高尿酸血症专题宣讲

高尿酸血症诊治进展上海交通大学医学院从属瑞金医院肾脏科李晓高尿酸血症专题宣讲第1页

高尿酸血症(Hyperuricemia)

定义：血尿酸水平男性>416umol/L(7.0mg/dl)女性>357umol/L(6.0mg/dl)绝经后女性达男性水平尿酸1mg/dl=59.48umol/l高尿酸血症专题宣讲第2页发病高峰年纪：

男40~50y；女＞60y性别：男：女＝7~20：1地理分布：世界范围内发病遗传相关性：遗传性酶异常/遗传性尿酸排泄障碍环境原因：饮食习惯，药品影响概况ExpGerontol,,43(4):347-52

高尿酸血症专题宣讲第3页中华肾脏病杂志，瑞金医院肾脏内科资料上海城市小区人群疾病发生率上海市长宁区江苏街道常住居民2554例高尿酸血症专题宣讲第4页肾内科门诊患者主要伴发/并发疾病瑞金医院肾脏内科资料10月~12月1828例，男/女：661/1167例高尿酸血症专题宣讲第5页肾脏科住院CKD患者血尿酸水平

年，多中心，肾内科住院患者1806例高尿酸血症，占48.0%

(865/1806例)其中：

男性416例，占男性患者总数46.0%；

女性449例，占女性患者总数50.1%；

p值>0.05瑞金医院肾脏内科资料高尿酸血症专题宣讲第6页CKD1期VsCKD2期p<0.001；CKD2期VsCKD3期p<0.001；CKD3期VsCKD4期p=0.005肾脏科住院CKD患者瑞金医院肾脏内科资料随CKD进展，血尿酸水平逐步增高！高尿酸血症专题宣讲第7页瑞金医院肾脏内科资料高尿酸血症-CKD高危原因国家年代人群例数患病率危险原因广州≥20岁212810.1%年纪、高血压、糖尿病北京≥40岁1392513%高尿酸血症、MAU、年纪、高胆固醇血症、性别上海≥18岁2,55411.8%高尿酸血症、肾结石、贫血、文盲、糖尿病、绝经妇女、腹型肥胖、高血压、年纪全国56~77岁3,51324.8%年纪、绝经妇女、糖尿病、高血压、吸烟高尿酸血症专题宣讲第8页病因和发病机制

高尿酸血症形成原因：

嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多（10%）肾脏排泄尿酸降低（90%）高尿酸血症专题宣讲第9页尿酸排泄过程外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%天天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参加代谢（天天排泄约800mg)2/31/3高尿酸血症专题宣讲第10页临床表现无症状高尿酸血症临床上无经典痛风性关节炎表现血尿酸>416umol/L，无肾脏损害急性痛风性关节炎痛风石及慢性关节炎高尿酸性肾病高尿酸血症专题宣讲第11页

血尿酸水平与痛风发病率

血尿酸（mg/dl）痛风年发病率（%）<6.00.86.0~6.90.97.0~7.94.08.0~8.98.4

9.0~9.943.2

>10.070.2高尿酸血症专题宣讲第12页急性痛风性关节炎起病急骤，首次发作多在午夜常侵犯第一蹠趾关节，红肿热痛、运动受限可伴发烧、白细胞增多、血沉快等感染征象连续约3~20日，症状逐步消失，关节肿退，功效恢复，进入痛风间歇期

呈周期性发作模式高尿酸血症专题宣讲第13页急性痛风性关节炎:关节红肿高尿酸血症专题宣讲第14页

急性痛风性关节炎：关节肿胀高尿酸血症专题宣讲第15页急性痛风性关节炎促发原因酗酒劳累过分过冷局部外伤激动进食富含嘌呤食物高尿酸血症专题宣讲第16页痛风石及慢性关节病变尿酸钠在血中溶解点为6-7mg/dl，pH7时可溶性为pH5时20倍针样锐利尿酸钠结晶，沉积于组织引发慢性异物反应——多核异体肉芽肿痛风石出现部位按频率依次为耳轮、手、足、肘、膝、眼睑、鼻唇沟皮下较大痛风石造成关节畸形、关节纤维化高尿酸血症专题宣讲第17页痛风石高尿酸血症专题宣讲第18页慢性痛风性关节炎：关节畸形高尿酸血症专题宣讲第19页高尿酸性肾病尿酸盐性肾脏病尿酸性肾结石急性高尿酸性肾病定义：指尿酸盐在血中浓度过饱和时沉淀于肾组织引发肾脏损害高尿酸血症专题宣讲第20页尿酸盐性肾脏病

