病例分析专题医学知识讲座

病例分析雷度中国2009-2病例分析专题医学知识讲座第1页病例一

老年女性，三天前因与心肺无关疾病入院。病人焦虑，陈说气短。听诊肺野清楚，轻度心动过速，呼吸频率30/分。护士说病人‘每晚都这么’。医生诊疗为‘过分通气和焦虑’，给与抗焦虑药品治疗。30分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入ICU。

病人为何会出现这么改变？医生错误在哪里？怎样处理？医生错误在于假设病人通气过分（呼吸加紧）能忍受镇静剂，实际她通气不足，血氧不足。正确做法是治疗前做动脉血气检验，了解PaCO2和PaO2，评定肺通气状态和氧合情况，然后采取合理治疗办法。病例分析专题医学知识讲座第2页病例一

结论：PaCO2与呼吸频率或深度没有特定关系临床上不能依据呼吸频率或深度来判断通气过分或通气不足血气检测PaCO2是判断通气过分或通气不足唯一可靠指标病例分析专题医学知识讲座第3页病例二27岁女性急诊室主诉胸痛。胸片和体格检验正常，动脉血气以下：初步判断：病毒性胸膜痛可能性大治疗：止痛治疗，回家休息计算P(A-a)O2=27mmHg,说明氧运输缺点，原因不明第二天患者因相同主诉返回，肺扫描提醒肺栓塞高度可能。

pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PB7.453183210.21747病例分析专题医学知识讲座第4页病例二

结论：P(A-a)O2异常提醒氧摄取障碍P(A-a)O2异常提醒肺实质性病变假如没有PB、FIO2、PaCO2、和P(A-a)O2信息无法评定PaO2病例分析专题医学知识讲座第5页病例三27岁男性因脱水和嗜睡送到急诊室，静脉血检验结果以下：有需要进行动脉血气分析指征吗？怎样分析？

NakClCO2SpO2FIO2BUNCrmmol/Lmg/dl1404.89024950.21882.1病例分析专题医学知识讲座第6页病例三结论：电解质与酸碱平衡亲密相关,电解质异常往往是酸碱平衡紊乱最先出现试验室迹象血气分析时同时检测电解质主要性阴离子间隙应用碳酸氢盐间隙应用

病例分析专题医学知识讲座第7页病例四男性27岁，昏迷进入急诊室，查体，昏迷，呼吸8次/分，心率105次/分，ECG窦性心动过速，无显著心肌缺血。血气分析以下：你认为哪种信息必须取得？血氧计检测SaO2上述答案理论基础是：计算氧饱和度能掩盖SaO2真实下降pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.34428293222116病例分析专题医学知识讲座第8页病例四随即补充以下资料：SaO2

50%，COHb

47%，乳酸2.0mmol/L’患者动脉血氧含量是多少？10.9氧离曲线位置是：氧离曲线左移，抑制氧在组织水平释放最争取治疗办法是：插管给纯氧一小时后血气以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbKClFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl7.453052575222510016病例分析专题医学知识讲座第9页病例四

你怎样解释当前血气？与CO中毒改进一致那种治疗方式最适当：连续100%FIO2或高压氧治疗pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbKClFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl7.453052575222510016病例分析专题医学知识讲座第10页病例五男性25岁，咳嗽，发烧，进行性呼吸困难3天，查体：紫绀，呼吸窘迫，左肺罗音，呼吸频率40次/分，胸片示左下肺炎，血气分析以下：严重低氧血症原因通气-灌注失衡P（A-a)O2是多少？82动脉血氧含量是？14.6pHPaCO2PaO2SaO2HCO3KNacLFIO2HbmmHgMmol/Lg/dl7.55253878214.21401060.2114病例分析专题医学知识讲座第11页病例五PaO2/FIO2是多少？180酸碱水平怎样？急性呼吸性碱中毒除抗炎治疗外，还应怎样治疗面罩给60%氧12小时后，进入ICU，面罩给氧浓度90%，PaO2只有55mmHg,胸片提醒双侧广泛肺炎，诊疗：ARDS，肺炎，给与机械通气，30分钟后血气以下：病例分析专题医学知识讲座第12页病例五最有可能造成低氧血症原因？肺灌注部位通气不足动脉血氧含量怎样？14.8P(A-a)O2改变范围是多少？大于600pHPaCO2PaO2SaO2HCO3FIO2HbmmHgMmol/Lg/dl7.4256085151.013病例分析专题医学知识讲座第13页病例五PaO2/FIO2是60酸碱情况怎样？呼碱加代酸（HCO3代偿范围14-19）最好治疗办法呼吸末正压给氧病例分析专题医学知识讲座第14页病例六男性65岁，因中度呼吸窘迫来急诊，吸烟2包/天45年，院外肺功效显示显著气道阻塞和严重COPD，几天前因咳嗽和呼吸困难降低吸烟到天天半包。查体：指端和唇发绀，双侧喘鸣，肺底散在湿罗音，呼吸频率30次/分，足部和腿部水肿，反应正常，胸片显示膈平坦和COPD高通气，没有渗出，无心肌缺血，脉搏氧62%，（实测SaO2

