肾脏替代治疗专家讲座

肾脏替换治疗安徽医科大学从属医院肾内科肾脏替代治疗第1页肾脏生理功效包含排泄功效及内分泌功效。肾脏排泄功效就是经过生成尿液到达排泄代谢废物及外源性毒物；调控和保持内环境理化原因相对稳定。肾脏替代治疗第2页肾脏替换治疗:

（renalreplacementtherapyRRT）

肾透析:腹膜透析及血液透析肾脏移植肾脏替代治疗第3页腹膜透析中几个相关问题腹膜透析（peritonealdialysisPD）:

是利用腹膜半透膜特征，经过在腹腔内不停更换透析液，在腹膜血管内血浆与腹透液成份之间建立一定浓度和渗透梯度,依赖透析弥散和超滤作用，到达血液净化目标。肾脏替代治疗第4页腹膜透析适应症肾脏内科：ARF、CRF内科：严重电解质紊乱（高钾、低钙），药品难以纠正代谢性酸中毒，充血性心力衰竭，体内代谢紊乱—高尿酸、肝昏迷等。外科：急性坏死性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、烧伤毒血症其它：肿瘤—局部化疗、腹腔内化疗，精神科—精神分裂症，皮肤科—牛皮癣。肾脏替代治疗第5页腹膜透析相对禁忌症腹壁广泛性感染及腹腔内广泛粘连；腹部手术后2-3天；腹腔内巨大肿瘤、妊娠、疝气、子宫脱垂、膈疝；严重肺部感染，腹压增加，呼吸困难；严重休克。肾脏替代治疗第6页透析管及其插植方法

透析管：Tenckhoff管至今仍被认为是最正确透析管。双涤纶套可防止漏液，预防感染，保持透析管通畅。灭菌装置、O型管组、双袋透析发展，使感染发生率深入降低。透析管相容性改进，降低和防止了植管后透析管移位。插植方法：脐下3cm腹正中、正中线旁、麦氏切口。荷包缝合腹膜，将透析管放入膀胱（子宫）直肠窝。皮下隧道引出透析管。肾脏替代治疗第7页肾脏替代治疗第8页TungstenSelfLocatingCatheter肾脏替代治疗第9页Tunnel-Obliquelyupward肾脏替代治疗第10页透析液

电解质成份和浓度要与正常血浆相同。当前透析液多为无钾透析液，以葡萄糖浓度调整渗透压。透析液研究进展重视于易调整透析液浓度，增加透析液营养，降低对腹膜刺激及降低葡萄糖引发高血糖、高血脂、心血管并发症等。如：多聚糖、白蛋白等。

肾脏替代治疗第11页

透析方式

间歇性腹膜透析（IPD）连续性非卧床腹膜透析（CAPD）连续性循环式腹膜透析（CCPD）其它：夜间间歇性腹膜透析（NIPD）、潮式腹膜透析（TPD）、夜间潮式腹膜透析（NTPD）、间歇型全日腹膜透析（IWPD）等。肾脏替代治疗第12页间歇性腹膜透析

（intermittentperitonealdialysisIPD）适应症：植管后1-14天；急性肾功效衰竭；高钾、高钠、水过多等需要快速去除小分子物质情况下；肺、脑水肿；中毒。方法：天天8-10次，1小时/次，即：入液15分钟—留腹30分钟—出液15分钟，注入500ml透析液封管。肾脏替代治疗第13页连续性非卧床腹膜透析

（continuousambulatoryperitonealdialysisCAPD）

适应症：无高分解状态下尿毒症替换治疗。方法：4-6次/天，ml/次，留腹4-6小时。天天透析液总量8000ml-10000ml。肾脏替代治疗第14页

充分透析指标

普通状态、营养良好，体力恢复，无不适感觉，有生活和工作能力。无水、电解质和酸硷平衡显著改变。血压正常（使用或不使用降压药）。无尿毒症周围及中枢神经系统紊乱。尿素去除指数（KT/V1.7）增高，提升生存率肾脏替代治疗第15页

停透指标

ARF：1、原发病灶祛除或控制。2、多尿期开始3天以上。3、病人无高分解代谢。试停透3天尿素氮、肌酐、钾离子不升高。CRF：1、祛除了可逆原因或控制了原发病活动。2、尿量>1000ml/天。3、试停透1周，非透析治疗血钾、钠、血压、尿素氮、肌酐、体重稳定，无尿毒症症状（留管观察3~6个月）。Ccr>5ml/min。肾脏替代治疗第16页

