医疗质量管理的七大工具

冕宁漫水湾友松医院医疗质量管理七大工具医疗质量管理的七大工具第1页4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室质量管理人员能够应用全方面质量管理原理，经过适宜质量管理改进方法及质量管理技术工具开展连续质量改进活动，并做好质量改进效果评价二级综合医院评审标准实施细则()医疗质量管理的七大工具第2页4．2．5．1医院与职能部门领导接收全方面质量管理培训与教育，最少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理惯用技术工具，改进质量管理工作。【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接收全方面质量管理培训与教育。2．医院领导与职能部门管理人员掌握一个及以上管理惯用技术工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，职能部门用1-2件临床近期事实说明，能将管理工具利用于日常质量管理活动。【Ａ】符合“Ｂ”，最少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，表达临床、医技连续改进成效。二级综合医院评审标准实施细则()医疗质量管理的七大工具第3页4．2．5．2各科室质量与安全管理小组组员，含有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【Ｃ】各临床、医技科室质量管理小组人员，接收质量管理相关技能培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动临床科室>40%。【Ａ】符合“Ｂ”，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动临床、医技科室>60%，科室管理工作有连续改进。二级综合医院评审标准实施细则()医疗质量管理的七大工具第4页相对于数量而言，表达价值和性能指标质量评价是相正确性能/价格比不一样时期，不一样环境对质量要求不一样高质量：高性价比，优于平均价格水平性能。质量定义医疗质量管理的七大工具第5页医院质量医院质量=技术质量+功效质量=医疗效果+病人满意医院质量概念特异性医学服务-------诊疗、治疗、护理、康复、保健、预防……

非特异性医学服务-------营养卫生、心理、生活服务……医疗质量管理的七大工具第6页医疗质量=医疗效果+医疗服务优劣程度狭义医疗质量：医疗服务及时性、有效性、安全性。广义医疗质量：医疗服务及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效果（投入/产出比）、医疗连续性、系统性……医疗质量概念医疗质量管理的七大工具第7页降低浪费减低成本提升效率加强企业竞争能力质量管理意义医疗质量管理的七大工具第8页质量策划质量控制质量改进质量管理三步曲医疗质量管理的七大工具第9页质量策划致力于制订质量目标并要求必要运行过程和相关资源以实现质量目标质量控制致力于满足质量要求能力质量改进致力于增强质量要求能力质量管理三步曲区分医疗质量管理的七大工具第10页质量管理步骤医疗质量管理的七大工具第11页了解QC管理工具种类及惯用七大手法掌握QC七大手法制作方法熟练利用QC七大手法处理问题目标QC：qualitycontrol质量控制医疗质量管理的七大工具第12页七种管理工具“挑刺”“戴明环”解题医疗质量管理的七大工具第13页质量管理工具种类源于基层，产生于班组，是基层员工，围绕企业方针目标或现场存在问题而组织起来开展活动”小组QCCTQMPDCA对一个组织，以质量为中心，全员参加为基础管理方法

医疗质量管理的七大工具第14页戴明环(PDCA循环)，是美国质量管理教授戴明博士提出，是全方面质量管理所应遵照科学程序PDCA含义：PDCA起源P（PLAN）--计划；D（Do)--执行；C（CHECK)--检验；A（Action)--行动医疗质量管理的七大工具第15页PDCA四阶段、八步骤医疗质量管理的七大工具第16页PDCA循环四个特点周而复始大环带小环阶梯式上升利用统计工具大循环套小循环医疗质量管理的七大工具第17页分析现实状况，发觉问题；分析问题中各种影响原因；分析影响问题主要原因，并设置目标；针对主要原因，制订处理办法；PDCA循环8个步骤D阶段C阶段A阶段P阶段按办法计划要求去做把执行结果与要求到达目标进行对比标准化；发觉新问题，把没有处理或新出现问题转入下一个PDCA循环中去处理。医疗质量管理的七大工具第18页PDCA循环惯用七种工具PDCA分层法因果图(鱼骨图)检验表排列图(柏拉图)直方图散布图(相关图)控制图(管理图)流程图也是惯用工具医疗质量管理的七大工具第19页鱼骨图由日本管理大师石川馨先生创造，故又称石川图。鱼骨图是一个发觉问题“根本原因”方法，也能够称为“特征要因图”或“因果图”。经过鱼骨图分析法，我们能够找到造成最终止果各个方面原因，并可从更深层次挖掘更细微影响原因，从而层次分明、条理清楚地整理出问题整体框架，并依据分析结果，制订出目标明确、定性准确合理处理方案。鱼骨图概念医疗质量管理的七大工具第20页鱼骨图概念大骨小骨中骨主骨特性原因（原因）特征（结果）原因（原因）特征（结果）特性主骨大骨中骨小骨注意常量（C）、变量（X）、噪音（N）区分医疗质量管理的七大工具第21页影响质量问题主要原因，通常有5个方面：即

