危重症血液净化技术

重症血液净化技术吉林大学第二医院急诊与重症医学系宋德彪危重症血液净化技术1/98【教学目标要求】

（一）了解血液净化技术进展和相关指南、血液净化技术组合，以及特殊血液净化技术。（二）熟悉血液净化技术原理，以及血管通路建立方法、步骤和注意事项。（三）掌握血液净化适应症、惯用抗凝方法和选择，以及常见并发症与处理。*参考教材《重症医学教程》，《急诊与灾难医学》危重症血液净化技术2/98净化：指去除不好或不需要杂质，到达纯净程度血液净化：利用净化装置经过体外循环方式，去除体内代谢产物、异常血浆成份以及蓄积在体内药品或毒物，以纠正机体内环境紊乱一组治疗技术。一、概念危重症血液净化技术3/98血浆组成：水（91~92%）+溶质（8~9%）溶质：胶体+晶体胶体：白蛋白35~55g/L，

球蛋白20~30g/L

纤维蛋白2~4g/L。晶体：无机盐：

不含氮有机化合物如葡萄糖，甘油

三脂,酮体等

非蛋白含氮物如尿素，尿酸，肌酐等血浆粘滞性：血浆相对粘滞性4~5，取决于纤维蛋白原血浆渗透压：晶体渗透压+胶体渗透压，约为313mmol/L,胶渗压约1.5mmol/L。胶渗压调整血管内外水交换。全血占比危重症血液净化技术4/98血液净化系统模式图肝素危重症血液净化技术5/98弥散：依溶质浓度差，发生半透膜两侧溶质移动。血液透析。对流：依溶剂（液体）压力差。在压力差（跨膜压）作用下，液体发生流动（超滤）。溶质也会穿过半透膜（对流）。血液滤过。吸附：溶质分子经过电荷作用或分子间范德华力同半透膜或对应介质发生作用。为中分子物质去除方式。

血液灌流。内毒素，炎性介质，部分药品。置换：将病人血浆分离，后者再深入处置，如吸附后输回体内。血浆置换二、血液净化机制（针对溶质）危重症血液净化技术6/98半透膜：是一个只允许某种分子或离子扩散进出薄膜。不一样类型半透膜孔径是不一样。

生物半透膜有鸡蛋膜、鱼鳔、玻璃纸、青蛙皮、动物膀胱。危重症血液净化技术7/98弥散危重症血液净化技术8/98对流（超滤）危重症血液净化技术9/98吸附危重症血液净化技术10/98三、血液净化装置-透析器/滤器、血浆分流器、灌流器透析器/滤器：平板型：空心纤维型：膜类型：1.未修饰纤维素膜：铜仿膜，表面有羟基，可激活补体2.改性或再生纤维素膜：血仿膜，羟基被覆盖3.合成膜：聚丙烯腈，聚砜膜。（一）.危重症血液净化技术11/98危重症血液净化技术12/98危重症血液净化技术13/98危重症血液净化技术14/98透析器/滤器两个主要参数

1.去除率：指穿过血液透析器或血液滤过器纯溶质。2.超滤系数：透析膜对水去除能力低通量透析器超滤系数为4.2-8.0ml/h.mmHg。

高通量透析器超滤系数为20-55ml/h.mmHg。低通量透析器高通量透析器尿素180-190185-192肌酐160-172172-180维生素B1260-80118-135β2-微球蛋白（中分子）040-60%单位：ml/min危重症血液净化技术15/983.生物相容性补体激活能力4.其它：血流阻力、破膜率、

残余血量（

40~150ml）、抗凝率等危重症血液净化技术16/98（二）灌流器-吸附剂活性炭：椰子壳、木炭、石油。炭颗粒表面涂半透膜。100～300g。

非特异性吸附，表面积大1000m2/g，多孔。吸附谱：肌酐、尿酸，中分子毒物、胍类，氨、药品、芳香族氨基酸。危重症血液净化技术17/98炭颗粒大孔50nm，过渡孔2-50nm，微孔2nm以下。微孔占比表面积90%以上。数百M2/g。过分孔直径为微孔数十倍。红细胞6-9.5um中性粒细胞10-12um血小板2-4um1um=1000nm危重症血液净化技术18/98合成树脂:网状立体结构。为磺化苯乙烯与二乙烯苯共聚物成球形共聚体。磺化苯乙烯骨架上带有不带有交换基团称为吸附树脂。分极性/非极性吸附树脂。极性树脂吸附水溶性物质。吸附性较炭差，但相容性佳。免疫吸附剂：将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，吸附血液中特异致病因子。经过抗原-抗体生物学反应。危重症血液净化技术19/98树脂危重症血液净化技术20/98四、血液净化血管通路建立暂时性血管通路：动-静脉置管、静脉-静脉置管、中心静脉置管。半永久性血管通路：永久性血管通路：

