阻塞性黄疸专题知识讲座

阻塞性黄疸

王小倩阻塞性黄疸专题知识讲座1/21

金忠，男，45岁，患者于10天前无显著诱因出现皮肤巩膜黄染，同时伴皮肤瘙痒，就诊于我院行腹部B超提醒“肝内外胆管增宽伴肝外胆管异常回声”，以“阻塞性黄疸”收住入院。患者来时体格检验生命体征正常，皮肤黏膜查示皮肤巩膜中度黄染，大便白色陶土样（提醒胆道梗阻）小便深黄患者于年因“胃癌”行“远端胃大部切除术”后病理提醒隆起型粘液腺癌，术后分期为T2N1M02/9为何寂寞阻塞性黄疸专题知识讲座2/21

患者于11月11日查肝肾功效示：直接胆红素291.0（0.0-3.4），总胆红素305.0（3.4-17.1）丙氨酸氨基转移酶140（0-40）总胆固醇7.10（3.1-5.72）甘油三酯2.29（0.34-2.25）；查MRCP提醒肝内胆管胆总管扩张，考虑胆总管下段外压性梗阻；11月21日做胸部CT增强，上腹部CT增强，十三维重建检验结果：1.右侧胸膜增厚2.胆囊结石胆囊炎3.胆总管中段梗阻，胆管CA可能。11月18日科张主任查房指示，患者系胃癌术后，当前黄疸为阻塞性黄疸，不排除胃癌复发转移，需深入完善检验，以明确诊疗，暂时以保肝，制酸对症治疗。患者于年11月28日早晨8时在全麻下行剖腹探查术，于12时三十分安返病房。术后诊疗：梗阻性黄疸，胃癌术后干十二指肠韧带转移，术后连续胃肠减压，于一级护理禁食等护理。并遵医嘱给予谷胱甘肽，西米替丁，酚磺乙胺等保肝，制酸，止血等治疗3/9寂寞阻塞性黄疸专题知识讲座3/214/9血清总胆红素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/lL)时，皮肤、巩膜出现黄染体格为黄疸

黄疸概念阻塞性黄疸专题知识讲座4/215/9病因一：良性病因1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见）2.炎症：重症胆管炎、急性即慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连3：遗传：先天性胆道闭锁4：肿瘤：腺癌、乳头状癌、囊腺癌、纤维癌、平滑肌癌等。极少见5.寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫阻塞性黄疸专题知识讲座5/216/91.肝癌2.胆总管癌3.胆囊癌，发觉即已晚期4.壶腹周围癌，黄疸出现较早5.胰头癌，可切除，52%无痛黄疸6.十二指肠乳头癌7.腹腔内淋巴结转移8.周围脏器肿瘤压迫（如胃癌）恶性病因阻塞性黄疸专题知识讲座6/21肝细胞性黄疸发病机制阻塞性黄疸专题知识讲座7/21胆汁淤积性黄疸发病机制阻塞性黄疸专题知识讲座8/219/9自动或手动播放临床分类一.、按胆红素成份1.高非结合胆红素血症:血清，以间接胆红素升高为主2.高结合性胆红素血症：血清，以直接胆红素升高为主二、胆红素起源1.肝前性黄疸2.肝细胞性黄疸3.肝内外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理阻塞性黄疸专题知识讲座9/21临床表现1.早期无特异性表现；2.常以黄疸就诊，特异性表现是无痛性黄疸伴进行性加重；3.皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血等4.可合并胆道感染5.如是中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊阻塞性黄疸专题知识讲座10/21

试验室检验血清胆红素：测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil）所占百分比(IBil/TB)更具主要价值。

IBil/TB必须>60％－80％，最少>50％才能确诊为梗阻性黄疸。尿、粪尿胆原肝功效：ALT、AST、AKP、LDH、γ-GT免疫学及生化检验：

CEA、AFP、CA－125、CA－199

影像诊疗学：有利于明确梗阻部位、范围、病因、有没有继发病变(肝内)等。但各种检验应分先后主次，不然造成浪费。B超检验：首选。无创、可重复

PTC和／或ERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。CT或MRI（MRCP）检验：非首选。据可疑部位分层扫描以深入明确侵犯范围。其它：肝脏活组织检验

十二指肠引流

胆道系统X线检验

腹腔镜检验

11/9感觉真好阻塞性黄疸专题知识讲座11/2112/9治疗有可能经过手术或器械方法得到根治或缓解手术：良性：胆道探查、T管引流胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y）