人、机、料、法、环要充分发扬民主，召集相关人员，集思广益。原因分析应该细到能采取办法为止。绘制鱼骨图时注意事项医疗质量管理的七大工具第22页1.理念性规则

a.不提出批评

b.没有偏见

c.重复顺从他人想法（搭便车）2.实践性规则

a.依次讲话

b.每一轮发表一个想法

c.能够放弃讲话机会

d.不要对你想法进行解释头脑风暴法两套规则医疗质量管理的七大工具第23页患者安全业务人员素质人员责任心业务人员数量沟通管理人员事项Analyze手术麻醉

危急值病房

病床操作常规安全计划安全目标等候区身份手卫生环境要求安全教育

规章制度安全流程设备人员药材患者人数患者病情信息设备治疗设备检验设备医疗耗材相关药品监护人、陪人Analyze血液制品患者年纪医疗质量管理的七大工具第24页PDCA循环利用实例医疗质量管理的七大工具第25页挑刺：利用鱼骨图找出问题产生原因1、查明我们当前要处理是什么样问题，含有什么特征--问题：出院带药种类过多→反应住院期间用药情况→影响患者出院后用药→不合理用药成为鱼骨图“鱼头”2、派遣调查小组对医院信息系统、出院带药病历等信息进行汇总→使用鱼骨图分析方法--头脑风暴法，组织相关人员对临床用药现实状况实际情况进行分析，将造成此情况全部相关原因进行初步总结、分类，为充实鱼骨图做准备3、鱼骨图主骨原因可分为两大类进行划分，如生产制造业可按“人机料法环”进行划分；管理类问题从“人、事、时、地、物”层别划分。此案例中，我们按照科室管理、医院管理、医生原因、外部环境等主骨原因进行分类。并将头脑风暴法所总结相关原因依照与主骨原因关联性填入次级“子骨”，形成二级鱼骨图。案例：出院带药种类多医疗质量管理的七大工具第26页案例：出院带药种类多科室管理医生原因医院管理外部环境不合理用药重视不足没有形成良好学习气氛对药品适应证不了解趋利考评不严格管理办法没有及时跟进培训、讨论不及时，重视不足社会原因从鱼骨分析图中可清楚看出，各项形成不合理用药原因按关联性分布，形成问题根本原因已清楚显示在鱼骨图中。医疗质量管理的七大工具第27页解题：利用PDCA处理已分析清楚问题Plan：以出院带药为切入点，发觉临床用药存在问题，采取办法加以规范。Do：自3月开始，每个月对全院出院带药情况进行横断面调查、分析，发觉问题反馈临床科室。Check：经过检验、反馈、考评，部分药品使用得到一定规范。PPI类药品使用适应证掌握不严格，改进效果不显著。Action：开启临床用药预警机制，对用量出现异常增加药品暂停临床使用。并召开药事委员会，对PPI类药品使用进行专题讨论。案例：出院带药种类多医疗质量管理的七大工具第28页案例：出院带药种类多开启临床用药预警机制，对PPI专题讨论以出院带药为切入点，发觉临床用药存在问题，采取办法加以规范PPI类药品适应证掌握不严格，提醒后改进效果不显著自3月开始，每个月对出院带药情况进行检验、分析，反馈临床科室ActPlanDoCheck医疗质量管理的七大工具第29页案例：病案归档不及时从思想上对此工作不重视科室管理医生原因医院管理外部环境病历归档不及时科主任重视不足各级医生工作效率观念差从思想上对此工作不重视个人工作能力和工作习惯考评不严格没有给临床科室明确信息管理缺乏连续性工作量大，一级医生书写负担过重医疗质量管理的七大工具第30页排列图是查清影响质量关键原因一个统计图形，又叫主次原因排列图，巴雷特图，柏拉图。