显微外科手术与麻醉专家讲座

显微外科手术与麻醉第89医院麻醉科丁明

显微外科手术与麻醉第1页（一）显微外科手术麻醉方法1、臂丛神经阻滞2、硬膜外阻滞3、硬腰联合阻滞4、腰麻5、颈神经丛阻滞6、全身麻醉7、外周神经阻滞、血管内麻醉显微外科手术与麻醉第2页（二）惯用局部麻醉药酰胺类：利多卡因；布比卡因；左旋布比卡因；罗哌卡因。酯类：普鲁卡因；地卡因；氯普鲁卡因。显微外科手术与麻醉第3页（三）显微外科手术麻醉要求1、足够有效循环血量；2、充分镇痛、镇静、肌松；3、预防血管痉挛，降低应激，降低精神担心，注意保暖。4、保持良好灌注，改进微循环。5、肝素局部和全身应用。6、手术后镇痛。显微外科手术与麻醉第4页局麻药中毒抢救一、重在预防1、应用局麻药安全剂量2、在局麻药中加入付肾素，降低减患吸收3、预防局麻药误入血管4、警觉毒性反应先驱症状：惊慌、突然入睡、多语和肌肉抽动5、麻醉前用药显微外科手术与麻醉第5页治疗：1、发生惊厥是要注意保护病人2、吸氧，并进行辅助或控制呼吸2、维持血流动力学稳定4、静脉注射硫喷妥纳50-100毫克，或安定5-10毫克。显微外科手术与麻醉第6页1、手指再造臂丛加硬膜外麻醉臂丛加腰麻臂丛加硬腰联合麻醉双硬膜外麻醉臂丛加全麻全身麻醉显微外科手术与麻醉第7页2、胸脐、肩胛、脐旁皮瓣修复下肢缺损手术麻醉组合高位硬膜外麻醉复合低位硬膜外高位硬膜外麻醉复合硬腰联合麻醉硬腰联合麻醉复合全身麻醉全身麻醉（各方式特点、点选择穿刺点标准、优缺点、注意事项）显微外科手术与麻醉第8页3、股前外侧、胫前、小腿外侧、足底皮瓣移植修复下肢手术硬腰联合麻醉全身麻醉腰麻硬膜外麻醉显微外科手术与麻醉第9页4：手指再植、肌腱手术臂丛神经阻滞（穿刺部位选择、神经分离麻醉、连续麻醉、功效锻炼）显微外科手术与麻醉第10页臂丛神经阻滞方法比较

臂丛阻滞：有多处穿刺选择点，临床上多依据手术部位选择。

肌间沟法主要用于肩部及上臂外侧手术，但尺神经阻滞起效慢，有时作用不完善，需增大药量才能行前臂和手手术。加大药量会使药液扩散至颈丛，更利于肩部手术（近年来外周神经阻滞有减低浓度增大剂量趋势），但肩区深部手术（含肩关节手术）需阻滞T1、2神经，故有些人主张在腋后线补加肋间神经阻滞。锁骨上（下）法为上臂及肘部手术最正确入路，因为肌间沟法常不能阻滞C8和T1，腋入法常不能阻滞肌皮神经和上臂肌支（止血带痛）。

显微外科手术与麻醉第11页显微外科麻醉新进展1、

超声定位2、外周神经定位仪显微外科手术与麻醉第12页传统定位方法经过寻找“异感”定位：传统方法，认为“无异感，无麻醉”，穿刺针与神经受到触碰，重复穿刺追求“异感”有损伤神经可能性，出血机率也增大。临床中碰到有“异感”而麻醉效果并非完善情况。显微外科手术与麻醉第13页超声定位：最近英国ilook便携式彩超8月份在国内上市，此仪器在国外用于神经阻滞定位已经有2-3年时间。彩色能量多普勒宽频线阵探头可直观显示组织和器官结构，判别神经和血管等组织，能实时确认进针角度、方向与深度，防止误穿血管、神经损伤等并发症，直观指导局麻药扩散及导管放置等，大大提升了神经阻滞成功率和准确性。