ERCP取石、乳头切开或安放支架

恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术）内引流术（胆肠吻合术）

ERCP放支架肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70％存活)姑息手术：适合用于晚期胆囊癌（NevinⅤ期）引发梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。阻塞性黄疸专题知识讲座12/2113/9护理诊疗及护理问题1.皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍、血中胆盐增高相关2.焦虑与恐惧与对疾病知识缺乏、病因不明和担心康复相关3.有皮肤完整性受损危险与皮肤瘙痒相关4.体液不足与T关引流、呕吐、感染性休克相关5.自我形象紊乱与皮肤巩膜黄染相关6.潜在并发症腹腔感染、肝功效不全、吸入性肺炎等阻塞性黄疸专题知识讲座13/21护理目标1.患者皮肤瘙痒得到缓解，症状减轻2.患者焦虑恐惧心理得到缓解，对疾病有所认识，能够主动配合治疗和护理3.患者营养情况得到改进4.患者皮肤未有所破损5.未发生并发症或并发症得到预防、被及时发觉和处理阻塞性黄疸专题知识讲座14/21

术前护理1.肠道准备：手术前一天嘱病人少宜消化饮食如稀饭、面条、菜汤等。手术前给予灌肠、导泻等处理，手术前夜十点之后禁食禁水；2.病情观察：动态观察病人生命体征，循环血容量，检验血清学，肝肾功效等。抽血术前拟输血准备；3.防治感染：通知患者保暖防感冒，术前遵医嘱给予抗生素，咳嗽咳痰可给予雾化吸入；4.术前营养支持：因为术前禁食禁水，应遵医嘱给予对应静脉输液给予营养；5.术前准备：完善术前各项准备，留置导尿管、胃管，胃肠减压，给予手术衣等6.心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者担心心绪，使之主动配合；15/9想念阻塞性黄疸专题知识讲座15/2116/9术后护理1.术后给予吸氧、心电监护等，严密监测病人生命体征，加强巡视；2.保持胃管，引流管，T管通畅，注意各种引流液颜色，性状，引流量。3.及加强营养，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛不适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步改为素食半流质至低脂软食，最终嘱病人进高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化食物提升机体免疫力和修复能力。4.观察患者皮肤及巩膜黄染有没有消退，大便及尿液颜色是否恢复正常，阻塞性黄疸专题知识讲座16/2117/95.注意腹部改变和伤口出血，及时更换纱布。6.术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d后下床活动，14d内防止猛烈活动，以免导管滑脱7.患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少许白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签蘸水湿润嘴唇；8.皮肤护理，入院后其剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤9.心理护理：通知患者手术相关情况，及时解除患者问题，以取得患者配合治疗和护理术后护理（二）阻塞性黄疸专题知识讲座17/2118/9T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外连接引流袋。1.目标：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道；2.固定方法：使用双固定，以防翻身、活动时牵拉而脱出；3,保持有效引流：平卧是引流袋低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引发感染。防止受压、扭曲、折叠，经常给予及捏，保持通畅4.观察并统计引流液颜色、量、性质：术后24h内引流量较少，呈淡红色血性或褐色、深绿色，可能含有少许细小结石和絮状物；以后量逐步增多，呈淡黄色，逐步加深呈橘黄色，清亮；随胆道末端通畅引流量逐步降低；正常胆汁量天天3oo-700ml，量降低提醒肝功效衰竭或阻塞；量增多提醒胆总管下段阻塞；过于稀薄提醒肝功效不佳；混浊提醒感染；泥沙样沉淀提醒有结石；5.预防感染：长久置管者，每三天更换一次。行T管造影者，应马上接好引流袋进行引流，以降低造影对胆道刺激和继发胆道感染，造影后常规应用抗生素。T管护理阻塞性黄疸专题知识讲座18/2119/91.急性胰腺炎：最为常见，主要表现腹痛、腹胀、恶心、呕吐伴发烧等症状，淀粉酶升高。给予对应处理，卧床休息，禁食水，监测血淀粉酶，必要时给予胃肠减压。禁食期间，补充液体，同时给予生长抑素（奥曲肽0.2mg）连续静脉滴注。2-4d均恢复正常2.胆道感染：表现为寒战、高热。遵医嘱马上给予地塞米松5mg静脉注射，吸氧，留取血培养、胆汁培养及药敏试验，主动应用足量、敏感抗生素并做好高热患者护理3.肺部感染：勉励患者咳嗽，给予翻身拍背，雾化吸入，静脉输注化痰药4.褥疮：保持床铺平整，无渣屑，每1-2小时翻身一次，按摩皮肤受压处5.下肢静脉曲张：勉励患者早期活动、在床上翻身活动，按摩下肢等并发症观察和护理阻塞性黄疸专题知识