它是找出影响医疗服务质量存在主要问题一个有效方法。经过排列图，就能从影响服务质量许多原因中，找出影响服务质量主要素。排列图用双直角坐标系表示，左边纵坐标表示频数，右边纵坐标表示频率.分析线表示累积频率，横坐标表示影响质量各项原因，按影响程度大小（即出现频数多少）从左到右排列，经过对排列图观察分析能够抓住影响质量主要原因。排列图概念医疗质量管理的七大工具第31页1、将要处置事，以情况（现象）或原因加以层别。2、左纵轴表示问题发生次数（频次），右纵轴表示问题累积百分率。3、决定搜集资料期间，自何时至何时，作为排列图资料依据。4、各情况（现象）依照大小顺位左至右排列在横轴上。5、绘上柱状图。6、连接累积曲线（巴雷特曲线、排列曲线）。排列图绘制方法医疗质量管理的七大工具第32页排列图样图巴雷特曲线医疗质量管理的七大工具第33页排列图原因发生次数%累计%发错药6645.5145.51打错针5336.5582.06烫伤117.5989.65跌倒53.4593.10注射化脓32.0795.17压疮32.0797.24其它42.76100.00合计145100.00——护理差错原因数据表·100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0医疗质量管理的七大工具第34页1、排列图是将影响原因按其数据大小，影响主次排列。按习惯使用方法，通常把累计百分比分为三类。在80%、90%处绘两条横线，把图分为三个区域。累计百分比<80%是关键原因(主要原因)；80%-90%是主要原因(次主要原因)；>90%是次要原因。2、普通来说，关键(主要)原因最好是一、二个，如多于三个，就失去了“找主要矛盾”，“找主要少数”意义。3、排列图左边纵坐标标度，是用来进行评价尺度，惯用次数、件数等表示，终究用什么标度(指标)表示，无统一要求，以更加好地寻找“关键原因”为准。4、为防止横轴变得过长，不利于寻找关键(主要)原因，通常把普通性项目并入“其它”项目内，放在横轴最末端。5、选定关键(主要)原因，采取对应办法后，为检验办法效果，可重新绘制主次原因排列图，进行验证比较。应用排列图注意事项医疗质量管理的七大工具第35页PDCA循环利用实例医疗质量管理的七大工具第36页二级综合医院评审标准实施细则()3.6.1有临床“危急值”汇报制度与流程，确定“危急值”项目3.6.1.1依据医院实际情况建立“危急值”管理制度与工作流程3.6.2.1★严格执行“危急值”汇报制度与流程举例：危急值管理PDCA连续改进医疗质量管理的七大工具第37页检验科危急值管理制度以下：

检验科在发觉出现上述危急值时，在确认仪器设备正常情况下，马上复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，马上电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细统计，统计上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联络人、联络电话、联络时间（min）、汇报人、备注等项目。举例：危急值管理PDCA连续改进医疗质量管理的七大工具第38页临床科室危急值管理制度以下：