起病隐匿平均发病年纪55岁，男女之比20：1，女性多于绝经期后发病以肾间质病变为主高尿酸血症专题宣讲第21页尿酸盐性肾脏病早期表现有镜下血尿或轻度间歇性蛋白尿，以小分子蛋白尿为主，可有重复尿感、白细胞尿后期出现尿浓缩功效受损，夜尿增多，GFR下降，进入终末期肾衰高尿酸血症专题宣讲第22页尿酸性肾结石尿酸是弱酸（pK5.75）尿pH=6.7591%呈尿酸盐形式存在尿pH=4.7591%以尿酸形式存在尿酸溶解度较尿酸盐低当pH↓，大量以尿酸形式存在时，就出现尿酸过饱和，高有机质关键存在即可形成结石高尿酸血症专题宣讲第23页尿酸性肾结石尿酸结石沉积于肾小管间质部位——血尿阻塞输尿管——肾绞痛梗阻尿路——继发性尿路感染高尿酸血症专题宣讲第24页形成尿酸结石

三个主要危险原因

高尿酸血症酸性尿脱水尿浓缩高尿酸血症专题宣讲第25页急性高尿酸性肾病骨髓增生性疾病、肿瘤化放疗期大量细胞破坏，核酸分解，化疗药品阻滞回收利用路径，形成极高尿酸血症连续癫痫发作引发缺血性肌细胞损伤造成高尿酸酒精中毒等引发高乳酸血症及DM酮症酸中毒在近曲管竞争抑制尿酸分泌而引发血尿酸急剧升高高尿酸血症专题宣讲第26页急性高尿酸性肾病大量尿酸结晶在集合管、肾盂肾盏及输尿管内沉积阻塞双侧输尿管发生阻塞性肾病使尿液突然降低发生少尿型急性肾功效衰竭高尿酸血症专题宣讲第27页

试验室检验血尿酸测定急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高，通常采取尿酸酶法测定男性>416mmol/L（7mg/dL），女性>357

mmol/L（6mg/dL）含有诊疗价值。高尿酸血症专题宣讲第28页试验室检验

尿尿酸含量测定低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞600mg为尿酸生成过多型（约占10%）

＜600mg提醒尿酸排泄降低型（约占90%）

正常成人男性<600mg/24h（3.54mmol/L）

高尿酸血症专题宣讲第29页诊疗关键点痛风性关节炎伴肾损害有少至中等量蛋白尿，镜下或肉眼血尿，高血压及水肿，尿浓缩功效减退肾活检提醒肾小管间质病变

原发性高尿酸性肾病诊疗确立高尿酸血症专题宣讲第30页防治尽快纠正急性关节炎发作，纠正高尿酸血症是防治高尿酸性肾病关键本病防治主要包含关节炎防治和肾病防治二个步骤高尿酸血症专题宣讲第31页(－)痛风性关节炎急性发作期治疗患肢抬高使关节休息尽早予非甾体类抗炎药、秋水仙碱治疗不开始使用降低血尿酸药品，因组织中尿酸盐外移可引发痛风再发高尿酸血症专题宣讲第32页非甾体抗炎药（NSAIDs）机制：抑制环氧化酶（COX)活性阻止前列腺素合成而起到抗炎止痛作用

COX-1催化合成前列腺素为生理性

COX-2催化合成前列腺素为炎性介质副作用：胃肠反应、影响肾血流、阻止血栓素生成使PLT聚集功效减退、肝损、皮疹高尿酸血症专题宣讲第33页惯用NSAIDs吲哚美辛（Indomethacin)25mgtidpo芬必得(Ibuprofen缓释胶囊)300mgbidpo双氯芬酸（Diclofenac扶他林）50-150mg/d美洛昔康（Meloxican莫比可）7.5mg/d