动静脉内瘘：前臂头静脉-桡动脉，尺动脉-贵要静脉，股动脉-大隐静脉。术后1个月。血流量可达600~1000ml/min。危重症血液净化技术21/98危重症血液净化技术22/98血流方向危重症血液净化技术23/98Seldinger穿刺法

危重症血液净化技术24/98注意事项条件允许，用超声穿刺中遇导丝进入血管困难，应慎重穿刺入不明确结构时，应慎重对待导丝不可全部入导管内。危重症血液净化技术25/98血管通路相关并发症1.扭曲，打折：导管功效不良：不能保障循环通路血流速度>300ml/min,或者血泵前压力>-250mmHg。2.导管尖端再循环：导管长度<20cm3.导管相关性感染：危重症血液净化技术26/98五、抗凝目标及凝血表现抗凝目标：延长CBP时间，降低凝血及凝血所致血液丢失。最好将抗凝控制在导管内（管路内）。管路本身致凝血性，开启内源性凝血路径。促凝原因：血流速度，血液粘滞度，高超滤率，血液净化期间输血等。凝血表现滤器后血液不能继续进入静脉壶。动静脉壶中出现凝血块。滤器出现血迹条。静脉管路中血颜色加深。压力发生改变。危重症血液净化技术27/980级：无凝血或数条纤维凝血1级：部分凝血或成束纤维凝血2级：较严重凝血或半数以上纤维凝血。3级：压力显著升高，需更换滤器。滤器情况分析3210危重症血液净化技术28/98六、凝血功效试验室监测及抗凝方法外源性凝血路径：凝血酶原时间PT内源性凝血路径：

活化部分凝血活酶时间（APTT）,25-39S.