还可用于引导CVP插管，有效地防止误穿动脉血管造成血肿、低位穿刺过深造成气胸等并发症。显微外科手术与麻醉第14页神经刺激器定位：●

神经刺激器定位：当前临床多用Stimuplex系列，输出电流可调，1mA→0.3-0.5mA。刺激针带有绝缘外鞘膜或塑料鞘，仅针尖导电，电流集中，能准确反应肌肉收缩部位与强度。定位相对准确、成功率高，神经损伤大为降低。“短斜面”和“铅笔尖”式针尖可避开与神经接触，更能降低神经损伤。显微外科手术与麻醉第15页●

坐骨神经阻滞：有研究证实经典后经路法或改良臀下后经路法（仰卧，截石位，大转子与坐骨结节连线中点）感觉和运动阻滞效果均优于腘窝侧经路法。臀下后经路法适于一些侧卧位感到不舒适（疼痛、骨折）病人。

前路坐骨神经阻滞为腹股沟缝处股动脉内侧2-2.5cm，垂直平面向后向外10-15度进针。优点是平卧位病人痛苦少，缺点为进针较深，平均（10±1.8）cm，成功率相对较低（股骨小转子档住坐骨神经）。新前路坐骨神经阻滞法提议在小转子水平下4cm穿刺，垂直进针，准确性更高。显微外科手术与麻醉第16页●

腰丛阻滞惯用腰丛后路阻滞。腰丛前路阻滞又称腹股沟血管旁阻滞，以股动脉外侧1cm腹股沟韧带下2cm处为穿刺点，穿刺针向头端与皮肤成30°角刺入2-4cm，探及股神经。Winnie提出围血管注药同时按压注射点下方，可同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，称为“三合一”阻滞。但临床研究表明股神经阻滞最好，其次为股外侧皮神经（70％）和闭孔神经（50％），并未扩散至闭孔N后支及整个腰丛（生殖股N、髂腹下N及髂腹股沟N未累及）。显微外科手术与麻醉第17页联合阻滞与复合麻醉

腰丛－坐骨神经联合阻滞近年来呈流行趋势。适合用于股骨干、大腿前后部、膝部、小腿和足部手术●

全髋关节置换术，先行腰丛－坐骨神经联合阻滞，再复合腰硬联合或全麻。降低局麻和全麻药用量，降低局麻药中毒危险，有利于老年心血管疾患和低血容量病人术中血流动力学稳定。

显微外科手术与麻醉第18页（四）显微外科手术后镇痛和无痛功效锻炼

手术后镇痛必要性术后镇痛方法：1、硬膜外镇痛2、静脉镇痛3、神经阻滞镇痛4、连续外周神经阻滞镇痛（*）显微外科手术与麻醉第19页连续外周神经阻滞与术后镇痛（PCA）●

局麻药作用时间在很大程度上与注射部血运相关。同种同剂量局麻药，硬膜外维持3-4h，坐骨神经阻滞可达24-36h。外周神经阻滞不但对病人全身影响小，且作用时间也延长。●

置管技术进步使连续外周神经阻滞成为可能。这不但延长麻醉时间，满足手术需要，更为术后PCA创造了条件。●

连续股神经、坐骨神经、腰丛、臂丛阻滞等PCA，低浓度罗哌卡因（0.2-0.3%）到达了感觉与运动分离（只阻滞感觉，对运动神经无影响），有利于术后病人早期功效锻炼与康复，缩短平均住院日。

显微外科手术与麻醉第20页（五）移植再植组织血液循环维持1、有效循环血量和灌注压2、吻合血管功效状态3、解除痉挛4、凝血状态5、血液稀释（*）6、疼痛和环境、心理原因显微外科手术与麻醉第21页移植再植组织血流动力改变血流动力学和流变学研究发觉，创伤后均存在不一样程度血液浓缩和高凝状态，其血流变学改变，显示往往是血小板数量、血液粘稠度、血球压积增加，血管吻合后、吻合口血流发生涡流，血管内膜完整性被破坏，使得微循环阻力增加，吻合血管发生血栓几率大幅度提升。