51%）血气以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.36603551331404.2910.2117病例分析专题医学知识讲座第15页病例六低氧血症最可能解释是：低通气，V-Q不平衡和CO升高你认为应该怎样治疗：面罩给氧（FIO2小于或等于40%）上题答案理论基础是：从氧离曲线看，小量PaO2改变会造成SaO2相对大改变最初好转，6小时后兴奋性下降，强刺激才有反应，此时血气以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.10804064241404.49017病例分析专题医学知识讲座第16页病例六患者此时酸碱状态：慢性呼酸后急性呼酸加代酸，代碱患者机械通气设置：呼吸频率16次/分，潮气量700ml,一小时后血气以下：你认为应该怎样治疗不改变通气设置在给与利尿剂，皮质激素，抗生素和胸部理疗几天后，症状缓解，入院第三天喘鸣减轻，神志好转，希望拔管。通气设置调整为间断指令（IMV）模式，潮气量700ml,自发呼吸频率10次/分，整个呼吸频率16次/分，FIO2为28%，血气以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.305080902416.8病例分析专题医学知识讲座第17页病例六你认为应该怎样治疗下调MIV保持相同FIO2你最希望知道那希望其它信息血钾此时哪种治疗是必须补钾pHPaCO2PaO2SaO2HCO3NaKClFIO2HbmmHgmmol/Lg/dl7.56406594352815病例分析专题医学知识讲座第18页病例七女性45岁，喝酒，曾经因胰腺炎和戒酒综合症入院，此次因呕吐，未进食数日入院。查体：神志清楚，有脱水和低血压，腹痛。胸片肺野清楚，动脉血气以下：患者酸碱状态是：代碱并代酸静滴盐水，氯化钾，高营养，静滴500mg乙酰唑胺，12小时后血气以下：pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbNaKClBunCrHbmmHg

mmol/Lg/dl7.414878923421302.977692.610病例分析专题医学知识讲座第19页病例七

乙酰唑胺功效：造成轻微代谢性酸中毒第二天好转，血压正常，腹痛消失，未继续给氧，血气以下：她酸碱状态怎样？轻微连续代谢性酸中毒和代谢性碱中毒pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbNaKClBunFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl7.48399596281373.488470.31pHPaCO2PaO2SaO2HCO3COHbNaKClBunFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl7.45397992271393.994370.21病例分析专题医学知识讲座第20页病例七

4天后，继续好转，血清电解质以下：她酸碱状态怎样？连续代谢性酸中毒pHPaCO2PaO2SaO2HCO3CO2NaKClBunFIO2HbmmHg

mmol/Lg/dl201374.2100200.21病例分析专题医学知识讲座第21页病例女性23岁，患者以咽痛，发烧一天，伴全身不适，气憋，恶心呕吐6小时入院，入院时患者神志清楚，呼吸困难、紫绀显著。查体：双侧扁桃体肿大，肺部可闻少许湿罗音，余正常。T39℃、心率130次/分、R28次/分，确诊为“急性扁桃腺炎，肺部感染”。患者因呼吸困难加重，给以气管插管、氧疗及抗感染等