活化凝血时间（ACT）,70-120S危重症血液净化技术29/98凝血路径肝素低分子肝素阿加曲班枸橼酸钠危重症血液净化技术30/981.全身抗凝—普通肝素体内由肥大细胞，嗜碱粒细胞生成酸性粘多糖，分子量3～56KDa，平均16KDa。可与AT-Ⅲ赖氨酸残基结合，使AT-Ⅲ变构，露出精氨酸残基，与凝血因子丝氨酸蛋白酶结合，灭活凝血酶、凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ活性70%。鱼精蛋白可与肝素结合，使其失去活性。半衰期30～120分钟，不能经过滤器膜。规格：2ml：12500u：100mg危重症血液净化技术31/98监测：ACT:早期ACT1.8倍，200～250s，后期1.4倍基础值APTT:正常值1.5～2倍。肝素使用方法1）全身肝素化：a.连续法：首剂0.3～0.5mg/Kg，追加5～10mg/h。血液净化结束前30mim结束肝素注射。b.间歇法：首剂30mg，ACT达1.5倍时8～16mg输入。2）局部肝素化：禁忌：1.PLT<60*109/L。2.肝素相关性血小板降低证（发生率2.6%）。3.大手术后24小时。4.APTT>65S或INR>2.5。5.颅内出血<3M危重症血液净化技术32/98分子量4000～7000Da，抑制因子X。治疗前给予60～80U/kg静脉注射。每4～6h给予30～40U/kg静脉注射，治疗时间越长，给予追加剂量应逐步降低。有条件单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，依据测定结果调整剂量。鱼精蛋白只能中和抗Xa活性25～50%。规格：5000u，7500u等2.全身抗凝—低分子肝素危重症血液净化技术33/98普通肝素与低分子肝素危重症血液净化技术34/98危重症血液净化技术35/983.凝血酶抑制剂-阿加曲班为高度选择性凝血酶抑制剂，能特异性，可逆性与凝血酶活性部位结合。凝血酶含有一个活化中心和2个底物结合位点(水蛭素)。肝脏代谢，25%经肾脏排出，半衰期数分钟。无免疫原性。适应症：HIT，或接收经皮冠状动脉介入治疗血流动力学稳定，无慢性肝病使用方法：首剂250ug/kg，追加剂量2ug/kg.min。监测：APTT,ACT,PT及INRAPTT延长1.5～3倍或ACT保持在150～250秒。血液净化结束前20～30分停顿追加。危重症血液净化技术36/984.局部抗凝-枸橼酸钠危重症血液净化技术37/98肝素枸橼酸危重症血液净化技术38/984%枸橼酸钠滤器前（动脉端）连续注入（270ml/h,血流量3～7%），控制滤器后游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L。静脉端给予氯化钙生理盐水（10%氯化钙50ml+100ml盐水）30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L。直至血液净化治疗结束再停顿。考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子检测对应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水输入速度。枸橼酸应用方法危重症血液净化技术39/98危重症血液净化技术40/98PLT<60*109/L,APTT>60S,INR>2和DIC严重凝血紊乱治疗前给予4mg/dl肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗。治疗过程每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。血流速在250～300ml/min。尽可能防止输血、输注脂肪乳。防止高超滤率。5.无抗凝剂危重症血液净化技术41/98凝血路径肝素低分子肝素阿加曲班枸橼酸钠危重症血液净化技术42/98七、重症血液净化技术血液透析技术：弥散连续性血液净化：对流血液灌流、血浆吸附：吸附血浆置换：特异性血浆成份分离与吸附：新型人工肝技术危重症血液净化技术43/98（一）血液透析技术适应证：1.急性肾衰竭：少尿，尿量<200ml/12h，或无尿，尿量<50ml/12h；高钾血症，血钾>6.7mmol/L；严重酸中毒，PH<7.1；氮质血症,BUN>30mmol/L；肺水肿，尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症神经肌肉病变；钠代谢异常血钠>160mmol/L或<115mmol/L；高热；可透析性药品过量/中毒。2.慢性肾衰竭加重：Ccr<10ml/min；合并糖尿病者Ccr<15ml/min时开始透析；难治性心衰，水潴留/尿毒症心包炎；难以控制高磷血症。3.其它：难治性心衰，肺水肿，肝硬化，肾病综合症、电解质紊乱，牛皮癣等水、电解质、酸碱等危重症血液净化技术44/98禁忌症恶性肿瘤晚期严重心肌病不能耐受HD精神病人和拒绝颅内出血和及其所致颅内高压严重休克和心肌病所致顽固性心力衰竭、低血压。危重症血液净化技术45/98副作用首次使用综合征：1.2型变态反应溶血：低渗透析液，消毒剂残留，异型输血等空气栓塞：5ml即可引发症状。出血：透析中肌肉痉挛：腓肠肌。原因不明。可能与缺血缺氧相关。致热源反应：>0.58mm气泡=少许空气>3mm气泡=血里有空气危重症血液净化技术46/98并发症透析期并发症1.低血压：2.低氧血症：醋酸盐透析、生物相容性差3.心律失常：低血钾4.失衡综合征：5.心包压塞：尿毒症性心包炎基础上肝素造成心包出血。表现：休克、颈静脉怒张，心界扩大，心音遥远。

超声：心包积液。

处置：中和肝素，心包穿刺或无肝素透析。危重症血液净化技术47/98远期并发症高血压：钠水潴留，交感兴奋性上升等心脏疾病：心肌病，冠心病等贫血：红细胞生成素产生不足心包炎：早期心包炎（2w以内），原因不明透析相关性腹水、胸腔积液：继发性甲旁亢与肾性骨病：钙磷代谢异常，维生素D3缺乏。危重症血液净化技术48/98（二）、连续性血液净化利用弥散、对流、吸附等原理，连续地去除体内各种代谢产物、毒物、药品和致病性生物分子，调整体液电解质及酸碱平衡，保护和支持器官功效治疗方法。CRRT:ContinuousousrenalreplacementtherapyCBP:ContinuousBloodPurification危重症血液净化技术49/98连续性血液净化技术模式