腹膜透析常见并发症

腹膜炎：感染性、化学性、硬化性与透析管相关并发症与透析液相关并发症心血管并发症肺部并发症超滤失败肾脏替代治疗第17页细菌性腹膜炎诊疗标准：腹膜炎症状和体征。透析液混浊，WBC>100个/mm3,N>75%.细菌培养阳性；2项即可确诊，WBC>500个/mm3，能够无培养。肾脏替代治疗第18页细菌性腹膜炎处理：马上留取标本送细菌培养：留取标本送常规和培养。CAPD改为IPD。不提倡透析液冲洗腹腔。降低高渗透析液使用。局部使用抗生素，中毒显著时要全身用药。加肝素4mg/L，防堵管及粘连。对症：腹痛可用阿托品、颅痛定，也能够腹腔内留200~300ml透析液，然后再注入利多卡因0.2~0.3，转动体位，半小时后再开始透析。肾脏替代治疗第19页血液透析几个相关问题HD适应症与相对禁忌症HD中并发症及其防治其它血液净化疗法肾脏替代治疗第20页血液透析

（hemodialysisHD）依据多南氏平衡原理：溶质在半透膜两侧浓度不等时，高浓度一侧溶质，假如分子量较小，可经过半透膜向低浓度一侧移动。透析器中拥有半透膜，当血液与透析液在两侧对流时，可排除体内毒素和过高钾，补充硷基和钙等，血液中蛋白质和细胞为大分子，不经过透析膜而丢失。经过增加透析液侧负压和血液侧正压，液体在压力梯度作用下经过半透膜，从血浆到透析液中，到达排除体内多出水分目标肾脏替代治疗第21页适应症与禁忌症适应症：同PD。相对禁忌症：休克或低血压；严重感染；严重贫血、出血；严重心脏并发症如：心肌病有显著心脏扩大、心功效不全以及严重心律失常；脑血管意外如：脑出血；未控制严重糖尿病；大手术3天以内；精神病或不合作者；晚期癌肿；极度恶液质。肾脏替代治疗第22页透析方式12小时/周（4小时/次，3次/周）肾脏替代治疗第23页并发症及其防治透析疗法医学并发症：血压改变、心律失常、失衡综合征、急性溶血、意识障碍、首次使用综合征、透析性骨营养不良症等透析液方面合并症：硬水综合征、透析液浓度、温度及负压异常。技术合并症：血路离断、漏血、电导度报警、空气栓塞、动、静脉压报警等。肾脏替代治疗第24页

其它血液净化疗法

血液滤过（hemofiltration,HF）血液灌流（hemoperfusion,HP）血浆置换（plasmaexchange,PE）免疫吸附（immunoadsorption,IA）高效透析（high-efficiencydialysis,HED）连续性肾脏替换治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）肾脏替代治疗第25页血液滤过（hemofiltration，HF）

以血液滤过机驱动，将患者血液引入含有良好相容性半透膜滤器中，当血液经过滤器时，血浆内除大部分蛋白质、细胞以外溶质及大量水分被滤出，再用置换液补充。从而以对流方式去除了血中代谢废物及过多水分。有利于中分子去除，对心血管功效不稳定病人更佳。肾脏替代治疗第26页血液灌流（hemoperfusion，HP）

血液借助体外循环，引入装有固体吸附剂容器中，以吸附去除一些内源性和外源性毒物，到达血液净化目标。如抢救急性毒、药品中毒。肾脏替代治疗第27页血浆置换

（plasmaexchange，PE）

将患者血液经血泵引出，经血浆分离器，分离血浆和细胞成份，弃去血浆，把细胞成份及所需补充白蛋白、新鲜血浆及平衡液等输入体内，到达去除致病物质目标。肾脏替代治疗第28页免疫吸附

（immunoadsorptionIA）

是指联结抗原（或抗体）基质从溶液中吸附并祛除内源性或外源性致病因子，净化血液从而到达治病目标。用于重症免疫性疾病如急进性肾炎、重症狼疮、肾移植超急性排异及神经系统疾病等。肾脏替代治疗第29页