COX-2抑制剂

依靠考昔（etoricoxib安康信）120mg/d

COX-2抑制剂

高尿酸血症专题宣讲第34页秋水仙碱（Colchicine）微管毒素，有特效抑制C5a和白三烯B4，抑制多形白细胞趋化性、增殖和吞噬尿酸盐晶体，抑制溶酶体和乳酸释放，降低尿酸盐析出高尿酸血症专题宣讲第35页服用方法首次剂量1mg，以后每1～2小时0.5mg，症状在6~12小时内减轻，24~48小时内控制低剂量（如0.5mgBid）对部分患者有效，不良反应显著降低，但起效较慢二十四小时总量<6mg，有肾功效减退者不宜超出3mg高尿酸血症专题宣讲第36页副作用

毒性与剂量相关胃肠道反应骨髓抑制脱发肝细胞坏死精神抑郁上行性麻痹呼吸抑制肾功效损害高尿酸血症专题宣讲第37页糖皮质激素不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功效不全者强松20~30mg分3次口服能快速缓解痛风急性发作，停药后易出现反跳严重痛风性关节炎可予关节腔内直接注射曲安萘德5~20mg高尿酸血症专题宣讲第38页（二）慢性高尿酸性肾病防治

普通治疗

饮食调整、多饮水、碱化尿液降低尿酸药品应用高尿酸血症专题宣讲第39页大量饮水每日饮水量2－3L，确保尿量达2L以上睡前多饮水，防止夜间尿液浓缩尿液稀释可延缓结石增加速度，有利于结石排出

高尿酸血症专题宣讲第40页碱化尿液是防治尿酸结石主要办法使尿PH达6.5-6.8(PH>7钙盐易沉积）惯用碳酸氢钠（SB）3~6g/d高尿酸血症专题宣讲第41页尿酸性肾病饮食治疗各类食物嘌呤含量表（每百克）高尿酸血症专题宣讲第42页使用降尿酸药品指征：急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病等治疗目标：使血尿酸<6mg/dl，以降低或去除体内沉积MSU晶体降低尿酸药品应用高尿酸血症专题宣讲第43页降低尿酸药品应用尿酸合成抑制剂尿酸促排药应在急性发作平熄最少2周后，小剂量开始逐步加量高尿酸血症专题宣讲第44页尿酸合成抑制剂别嘌呤醇（Allopurinol）竞争性抑制黄嘌呤酶而降低嘌呤合成，使尿酸生成降低，抑制痛风石本药半衰期长（28小时），对肾衰患者一样奏效，肾功效不全时，别嘌呤醇应适当减量高尿酸血症专题宣讲第45页别嘌呤醇（Allopurinol）剂量：100~300mg/d副作用：胃肠道刺激、腹泻、脱发、骨髓抑制、肝功效损害、急性间质性肾炎0.4%患者可有严重高敏性反应综合征伴有肾功效衰竭，肝炎和严重表皮松解坏死高尿酸血症专题宣讲第46页剥脱性皮炎高尿酸血症专题宣讲第47页尿酸促排药阻止肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸排泄应用指征：有痛风石或尿酸盐沉积X线证据者经饮食控制血尿酸仍在430umol/L以上者痛风关节炎每年频繁发作者高尿酸血症专题宣讲第48页尿酸促排药Ccr<20ml/min或每日尿酸排出量>600mg不宜使用尿酸促排药因肾小管内尿酸浓度过高易形成尿酸结晶堵塞肾小管而加重肾病碱化尿液并保持尿量慎用于存在尿路结石者，急性尿酸性肾病禁用高尿酸血症专题宣讲第49页苯溴马隆（Benzbromarone）强有力尿酸促排药半衰期长（12~13小时），口服1次/天显效快，给药6~8天可使血尿酸降至正常高尿酸血症专题宣讲第50页苯溴马隆（Benzbromarone）初始剂量25~50mg/d，最大剂量100mg/d副作用：偶有腹泻、胃部不适、恶心等消化系统症状；肾绞痛、皮疹、肝酶升高轻中度肾功效不全者可用，GFR<20ml/min者无效

高尿酸血症专题宣讲第51页新型降尿酸药（1）奥昔嘌醇（oxypurinol）

别嘌醇氧化活性代谢产物药品作用与疗效与别嘌醇相同，不良反应相对较少二者存在30%左右交叉反应高尿酸血症专题宣讲第52页非布索坦（febuxostat）非嘌呤类降尿酸药品

特异性抑制氧化型及还原型黄嘌呤氧化酶

适合用于别嘌醇过敏患者同时在肝脏代谢和肾脏去除新型降尿酸药（2）高尿酸血症专题宣讲第53页尿酸酶（uricase