模式英文

缩写连续性动静脉血液滤过Continuousarterio-venoushemofiltrationCAVH连续性动静脉血液透析Continuousarterio-venoushemodialysis

CAVHD连续性动静脉血液透析滤过

Continuousarterio-venoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静-静脉血液滤过ContinuousvenovenoushemofiltrationCVVH连续性静-静脉血液透析Continuousveno-venoushemodialysisCVVHD连续性静-静脉血液透析滤过Continuousveno-venoushemodiafiltrationCVVHDF迟缓连续性超滤slowcontinuousultra-filtration

SCUF

危重症血液净化技术50/98危重症血液净化技术51/98CRRT模式图静脉壶空气探测血泵漏血探测危重症血液净化技术52/98滤器模式图危重症血液净化技术53/981.SCUF（迟缓连续性超滤）危重症血液净化技术54/982.CVVH（连续性静-静脉血液滤过）置换液废液量=超滤液量+置换液量危重症血液净化技术55/98CVVHD（连续性静-静脉血液透析）透析液废液量=透析液量危重症血液净化技术56/98CVVHDF（连续性静-静脉血液透析滤过）置换液透析液废液量=置换液量+透析液量+超滤量危重症血液净化技术57/98连续性血液净化名词解释1）超滤：指在压力作用下，溶剂从压力高一侧向

压力低一侧移动。水分。

2）膜超滤率：表示某种滤器膜每平米每小时在跨膜

压1mmHg时超滤液毫升数。

单位是ml/mmHg.h.m2

3）对流：在超滤过程中溶质伴随超滤溶剂经过半透

膜，这种去除溶质方式叫对流。危重症血液净化技术58/984）筛过系数：

滤过液中某物质浓度/血液中某物质浓度

危重症血液净化技术59/985）跨膜压

TMP：跨膜压，中空纤维膜两侧压力差。是血泵对血流挤压作用与超滤液泵抽吸作用之和。

TMP=(滤器压＋静脉压)/2-废液压正常范围：0～300mmHg

影响原因血流量置换液流速超滤量危重症血液净化技术60/986）置换液/透析液配置标准：1.血浆浓度正常物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应靠近生理浓度2.血浆浓度低或不停消耗物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度

3.血浆浓度高物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度危重症血液净化技术61/98置换液配方成份浓度成份浓度钠140～150镁0.5～1钾0～2乳酸钠40～45氯104～118醋酸钠35～40钙1.87～2.12葡萄糖0～11.1置换液成份：晶体危重症血液净化技术62/986）置换液计算方法标准固定量：每七天3次，每次20L。尿素动力学：每七天置换量=蛋白摄入量×0.12

×7/0.7依据血流量计算法：

置换量=血流量×透析时间×30%-超滤量危重症：

高容量：36～50ml/kg·h(51.84～72L/24h)超高容量：＞50ml/kg·h

危重症血液净化技术63/9864南京军区总医院改良配方A液：

NS：3000ml

5%GS：170ml

注射用水：820ml

25%MgSO4：3.2ml

10%葡萄糖酸钙：30ml

10%KCl视病人情况，用时再加入

B液：

5％碳酸氢钠250ml另行输入

B液视病人电解质、酸碱情况按一定百分比输入。Na+143.6mmol/LCl-116.7mmol/LCa2+2.15mmol/LMg

2+1.57mmol/LHCO3-35.0mmol/L

危重症血液净化技术64/98后置换：置换液由静脉端输入优点：置换液用量少，去除效果好缺点：超滤率受到血流速（血细胞浓度）限制前置换：置换液由动脉端输入优点：没有超滤率限制，降低抗凝剂用量缺点：去除率低，置换液用量多前后置换比较危重症血液净化技术65/98SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～20050～30050～30050～300透析液流量（ml/min）－－10～2010～20去除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子去除力＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量高或低通量高通量置换液对流（少许）需要无需要溶质转运主要方式无对流弥散对流＋弥散去除主要物质用于去除液体去除中小分子物质去除小分子物质去除中小分子物质不一样CRRT治疗模式特点危重症血液净化技术66/98治疗容量负荷过重，单纯去除体内多出水分SCUF维持体内酸碱代谢和电解质平衡CVVH，CVVHDF去除中小分子毒素，去除炎症介质CVVH，CVVHDFCRRT治疗模式选择主要取决于治疗目标危重症血液净化技术67/98CRRT适应证急性肾损伤，慢性肾衰竭合并并发症。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）多器官功效障碍综合征（MODS）重症急性胰腺炎肝性脑病药品或毒物中毒顽固性心力衰竭，顽固性高血压横纹肌溶解（挤压综合征）严重电解质紊乱过高热危重症血液净化技术68/98并发症1.发烧反应：无菌标准，混浊禁用，发烧时置换液，血液均做培养2.低血压：超滤量过多3.耗减综合征：氨基酸，蛋白质，微量元素丢失危重症血液净化技术69/98（二）血浆置换