临床科室由医院统一制订危急值登记本，登记内容包含检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科汇报人名字，接电话人员署名及时间，汇报医师署名及时间，处理方法，效果评定等。医务科不定时组织医院质量管理小组组员进行检验。举例：危急值管理PDCA连续改进医疗质量管理的七大工具第39页某院5月份制订了危机值管理相关要求及流程.在执行了近一年中,发觉还存在危机值管理执行不到位情况,比如存在检验危急值未能及时处理情况而造成病人家眷投诉及纠纷(发觉问题).(经统计,漏报率在3%左右.)举例：危急值管理PDCA连续改进医疗质量管理的七大工具第40页Plan分析问题产生原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开会议，讨论问题产生原因，并作好统计(头脑风暴法)。PDCA利用医疗质量管理的七大工具第41页列出全部原因:1.人员担心(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引发足够重视(8)6.流程存在缺点(5)7.检验科与临床科室之间缺乏沟通(9)Plan分析危机值管理不到位原因医疗质量管理的七大工具第42页Plan柏拉图(Pareto)医疗质量管理的七大工具第43页危急值管理PDCA连续改进效果评价，依据效果将流程标准化推广，危急值管理制度补充。发觉问题，分析问题，制订目标，计划，设计流程设计表单，进行危机值检验，督促工作医护培训、危机值考评、检验科与临床科室、定时沟通ActPlanDoCheck将有限精力放在最主要原因上。医疗质量管理的七大工具第44页控制图也叫管理图，管制图。利用这种画有控制界限图形来反应医疗服务过程中质量监控指标动态改变，能够及时了解医疗服务质量情况，方便发觉问题，分析原因，采取办法，进行控制控制图医疗质量管理的七大工具第45页横坐标表示发生事件，纵坐标表示质量要求值。与横坐标并行有三条线中间一条实线叫中心线(CL)或均线(AverageLine)中心线上面一条虚线叫上控制线(UCL)，下面一条虚线叫下控制线(LCL)，分别由均数3倍标准差或标准误确定。控制图基本格式········质量特征数据取样号或取样时间控制上界UCL中心线CL控制下界LCL有异常情况医疗质量管理的七大工具第46页查检表（CheckList）是在搜集数据过程中设计一个表格，是用来统计医院运行管理事实和分析事实统计表，它将相关诊疗活动数据和预定搜集数据系统地加以汇总，方便于对医院运行现况掌握与了解什么是查检表(What)医疗质量管理的七大工具第47页日常管理：医疗质量管理项目标点检，以了解医疗设备是否安全、操作标准是否被恪守；尤其调查：为了解诊疗活动出现某个问题原因，发觉改进点所进行点检。取得统计：为了写医院品管圈活动汇报所进行数据搜集和核查。为何要使用查检表(Why)医疗质量管理的七大工具第48页登记简单一目了然，需要查检事项必须清楚陈说资料不会遗漏，有备忘功效查检表特点医疗质量管理的七大工具第49页先确认目标所在决定统计项目决定统计格式在记栏中统计资料条件、查核场所、工程、时间、日期、统计者等在栏外将检验方法、统计注意事项记下，方便任何人立刻能够准确无误地使用此表应用查检表注意事项医疗质量管理的七大工具第50页查检表查检项目查检日期累计3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日药价太贵5327320不认同医生处方4528423取药等候时间太长112217医生服务态度不好1

21

4窗口人员服务态度不好1

2

3其他21339合计141010211166例：经过问题树法了解“门诊病人未领药原因”，设计适当查检表，来确认是否真为主要原因，下列图所表示：数据搜集时间：3月1日~3月5日。搜集地点：医院门诊办公室。查检人员：质量检测小组组员。搜集方式：经过医院HIS系统调集数据，对未领药门诊患者进行电话回访。医疗质量管理的七大工具第51页直方图（Histogram）是将所搜集数据、特征或结果值，在横轴上用一定范围区分成几个相等区间，将各区间内测定值所出现次数累积起来面积，用柱形表示图形。所以，也能够叫做柱形图。什么是直方图(What)医疗质量管理的七大工具第52页作直方图目标就是经过现察图形状，判断工作过程是否稳定，预测工作过程质量。详细来说，其目标有：（一）能够评价工作能力；

（二）调查是否混入两个以上不一样群体；

（三）测定分配中心或平均值；

（四）测定分散范围或差异；

（五）计算不良率；（六）测定有没有假数据；

（七）制订规格界限为何要使用直方图(Why)医疗质量管理的七大工具第53页搜集数据找出数据中最大值L、最小值S和极差R确定数据大致分组数K确定各组组距计算各组上、下限计算各组中心值bi制作频数（频率）分布表绘制直方图直方图绘制方法医疗质量管理的七大工具第54页直