嘱早期给予肠内营养，并依据患者耐受逐步增加营养液量，到达每日25-30kcal/kg，做好肠内营养治疗护理，当前遵医嘱予SP500ml/日鼻饲4.每4小时回抽胃液，听诊肠鸣音，观察有没有胃潴留5.遵医嘱给予血浆、白蛋白输注

MODS患者护理查房第25页护理评价---营养护理评价：6月29日Hb96g/L白蛋白21.6g/L6月30日Hb71g/L7月1日Hb89g/L白蛋白29.6g/L7月4日Hb102g/L白蛋白31.3g/LMODS患者护理查房第26页护理问题---管路护理1.患者导管较多，监测管路应妥善固定，统计导管置入刻度和外露刻度,每班交接，翻身时防止牵拉2.保持导管通畅，预防导管打折、扭曲3.严格无菌操作、消毒隔离等感控办法，预防导管感染4.标识清楚、双标签应用，标清管道名称，留置日期5.天天评定留置导管必要性，尽早拔除6.每七天两次导管滑脱评分：7分，并将结果统计在护理单上评价：7月4日未发生导管滑脱MODS患者护理查房第27页护理问题---并发症VAP预防：1.无禁忌症，床头抬高30-45°2.每4h测气囊压，保持气管插管气囊压力在20~30cmH2O3.吸痰时严格遵照无菌操作标准，吸痰前后执行手卫生4.湿化器每七天更换1次；螺纹管冷凝水及时倾倒，防止冷凝水逆流入患者气道；湿化水使用无菌水，天天更换；呼吸机螺纹管污染时及时更换；呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每七天更换两次5.每日评定是否停用镇静剂，评定是否撤机和拔管，降低插管天数6.每日四次口腔护理，由两人按操作规范进行护理7.降低质子泵抑制剂应用MODS患者护理查房第28页评价：7月4日患者未发生VAPMODS患者护理查房第29页护理问题---并发症

DVT预防：1.双下肢抬高15~30℃，不在腘窝或小腿下垫枕2.禁止双下肢穿刺及输液3.早期床上被动肢体活动，日间1次/2~3`h，15min/次4.遵医嘱气压治疗2/日5.观察患者远端皮肤温度、色泽、感觉和搏动强度6.每七天两次DVT评分:5分并将结果统计在护理单上评价：7月4日患者未发生DVTMODS患者护理查房第30页护理问题---并发症

压疮预防：1.气垫床应