经过离心或血浆分离器将血液有形成份和血浆分离，并将血浆滤出（除），然后补充置换液回输体内。能够去除病人血浆内大分子免疫复合物，抗体及与白蛋白结合药品或毒物。截流分子量3000kDa

置换液：外源性血浆，晶体+人工胶体或白蛋白。

危重症血液净化技术70/98血浆置换原理1.去除致病因子：本身抗体或抗原抗体复合物，补体活化产物，低密度脂蛋白等。2.补充血浆成份：3.免疫调整；去除细胞和体液免疫抑制剂。危重症血液净化技术71/98血浆晶体+白蛋白或血浆危重症血液净化技术72/98血浆分离方法—膜式血浆滤过器孔径0.2~0.6um,厚度50um，直径370~370um。单重血浆置换双重血浆置换第二个滤器孔径小于第一个，含治病因子（15万~300万D）大分子物质截留在滤器内，滤除血浆成份输回体内。危重症血液净化技术73/98危重症血液净化技术74/98关于血浆容量PV=(1-Hct)*（b+cW）PV-血浆容量Hct-血细胞比容W-Kg体重b-常数，男1530，女864C-常数，男41，女47.2如hct在0.45时，pv=40ml/kg循环血容量=体重*70循环血浆量=循环血容量*（1-HCT）*0.91危重症血液净化技术75/98血浆置换量与去除血管内致病因子间关系置换量/血浆容量置换量去除致病因子0.5140035%1280055%1.5420065%2560070%血浆容量设定为2800毫升危重症血液净化技术76/98血流速度：大于50ml/min，理想100~150ml/min血浆流量：15ml/min。血浆置换量：1倍血浆容量，不超出2倍。置换周期：每日一次，连续3~5天。或隔日一次置换液成份1.新鲜冰冻血浆2.4~5%白蛋白。临床应用时1/3复方氯化钠，2/35%白蛋白溶液。血浆置换参数设定危重症血液净化技术77/98血浆置换临床应用抗肾小球基底膜疾病高粘滞综合症血栓性血小板降低紫癜溶血性尿毒症家族性高胆固醇血症重症肌无力药品或有毒动植物中毒急进性肾小球肾炎狼疮性脑病危重症血液净化技术78/98禁忌症对血浆、人血白蛋白，肝素等过敏药品难以纠正全身循环衰竭不稳定心绞痛颅内出血或脑疝形成活动性出血精神障碍危重症血液净化技术79/98（三）、血液灌流与血浆吸附血液灌流是将血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂容器中，以吸附去除一些外源性或内源性毒物，到达血液净化一个治疗方法。包膜活性炭、大孔吸附树脂、炭化树脂。蛋白A免疫吸附。血流速度：

灌流器：100~200ml/min。时间2小时。

血浆速度：15~35ml/min进入吸附柱。危重症血液净化技术80/98灌流器分型活性炭：HA-330型：相对广谱吸附剂。应用于危重症、高脂血症。HA-330װ型：肝病专用。吸附内毒素，胆红素。HA-230型：相对广谱吸附剂。药品中毒。危重症血液净化技术81/98危重症血液净化技术82/98血浆吸附危重症血液净化技术83/98血浆吸附危重症血液净化技术84/98血液灌流临床应用急性药品和毒物中毒重症肝炎、高胆红素血症、肝性脑病：芳香族AA感染性疾病系统性红斑狼疮:免疫吸附甲状腺危象尿毒症：如肌酐、尿酸等。尿素无效危重症血液