显微外科手术与麻醉第22页血液稀释实施：

当进行有效血液稀释时，在血球压积，降至28-30%时，其血流阻力得以降低，红细胞携氧能力得以提升，在均为吻合血管提供了良好血液动力学基础,同时也为血液稀释提供了理论依据。所以我们依据术前Hct作为稀释对照值，以30%作为稀释目标值。采取以下公式进行血液稀释，采血量=[体重X7%X2（Hct实际–30）/（Hct实际–30）]。

显微外科手术与麻醉第23页红细胞压积（%）氧输送能力[%]02030407004080100110血液稀释血液浓缩只有有效HCT才能够有、效提升DO2显微外科手术与麻醉第24页血液稀释后血流动力改变降低流经吻合口单位时间血小板数量，缓解高凝状态。粘稠度降低，血流速率加紧，还可降低局部代谢产生血管致痉物质，增加血流灌注改进指体微循环。资料表明当血液稀释至30%时，体内载氧能力达最正确状态。低分子右旋糖酐分子带有负电荷，与损伤血管内皮细胞正电荷结合，将血小板与血管内皮隔离，防止栓子形成。研究证实血小板于术后1-3天升至高峰，同时血管内皮修复时间大致相同。显微外科手术与麻醉第25页疼痛与移再植组织血液循环关系

疼痛--应激—缩血管物质含量升高-高凝状态—移植再植组织出现血管危象—手术失败等一恶性循环链。

显微外科手术与麻醉第26页镇痛引入实施于手术结束前既开始实施超前镇痛。上肢手术采取运动神经/感觉神经分离阻滞，仅阻断感觉神经，不阻断运动运动神经，方便患肢静力运动，同时切断疼痛传导通路。上肢采取连续臂丛神经阻滞；下肢采取连续硬膜外阻滞。将留置针或导管留置与所需阻滞神经和神经节段，以输注泵连续泵入镇痛药品，或者经静脉连续泵入。使得镇痛药品中吗啡，与中枢吗啡受体结合，消除伤员恐惧和焦虑，减轻中枢神经致敏性，以及疼痛扩散，降低应激反应，罗哌卡因阻断了脊神经和交感神经，可阻断疼痛、减低肌张力，扩张周围血管，维持良好血液灌注。显微外科手术与麻醉第27页（六）移植再植组织血液循环监测1、常规观察伎俩温度、颜色、张力、毛细血管充盈时间、画痕试验。2、无创氧饱和度仪临床应用原理容积波面积量动静脉危象观察显微外科手术与麻醉第28页移植、再植组织血流动力监测：

无创连续红光分度测定仪，测量血红蛋白光吸收系数和动静脉血流灌注，利用还原血红蛋白，红光吸收率高，而氧合血红蛋白红光吸收率低特点，测定移植、再植组织氧饱和度和容积波面积，反应移植、再植组织血流灌注，移植、再植组织血流灌注充盈时，光吸收量大，灌注不良时，光吸收量小，经过氧饱和度值直接量化反应移植、再植组织灌注，并以容积波面积大小，反应移植、再植组织灌注量，同时该方法不受毛细血管和静脉影响，与皮肤颜色和张力无关，可排除临床一些假象，同时对于有可能出现血液关注不良提出预警，对于动脉和静脉原因造成血管危象进行判别。显微外科手术与麻醉第29页显微外科手术与麻醉第30页心理干预在临床应用

对疼痛恐惧和对手术安全性担忧，是病人最常见心理特征。对手术疼痛、手术过程和预后惧怕与不确定，造成患者在术前对手术、麻醉存在不一样程度心理障碍，从而加重机体应激反应，造成心血管并发症增加，影响治疗效果以及预后。产生不一样程度焦虑、恐惧、担心心理，从而造成机体应激反应过分。一定范围内心理应激反应，可提升机体情绪唤醒度和