肾移植中几个内科问题

肾脏移植（renaltransplantation，RT）可替换肾脏排泄及内分泌功效，是最理想肾脏替换治疗。认真选择病人，做好移植前准备，及时诊疗、处理肾移植排斥反应和一些内科常见并发症是提升移植病人和移植肾长久存活率关键。肾脏替代治疗第30页肾移植受者选择原发病种类：原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、遗传性肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、痛风肾、狼疮性肾炎、紫癜肾等。年纪：青、壮年为宜。受者健康情况：心血管病；消化系溃疡；感染。肾脏替代治疗第31页RT禁忌症恶性肿瘤、顽固性心衰、慢性呼吸衰竭、泌尿系先天性畸形、神经源性膀胱、凝血机制紊乱、慢性难治性感染、活动性结核、严重肥胖、精神病等患者都不宜做RT。肾脏替代治疗第32页供者选择20－50岁无肾脏病及可累及肾脏疾病无恶性肿瘤无传染病与受者ABO血型相容、T淋巴细胞毒交叉试验阴性、抗淋巴细胞群体反应（PRA）阴性、HLA配型肾脏替代治疗第33页移植前受者准备透析：从透析患者中选择，提供好术前准备，当移植肾失功时回到透析。组织配型：亲属供肾、尸体供肾免疫原因：ABO、淋巴细胞毒性试验<10%。Dr抗原、HLA配型、群体反应性抗体非免疫原因：供肾大、小；年纪；药品肾毒性及冷、热缺血时间影响等肾脏替代治疗第34页

移植肾排斥反应诊疗和治疗

排斥是造成RT失败最主要原因，约占50%-70%。肾脏替代治疗第35页移植肾排斥反应分类超急性排斥反应急性加速性排斥反应急性排斥反应慢性排斥反应肾脏替代治疗第36页超急性排斥反应

大部分发生在肾血管接通开放血流后数分钟至1小时内，少数见于移植后48小时内，是不可逆反应。因为体内存在抗HLA抗原细胞毒抗体相关。肾脏替代治疗第37页急性加速性排斥反应

发生于手术后2－5天之间。大部分与体内有预存抗体相关，来势凶猛，宜及早处理。预后与应用抗排异药品早、晚及剂量相关。肾脏替代治疗第38页急性排斥反应

多发生在移植后5天至30天。为临床最常见排异反应，近50％尸体肾移植发生。及时正确处理，都能够逆转恢复正常。

肾脏替代治疗第39页慢性排斥反应

通常开始于移植后3个月。机制不清楚，免疫与非免疫原因同时参加。应预防在先，一旦发生治疗将十分困难。肾脏替代治疗第40页免疫抑制剂合理应用同种异体RT取得成功关键是应用免疫抑制剂预防和治疗排斥反应。鉴于RT受者需终生服用免疫抑制药品，选择高效、低毒免疫抑制剂是确保受者顺从性，提升移植肾长久存活率及降低并发症关键。肾脏替代治疗第41页惯用免疫抑制剂泼尼松：强松和MP。含有抗炎、抑制抗体生成及促进细胞凋亡作用。其独特效用，当前尚无替换药品，尤其是在早期防治急性排斥反应中有很好疗效。长久并发症：诱发感染、高血压、高血糖、白内障、骨质疏松、股骨头无菌性坏死等。当前国内大部分单位一年后强松均降至10mg/d，激素对超级及慢性排异无效。肾脏替代治疗第42页惯用免疫抑制剂硫唑嘌呤（Aza）和霉酚酸酯（MMF）：均为抗代谢类免疫抑制剂，但它们作用机理显著不一样。Aza竞争性抑制酶反应，经过多点作用阻断嘌呤合成；MMF可逆性、非竞争性地抑制次黄嘌呤核苷酸阻断鸟嘌呤核苷酸新合成，阻断DNA和RNA合成，Aza有潜在骨髓抑制作用，存在显著肝毒性，而MMF对增殖T、B细胞高度选择性抑制，肝脏毒性轻微。所以，有条件以MMF代替Aza更为安全。

肾脏替代治疗第43页惯用免疫抑制剂环孢素A（CsA）：CsA问世以来，已作为RT术后最主要免疫抑制剂。CsA可阻断T细胞产生IL—2，干扰T淋巴细胞活化。它不抑制造血也不影响巨噬细胞功效，故有较少感染发生率。其它：FK—506（免疫抑制作用为CsA100倍）、抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、单克隆抗体、雷帕霉素、雷公藤多苷等。肾脏替代治疗第44页肾移植术后内科并发症及其处理感染并发症：为RT患者死亡首位原因治疗标准：高效抗生素，肾毒性！肝毒性！药品相互作用！如酮康唑提升环孢素A血浓度，利福平加速环孢素A肝脏代谢等。大剂量激素冲击！长久使用广谱抗生素！。肾脏替代治疗第45页肾移植术后内科并发症及其处理心血管并发症：50%死于心血管并发症。消化系统并发症血液系统并发症泌尿系统并发症其它：无菌性股骨头坏死、骨质疏松、儿童生长迟缓、糖尿病、肿瘤、神经精神并发症。肾脏替代治疗第46页结束语HD、PD能替换肾脏排泄功效及调整水、电解质、酸硷平衡功效，提倡早期而充分透析。透析不等于肾脏，因为透析不能替换肾脏内分泌功效。延长病人存活期，提升生存质量，降低死亡关键